UPDATE FROM THE NEW WHO CLASSIFICATION OF ODONTOGENIC AND MAXILLOFACIAL BONE TUMORS

CẬP NHẬT PHÂN LOẠI 2017 CỦA WHO VỀ “BƯỚU VÀ NANG XƯƠNG HÀM DO RĂNG”

Mục tiêu của bài viết

• Cập nhật bảng phân loại mới về “Bướu và nang xương hàm do răng” phiên bản số 4 của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization, gọi tắt là WHO). Trong đó, điểm qua các thay đổi chính về tên gọi, phân nhóm của các loại tổn thương liên quan.
• Nêu ra một số lưu ý dưới góc độ quan điểm cá nhân trong việc ứng dụng bảng phân loại này trong học tập và thực hành nha khoa hàng ngày dành cho các bạn sinh viên và đồng nghiệp quan tâm.

BỐI CẢNH RA ĐỜI VÀ SƠ LƯỢC VỀ BẢNG PHÂN LOẠI

Năm 2017, WHO đã cho phát hành một loạt sách (series) phân loại bướu ở người về phương diện mô học và di truyền, trong đó có quyển “Phân loại bướu vùng đầu-cổ của Tổ chức Y tế Thế giới, phiên bản số 4” (WHO Classification of Head and Neck Tumours, fourth edition).[1] Theo thông lệ, tổ chức này sẽ họp bàn các chuyên gia (ung bướu học và giải phẫu bệnh) mỗi khoảng 10 năm để tổng hợp các kiến thức dựa trên y văn hiện hành và cập nhật các thay đổi bệnh lý từ phiên bản trước đó (hiện có các phiên bản năm 1971, 1992, 2005, 2017) [2], nhằm phục vụ cho việc nghiên cứu cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và kết quả lâm sàng. Vì không có điều kiện và nhu cầu mua hết serie này nên mình tạm tóm tắt các phân loại như bên dưới để mọi người có cái nhìn khái quát hơn [1,3,4]:

• WHO Classification of Tumours of the Eye. Fourth Edition
• WHO Classification of Skin Tumours. Fourth Edition
• WHO Classification of Tumours of Central Nervous System. Revised 4th edition
• WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised Fourth Edition
• WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Fourth Edition
• WHO Classification of Tumours of the Breast. Fourth Edition
• WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition
• WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. Fourth Edition
• WHO Classification of Tumours of Lung Pleura, Thymus and Heart. Fourth edition
• WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Fourth edition
• WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. Fourth Edition
• WHO Classification of Head and Neck Tumors. Fourth EditionTumors of the nasal cavity, paranasal sinuses, and skull base
• Tumors of the nasopharynx
• Tumors of the hypopharynx, larynx, trachea, and parapharyngeal space
• Tumors of the oral cavity and mobile tongue
• Tumors of the oropharynx (base of tongue, tonsils, adenoids)
• Tumors and tumor-like lesions of the neck and lymph nodes
• Tumors of salivary glands
• Tumors of the ear
• Paraganglion tumors
• Odontogenic and maxillofacial bone tumors
• Malignant maxillofacial bone and cartilage tumours
• Benign maxillofacial bone and cartilage tumours
• Fibro-osseous and osteochondromatous lesions
• Giant cell lesions and bone cysts
• Haematolymphoid tumours
• Odontogenic carcinomas
• Odontogenic carcinosarcoma
• Odontogenic sarcomas
• Benign epithelial odontogenic tumours
• Benign mixed epithelial and mesenchymal odontogenic tumours
• Benign mesenchymal odontogenic tumours
• Odontogenic cysts of inflammatory origin
• Odontogenic and non-odontogenic developmental cysts

Phạm vi bài viết này sẽ tập trung vào phần “Bướu và nang xương hàm do răng” (Phần in đậm) ở Chương 8 của quyển Phân loại bướu vùng đầu-cổ là “Bướu do răng và xương vùng hàm-mặt” (Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumours). Toàn bộ bảng phân loại có thể tham khảo tại đây.

Bảng 1. Phân loại bướu do răng và xương hàm theo WHO 2017

MỘT SỐ THAY ĐỔI CHÍNH CỦA BẢNG PHÂN LOẠI 2017 VÀ LƯU Ý KHI SỬ DỤNG TRONG LÂM SÀNG

Odontogenic tumors/tumours: thường dịch là “bướu do răng”. “Odontogenic” ám chỉ đây là các bệnh lý khởi phát do các tế bào hoặc mô trong quá trình tạo răng, chứ không phải do răng gây ra bướu. Tumor (tiếng Anh-Mỹ)/ tumour (tiếng Anh-Anh) theo y văn có nghĩa là khối sưng “swelling”; trong phân loại của WHO, “tumor” được sử dụng để chỉ tất cả các dạng tăng trưởng do viêm, lành tính hoặc ác tính (inflammatory, benign or malignant growths).[5]
Phân loại WHO 2017 gộp bướu (tumor), nang (cyst) và các tổn thương dạng bướu (tumor-like lesions, allied lesions) trong tên gọi chung là “Bướu do răng và bướu xương hàm vùng hàm-mặt” (Bảng 1). Do đó, về mặt thuật ngữ tiếng Anh, mình thấy có hơi nhập nhằng khi sử dụng, cũng có ý kiến đồng quan điểm này.[5] Nguyên nhân theo mình là do ranh giới giữa các nhóm tổn thương này không rõ ràng trên lâm sàng; cùng với sự phát triển của sinh học phân tử, ngày càng nhiều dấu ấn sinh học được phát hiện tồn tại ở cả các tổn thương trước đây được phân loại là bướu hoặc nang. Vì vậy, khi trình bày, mọi người phân biệt rõ hai khái niệm (1) Bảng phân loại bướu do răng của WHO 2017, hiển nhiên bao gồm cả 3 dạng tổn thương mình đã nêu ở trên với ý nghĩa các tổn thương có dạng khối u (tăng về kích thước) và (2) Bướu do răng ám chỉ nhóm phân loại bướu do răng thật sự, tức có sự tăng sinh tế bào bướu (neoplasm). Trong tương lai, khả năng sẽ có những định nghĩa và tiêu chuẩn mới về các nhóm tổn thương này một cách rõ ràng và triệt để hơn. Chờ thêm 10 năm nữa vậy!
Trong bảng phân loại mới, các tác giả có thay đổi một số tên gọi và cả phân nhóm nang và bướu, điển hình là Nang sừng do răng (Odontogenic keratocyst) trong phân loại 1992 được đổi thành Bướu do răng dạng nang sừng (Keratocystic odontogenic tumor) trong phân loại 2005 do tỉ lệ tái phát cao, xâm lấn, liên quan đến hội chứng carcinôm tế bào đáy dạng nê-vi và các đột biến trên gen đè nén bướu PTCH; và lại đổi ngược lại thành Nang sừng do răng (Odontogenic keratocyst) trong phân loại mới nhất 2017 do các nghiên cứu chứng minh đột biến gen PTCH có thể tìm thấy trên nhiều tổn thương không phải bướu khác chẳng hạn như nang thân răng cũng như điều trị nạo nang không phải là can thiệp điển hình đối với tổn thương tân sinh.[6,7]
Để tránh gây nhầm lẫn, bên cạnh việc cập nhật hệ thống phân loại mới, mọi người nên ghi rõ tên của từng loại bệnh khi chẩn đoán kèm theo thuật ngữ tiếng Anh mới nhất. Đồng thời nên ghi chú các tên gọi cũ để khi tìm kiếm các tài liệu liên quan không bị bỏ sót. Trong Bảng 2 và 3, ngoài tên gọi chính thức theo WHO 2017 mình có ghi kèm các tên khác để mọi người tham khảo khi cần.

Bảng 2. Phân loại nang xương hàm

Cần phân biệt 3 tên gọi dễ nhầm lẫn trong bảng phân loại về nang là: lateral periodontal cyst (nang bên quanh răng), lateral radicular cyst (nang bên chân răng) và collateral inflammatory cyst (nang cận răng nhiễm trùng).

• Trong đó, nang bên quanh răng thuộc nhóm nang tăng trưởng, không có viêm nhiễm, biểu mô lót nang có dạng giống như biểu mô men thoái hóa nên được suy đoán là có nguồn gốc từ biểu mô men suy giảm (reduced enamel epithelium) ở vùng mô nha chu, răng liên quan còn tủy sống.[8]
• Nang bên chân răng là dưới nhóm của nang quanh chóp, là nang nhiễm trùng do ống tủy phụ, vì liên quan đến bệnh lý tủy nên khả năng tủy chết cao.
• Nang cận răng nhiễm trùng liên quan đến răng đang mọc một phần hay đã mọc toàn bộ còn tủy sống bị nhiễm trùng. Theo suy luận, nang cận răng nhiễm trùng là nang thân răng vĩnh viễn bị bội nhiễm từ răng sữa phía trên; hoặc tổn thương dạng nang trên răng khôn đang mọc bội nhiễm từ bệnh lý viêm quanh thân răng. Khó xác định nhiễm trùng là nguyên nhân nguyên phát hay thứ phát của nang.[9]

  

  Hình. 
  Nang cận răng nhiễm trùng. Nguồn: Soames' and Southam's Oral Pathology, tái bản lần 5 (2018)

Bảng 3. Phân loại bướu do răng

Phức tạp và có nhiều thay đổi nhất trong bảng phân loại này chính là Bướu nguyên bào men (BNBM) (Ameloblastoma).

• Trước đây, ngoài dạng lành tính là BNBM hay U men (Ameloblastoma) và dạng ác tính là carcinôm NBM (Ameloblastic carcinoma), còn có dạng trung gian là BNBM ác (Malignant ameloblastoma). Tuy nhiên, trong phân loại mới, nó được chuyển từ nhóm ác tính sang lành tính, tức là thuộc dưới nhóm của BNBM với tên gọi BNBM di căn (Metastasizing ameloblastoma), cũng có ý kiến không đồng tình vì di căn là đặc điểm quan trọng của bướu ác.[5]
• Trong nhóm BNBM lành tính, cũng có nhiều thay đổi. Cụ thể thu hẹp các phân loại chỉ còn 3 dạng chính là BNBM cổ điển (dạng đặc), BNBM dạng nang và BNBM ngoại vi. BNBM cổ điển có các dưới nhóm về mô bệnh học là follicular, plexiform, acanthomatous, granular cell, basaloid, và desmoplastic. BNBM một hốc có các dưới nhóm mô bệnh học là luminal, intra-luminal và mural types. Chi tiết có thể đọc thêm ở phần tài liệu tham khảo.[7]

Phân loại mới liên quan đến bướu do răng, không dùng bướu ác (malignant tumor) đối lập với bướu lành (benign tumor), cũng như không dùng các thuật ngữ “epithelial”, “mesenchymal” và “mixed” để chỉ nguồn gốc của tế bào bướu mà dùng hẳn các thuật ngữ “carcinoma”, “sarcoma” và “carcinosarcoma”. Theo mình cách sử dụng này giúp Bảng phân loại nhìn đơn giản, gọn gàng hơn (Bảng 1), nhưng ở góc độ giảng dạy và học tập, mình lại thích cách phân loại ở Bảng 3 (do mình tự tổng hợp) vì mình thấy được sự tương đương của các dạng bướu, từ đó sẽ dễ nhớ hơn. Các thay đổi chi tiết mọi người có thể tham khảo trong Bảng 2 (dành cho nang xương hàm) và Bảng 3 (dành cho bướu do răng ở xương hàm) được đính kèm bên dưới. Mọi người chú ý các chú thích màu để có thể dễ hiểu hơn, chú thích ở 2 bảng khác nhau nên coi chừng bị nhầm lẫn.Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, điều trị không có nhiều thay đổi vì các kiến thức này được tích lũy trong thời gian dài, còn phân loại mới cập nhật chủ yếu dựa trên các bằng chứng và nghiên cứu phân tử với tiêu chí đơn giản hóa, chính xác về phương diện khoa học và tạo sự đồng bộ trên toàn thế giới.[5,10] Nhiều bệnh lý không được liệt kê trong bảng phân loại mới này nhưng không giải thích rõ lý do, ví dụ như globulomaxillary cyst, median palatal cyst, median mandibular cyst.[5] Việc không liệt kê trong bảng phân loại không đồng nghĩa với loại bệnh lý này biến mất. Do đó, đối với các bệnh lý không có tên trong bảng phân loại, mọi người nên tham khảo các sách giáo khoa hay tài liệu chuyên ngành khác và sử dụng trong chẩn đoán nếu gặp phải. Một trang web về giải phẫu bệnh mình hay tham khảo tại đây. Mình thấy trang này khá cập nhật, các bài viết từ lâu vẫn được thay đổi thường xuyên bởi các tác giả phụ trách trang.
Nắm được các điểm chính trong bảng phân loại WHO 2017, mọi người có thể tự học và cập nhật kiến thức bằng cách Google các từ khóa tên bệnh để tìm hiểu kỹ hơn từng loại khi cần. Do thời gian có hạn và tính chuyên sâu của vấn đề nên mình không ghi ra hết ở đây, tránh làm mọi người mệt mỏi và hoang mang khi đọc.
Cuối cùng, nếu yêu thích và thấy hữu ích mọi người hãy chia sẻ bài viết đến những ai quan tâm, đừng quên đăng ký (subscribe) blog của Harry để nhận được thông báo về các bài viết mới. Nếu có thắc mắc hãy bình luận bên dưới hoặc liên lạc bằng các cách thức được cung cấp ở phần Liên hệ (contact). Cảm ơn mọi người đã quan tâm và ủng hộ!

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. WHO Classification of Tumours. Accessed May 18, 2020. https://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?codlan=1&codcol=70&codcch=4009
2. Wright JM, Soluk Tekkesin M. Odontogenic tumors: where are we in 2017 ? J Istanb Univ Fac Dent. 2017;51(3 Suppl 1):S10-S30. doi:10.17096/jiufd.52886
3. Deng F. WHO classification of head and neck tumors | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. Radiopaedia. Accessed May 18, 2020. https://radiopaedia.org/articles/who-classification-of-head-and-neck-tumors
4. WHO Classification of Head and Neck Tumours. Fourth edition - WHO - OMS -. Accessed May 18, 2020. https://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?codlan=1&codcol=70&codcch=4009
5. Sivapathasundharam B, Biswas PG, Preethi S. The World Health Organization classification of odontogenic and maxillofacial bone tumors: An appraisal. Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. 2019;23(2):178. doi:10.4103/jomfp.JOMFP_211_19
6. Soluk-Tekkeşin M, Wright JM. The World Health Organization Classification of Odontogenic Lesions: A Summary of the Changes of the 2017 (4th) Edition. Turk Patoloji Derg. 2018;34(1). doi:10.5146/tjpath.2017.01410
7. Wright JM, Vered M. Update from the 4th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumours: Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumors. Head Neck Pathol. 2017;11(1):68-77. doi:10.1007/s12105-017-0794-1
8. de Carvalho LF das C e S, Lima CF, Cabral LAG, Brandão AAH, Almeida JD. Lateral Periodontal Cyst: a Case Report and Literature Review. J Oral Maxillofac Res. 2011;1(4). doi:10.5037/jomr.2010.1405
9. Odontogenic cysts: paradental cyst. Accessed May 18, 2020. https://www.pathologyoutlines.com/topic/mandiblemaxillaparadental.html
10. Seethala RR. Update from the 4th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumours: Preface. Head Neck Pathol. 2017;11(1):1-2. doi:10.1007/s12105-017-0785-2