A NEW APPROACH FOR EXPLANING AND TREATING DRY SOCKETS
MỘT TIẾP CẬN MỚI ĐỂ LÝ GIẢI VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM Ổ RĂNG KHÔ
GIỚI THIỆU
Viêm ổ răng khô (dry socket) được coi là biến chứng (complication) phổ biến nhất xảy ra sau khi nhổ răng (dental extraction). Mặc dù ước tính tỷ lệ mới mắc (incidence) khoảng 3%, nhưng có thể tăng lên tới 30%, đặc biệt là trong trường hợp phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới (surgical removal of mandibular wisdom teeth). Viêm ổ răng khô thường khởi phát trong vòng một đến bốn ngày sau khi nhổ răng, điểm nổi bật là sự tan rã một phần hoặc toàn bộ cục máu đông (blood clot) và sau đó ổ răng bị lộ ra (exposure of the alveolus). Về mặt lâm sàng, ổ răng nhạy cảm khi sờ chạm, thường biểu hiện là hốc trống. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, ổ răng có thể được bao phủ bởi một lớp mô màu xám. Các triệu chứng (symptom) khác như viêm hạch bạch huyết (lymphadenitis) và hôi miệng (halitosis).
Cơn đau liên quan đến viêm ổ răng khô thường không đáp ứng với thuốc giảm đau (analgesics) và thuốc kháng viêm (anti-inflammatory drugs), và có thể lan đến tai và cổ. Các tài liệu hiện có cho thấy nguyên nhân chính gây ra viêm ổ răng khô là thiếu hoặc hình thành bất thường hoặc tan rã sớm của cục máu đông trong ổ răng sau khi nhổ răng. Nhiều yếu tố tại chỗ và toàn thân đã được xác định là các yếu tố thuận lợi (predisposing factors). Hút thuốc thường được coi là một yếu tố quan trọng góp phần gây ra tình trạng viêm ổ răng khô, cùng với các yếu tố khác như chấn thương khi nhổ răng, sử dụng thuốc co mạch (vasoconstrictors) như epinephrine, lượng thuốc gây tê (anesthesia) được sử dụng, nhiễm trùng từ trước (pre-existing infections), bệnh nhân không tuân thủ (non-compliant patient) và vệ sinh răng miệng kém (poor oral hygiene). Các tình trạng toàn thân như tuổi tác, giới tính, bệnh đái tháo đường (diabetes), hóa trị (chemotherapy), sử dụng thuốc tránh thai đường uống (oral contraceptives) và thuốc kháng viêm cũng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ viêm ổ răng khô.
Về cách xử trí, y văn gợi ý một số chiến lược phòng ngừa để giảm tình trạng viêm ổ răng khô, bao gồm các tác nhân cầm máu tại chỗ (local hemostatic agents), sponges gelatin, huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng (plasma rich in growth factors) và laser. Các lựa chọn điều trị viêm ổ răng khô bao gồm loại bỏ các mảnh vụn khỏi ổ răng bằng chlorhexidine 0,2% hoặc nước muối. Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc làm dịu (sedative) như eugenol để giảm đau. Việc sử dụng thuốc kháng sinh (antibiotics) như một biện pháp phòng ngừa đã cho thấy hiệu quả. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng sinh đường toàn thân như một biện pháp điều trị bệnh vẫn còn gây tranh cãi.
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là đề xuất một mô hình mới để giải thích và điều trị viêm ổ răng khô dựa trên quá trình truyền nhiễm thông qua 15 trường hợp viêm ổ răng khô không đáp ứng với phương pháp điều trị tại chỗ được điều trị bằng ciprofloxacin dựa trên những phát hiện trước đó về nuôi cấy vi khuẩn (bacterial cultures) và kháng sinh đồ (antibiogram) để khám phá khía cạnh vi sinh mới của viêm ổ răng khô.
TÓM TẮT PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành bằng cách hồi cứu hồ sơ bệnh án (medical records) tại một phòng khám nha khoa tư nhân (private dental clinic) của những bệnh nhân (patient) phù hợp với tiêu chí chọn mẫu (inclusion criteria); đã đến thăm khám trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2022 đến tháng 4 năm 2023. Nghiên cứu thu nhận những bệnh nhân từ ≥17 tuổi được chẩn đoán bị viêm ổ răng khô đề kháng với phương pháp điều trị tại chỗ thông thường và đã được điều trị bằng ciprofloxacin 500 mg ba lần một ngày trong thời gian nghiên cứu.
Trong số 15 bệnh nhân được điều trị bằng ciprofloxacin 500 mg ba lần một ngày trong thời gian nghiên cứu, 11 bệnh nhân (73,3%) đã hoàn toàn khỏi các triệu chứng trong vòng 24 giờ, không cần dùng thêm thuốc giảm đau hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ngoài ra, hai bệnh nhân (13,3%) đã có đáp ứng một phần sau 48 giờ, khi cơn đau của họ được cải thiện từ mức độ nghiêm trọng sang mức độ trung bình khi sử dụng thuốc giảm đau thông thường (bao gồm paracetamol và NSAID) và thuốc chống viêm steroid như dexamethasone (8 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày) để giảm đau hoàn toàn. Mặt khác, hai bệnh nhân còn lại (13,3%) có phản ứng tiêu cực với phương pháp điều trị và không thể theo dõi.
 |
| Hình 1. Hình ảnh lâm sàng viêm ổ răng khô ở bệnh nhân nữ 17 tuổi sau khi nhổ răng khôn hàm dưới bên phải. Nguồn: Wael Khalil, 2023 |
 |
| Hình 2. Hình ảnh lâm sàng của mô mềm vùng răng khôn hàm dưới bên phải sau khi lành thương. Nguồn: Wael Khalil, 2023 |
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu hồi cứu thí điểm (pilot retrospective) này, những bệnh nhân bị viêm ổ răng khô đã giảm đau hoàn toàn (11 bệnh nhân) hoặc một phần (hai bệnh nhân) sau khi dùng ciprofloxacin 500 mg ba lần mỗi ngày. Trong khi hai bệnh nhân có phản ứng tiêu cực với ciprofloxacin không được theo dõi, thì tình trạng của họ có thể là do chẩn đoán sai (misdiagnosis) hoặc do vi khuẩn kháng ciprofloxacin. Những vi khuẩn này có thể là Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis hoặc các vi khuẩn khác có đặc tính tương tự. Phản ứng tích cực với ciprofloxacin ủng hộ giả thuyết về quá trình nhiễm trùng (infectious process) của viêm ổ răng khô.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu sâu rộng, nguyên nhân chính xác gây ra viêm ổ răng khô vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, nhiều yếu tố nguy cơ tại chỗ và toàn thân có liên quan đến tình trạng này. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là hút thuốc, có tác động kép lên cả mức độ tại chỗ và toàn thân. Các yếu tố tại chỗ bao gồm nhổ răng khó (challenging extraction) hoặc chấn thương (traumatic extraction), sử dụng thuốc co mạch như epinephrine, lượng thuốc gây tê được sử dụng, các bệnh nhiễm trùng có từ trước như viêm quanh thân răng (periocoronitis) và viêm nha chu (periodontitis), và vệ sinh răng miệng không đầy đủ. Các yếu tố toàn thân bao gồm tuổi tác, sử dụng thuốc tránh thai đường uống và thuốc kháng viêm, và sự hiện diện của các bệnh đi kèm như đái tháo đường và hóa trị liệu. Phụ nữ có nguy cơ cao hơn và thực hiện nhổ răng trong ba tuần đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt (menstrual cycle) có thể làm tăng thêm tỷ lệ viêm ổ răng khô. Trong nghiên cứu này, 6 trong số 15 bệnh nhân bị viêm ổ răng khô là người hút thuốc, trong khi những người không hút thuốc (9 trong số 15) có ít nhất một yếu tố nguy cơ khác đối với viêm ổ răng khô, đó là nhổ răng phẫu thuật (surgical extraction), nhiễm trùng trước đó hoặc vệ sinh răng miệng kém. Cụ thể hơn, năm trong số chín bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ kết hợp từ các yếu tố đã đề cập ở trên.
Các lý thuyết hiện tại về sinh lý bệnh (pathophysiology) của viêm ổ răng khô xoay quanh vai trò của cục máu đông, do thiếu hình thành cục máu đông, hình thành cục máu đông bất thường hoặc cục máu đông tan rã sớm. Trong bối cảnh này, nghiên cứu của Tolstunov cho thấy việc kiểm soát chảy máu hiệu quả trong ổ răng sau khi nhổ răng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quá trình lành thương thành công và không biến chứng. Ngoài ra, Noroozi và Philbert lập luận rằng hoạt động tiêu sợi huyết (fibrinolytic activity) được cho là có tác động đến sự ổn định và cấu trúc của cục máu đông hình thành sau khi nhổ răng. Lý thuyết tương tự đã được giải thích trong nghiên cứu của Gowda và cộng sự, cho thấy hoạt động tiêu sợi huyết tích cực sau khi nhổ răng gây ra sự tan rã của cục máu đông. Điều quan trọng cần đề cập là hầu hết nghiên cứu đều tập trung vào các yếu tố nguy cơ chủ yếu dẫn đến sự tan rã của cục máu đông, chẳng hạn như hút thuốc, cục máu đông bị bong ra tự nhiên (physical dislodgement of the clot), nhiễm khuẩn (bacterial infection) và bơm rửa hoặc nạo ổ răng quá mức (excessive irrigation or curettage of the socket).
Vi khuẩn chưa bao giờ được xác định là nguyên nhân chính hoặc nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm ổ răng khô trong y văn hiện có. Tuy nhiên, chúng được cho là một yếu tố góp phần vào sự phát triển của viêm ổ răng khô vì chúng làm suy yếu quá trình lành thương của ổ răng bằng cách tiêu sợi huyết. Ngoài ra, Treponema denticola, một loại vi khuẩn thường thấy trong khoang miệng, có liên quan đến việc giải phóng các enzyme như streptokinase và staphylokinase, có thể kích hoạt quá trình tiêu sợi huyết và tác động đến quá trình hình thành cục máu đông. Các loại vi khuẩn khác, bao gồm Capnocytophaga ochracea, Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica, Streptococcus anginosus, Treponema socranskii và Streptococcus sanguis, cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình sửa chữa ổ răng bằng cách tạo ra nồng độ protein phản ứng C cao hơn.
Điều đáng chú ý là trong khi vi khuẩn hình thành màng sinh học, chẳng hạn như P. aeruginosa và E. faecalis, chưa được xác định là nguyên nhân chính gây ra viêm ổ răng khô, chúng có thể góp phần gây ra tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn và có khả năng cản trở hiệu quả của một số phương pháp điều trị kháng khuẩn toàn thân. P. aeruginosa có thể đi vào xương và có liên quan đến viêm tủy xương hàm dưới (mandibular osteomyelitis). Những vi khuẩn này, cùng với các loại vi khuẩn khác có cùng đặc tính, thường kháng với các phân tử kháng khuẩn thường được kê đơn trong phòng khám nha khoa, chẳng hạn như penicillin A. Do đó, sự kém hiệu quả của các loại thuốc kháng sinh như vậy ở những bệnh nhân bị viêm ổ răng khô là lý do khiến một số tác giả loại trừ quá trình nhiễm trùng là nguyên nhân gây ra biến chứng này. Tuy nhiên, nguyên nhân thực sự có thể là do vi khuẩn kháng các loại thuốc kháng sinh đó, thường xuất hiện trong quá trình nhiễm trùng.
Dựa trên một nghiên cứu trước đây, liên quan đến nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong bốn mẫu tăm bông trong số sáu mẫu (P. aeruginosa và E. faecalis), và các phát hiện của nghiên cứu hiện tại cho thấy phản ứng tích cực ở hơn 86% các trường hợp viêm ổ răng khô được điều trị bằng ciprofloxacin, người ta có thể đi đến kết luận rằng cơ chế sinh bệnh của viêm ổ răng khô không thể chỉ được quy cho rối loạn hình thành cục máu đông. Các tác giả đưa ra giả thuyết rằng viêm ổ răng khô là một biến chứng có thể do nhiễm trùng do vi khuẩn cụ thể gây ra và rối loạn hình thành cục máu đông được coi là một giai đoạn trong quá trình nhiễm trùng bệnh lý sinh lý. Giả thuyết này có thể được hỗ trợ bởi nhiều lập luận và sự kiện.
Có ba lập luận liên quan đến vấn đề này. Lập luận đầu tiên cho rằng rối loạn cục máu đông không giải thích được tất cả khía cạnh lâm sàng của viêm ổ răng khô. Họ có thể giải thích sự khởi phát chậm và xương ổ răng bị lộ ra được thấy trong viêm ổ răng khô, nhưng không thể giải thích mức độ nghiêm trọng của cơn đau và viêm hạch bạch huyết trong khi quá trình nhiễm trùng có thể giải thích tốt hơn về bệnh sinh lý của viêm ổ răng khô và các biểu hiện lâm sàng liên quan, bao gồm bốn dấu hiệu sau: sự khởi phát của các triệu chứng lâm sàng phù hợp với thời gian ủ bệnh của một số loại vi khuẩn, xương ổ răng bị lộ ra do tác dụng tiêu sợi huyết của P. aeruginosa hoặc các loại vi khuẩn có khả năng liên quan khác, quá trình viêm và mức độ nghiêm trọng của cơn đau xảy ra do sự kích hoạt của một số con đường gây viêm bởi nhiều loại vi khuẩn bao gồm P. aeruginosa và E. faecalis, và dấu hiệu cuối cùng, viêm hạch bạch huyết tái phát thường là dấu hiệu của một quá trình nhiễm trùng ở khu vực gần đó.
Lập luận ủng hộ chính thứ hai là tất cả yếu tố tiền đề đã đề cập trước đó, được biết là góp phần vào sự phát triển của viêm ổ răng khô, thực sự có liên quan đến sự suy giảm chức năng miễn dịch tại chỗ và toàn thân và rối loạn điều hòa của bạch cầu đa nhân trung tính (polymorphonuclear neutrophils, PMN). Ví dụ, hút thuốc đã được chứng minh là có tác động tiêu cực đến PMN trong miệng và khả năng miễn dịch tại chỗ. Hơn nữa, sự hiện diện của một bệnh nhiễm trùng có từ trước tại vị trí nhổ răng có thể làm suy yếu chức năng của PMN. Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống được phát hiện có khả năng thực bào bạch cầu trung tính thấp hơn so với những người không dùng. Ngoài ra, chấn thương trong quá trình nhổ răng có thể gây thiếu máu cục bộ (ischemia) tại vị trí nhổ răng và các thủ thuật khó khăn và gây chấn thương có thể làm tăng mức độ căng thẳng của bệnh nhân, có khả năng dẫn đến rối loạn điều hòa bạch cầu trung tính.
Lập luận cuối cùng ủng hộ giả thuyết của nghiên cứu này là các lý thuyết hiện có dựa trên vai trò của cục máu đông là không đủ để giải thích sự phát triển của viêm ổ răng khô như một biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ thân răng (coronectomy). Cắt thân răng là một thủ thuật nha khoa trong đó chỉ loại bỏ phần thân răng, để lại chân răng nguyên vẹn trong ổ răng. Trong thủ thuật này, không có sự hình thành ổ răng hoàn chỉnh hoặc sự hiện diện của cục máu đông, điều này thách thức lời giải thích chỉ dựa trên sự tham gia của cục máu đông.
Bây giờ liên quan đến các sự kiện hỗ trợ cho giả thuyết được đề xuất ở trên, chúng ta nên đề cập đến phân tích nuôi cấy vi khuẩn được thực hiện trên các trường hợp viêm ổ răng khô cho thấy sự hiện diện của P. aeruginosa và E. faecalis. Phát hiện này chỉ ra mối liên quan có thể có giữa P. aeruginosa, E. faecalis và các vi khuẩn khác có đặc tính tương tự và sự xuất hiện của viêm ổ răng khô. Hơn nữa, phác đồ kháng sinh được thiết kế riêng để nhắm mục tiêu vào P. aeruginosa và có thể là các vi khuẩn khác, sử dụng ciprofloxacin với liều lượng 20 mg/kg/ngày, đã chứng minh hiệu quả cao trong điều trị ổ răng khô. Ngược lại, việc sử dụng thuốc kháng sinh phổ rộng, chẳng hạn như penicillin A và axit clavulanic, không nhắm mục tiêu cụ thể vào Pseudomonas, được phát hiện là không hiệu quả trong điều trị viêm ổ răng khô. Ngoài ra, các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng, trong số các phân tử được sử dụng để dự phòng toàn thân, azithromycin đã cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ viêm ổ răng khô. Azithromycin là phân tử duy nhất trong số các lựa chọn được nghiên cứu đã chứng minh tác dụng điều trị, đặc biệt là chống lại P. aeruginosa, vi khuẩn liên quan đến viêm ổ răng khô. Những phát hiện này cho thấy rằng azithromycin có thể là một lựa chọn dự phòng và điều trị có giá trị để ngăn ngừa và điều trị viêm ổ răng khô, đặc biệt là trong những trường hợp nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm trùng P. aeruginosa.
Điều quan trọng là phải thừa nhận những hạn chế của nghiên cứu này để có được sự hiểu biết toàn diện về các phát hiện. Giả thuyết này dựa trên các nghiên cứu trước đây về các trường hợp nối tiếp có nuôi cấy vi khuẩn trong một số trường hợp. Cần có một mẫu lớn hơn với các nuôi cấy vi khuẩn; ngoài ra, cần phải tiến hành thăm dò vi khuẩn ở các vị trí khác ngoài ổ răng, làm đối chứng, chẳng hạn như nước bọt hoặc vị trí lành mạnh từ niêm mạc miệng. Ngoài ra, cần có một nghiên cứu triển vọng trên một nhóm lớn hơn với các nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ trên tất cả bệnh nhân được đưa vào để lựa chọn loại kháng sinh phù hợp và đánh giá và thẩm định tác dụng của nó đối với quá trình lành ổ răng và giảm đau. Cuối cùng, các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc thảo luận về các biến được kiểm soát để làm sáng tỏ mối liên hệ đáng kể giữa vi khuẩn và viêm ổ răng khô một mặt và hiệu quả của kháng sinh trong quá trình lành và giảm đau mặt khác.
KẾT LUẬN
Viêm ổ răng khô là một biến chứng rất khó chịu có thể phát sinh sau khi nhổ răng. Việc xử trí biến chứng này đặt ra nhiều thách thức, đặc biệt là khi các phương pháp điều trị thông thường tỏ ra không hiệu quả. Các phát hiện trong phòng thí nghiệm và lâm sàng cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng biến chứng này là do nhiễm trùng. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là vi khuẩn gây bệnh có thể không chỉ giới hạn ở những vi khuẩn đã được báo cáo. Cuối cùng, việc hiểu được nguyên nhân gây ra viêm ổ răng khô là rất quan trọng đối với các bác sĩ phẫu thuật nha khoa để giảm tỷ lệ mắc bệnh thông qua các biện pháp kháng khuẩn và thực hiện các chiến lược điều trị có mục tiêu. Cần tiến hành thêm các nghiên cứu để xác định cơ chế sinh bệnh của viêm ổ răng khô.
Nhận xét