PART I - NEW CLASSIFICATION OF PERIODONTAL AND PERI-IMPLANT DISEASES AND CONDITIONS
PHÂN LOẠI MỚI VỀ BỆNH LÝ NHA CHU VÀ QUANH IMPLANT CHICAGO 2017
CÁC ĐIỂM CHÍNH KHI THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN
PHẦN 1. BỆNH LÝ NHA CHU LIÊN QUAN MẢNG BÁM/MÀNG SINH HỌC
Phần 1. BỆNH LÝ NHA CHU LIÊN QUAN MẢNG BÁM
1. Mô nha chu lành mạnh
2. Viêm nướu
3. Viêm nha chu
Phụ lục. Sơ đồ cây quyết định lâm sàng xác định theo stage/stade và grade
Phần 2. CÁC BỆNH LÝ TRÊN MÔ NHA CHU KHÁC
1. Bệnh lý nha chu hoại tử
2. Áp xe nha chu
3. Sang thương nội nha-nha chu
Phần 3. BỆNH LÝ QUANH IMPLANT
1. Mô nha chu lành mạnh
2. Viêm nướu
3. Viêm nha chu
Phụ lục. Sơ đồ cây quyết định lâm sàng xác định theo stage/stade và grade
Phần 2. CÁC BỆNH LÝ TRÊN MÔ NHA CHU KHÁC
1. Bệnh lý nha chu hoại tử
2. Áp xe nha chu
3. Sang thương nội nha-nha chu
Phần 3. BỆNH LÝ QUANH IMPLANT
1. Mô quanh implant lành mạnh
2. Viêm niêm mạc quanh implant
3. Viêm quanh implant
Hệ thống phân loại bệnh lý nha chu năm 1999 hiện nay không còn phù hợp do tiếp cận chưa đầy đủ về mặt lâm sàng cũng như mô học, thiếu các định nghĩa đối với mô nha chu lành mạnh, mô tả viêm nướu quá phức tạp, v.v... Tại workshop toàn cầu của Viện Hàn Lâm Nha chu Hoa Kỳ (the American Academy of Periodontology) và Liên đoàn Nha chu Châu Âu (the European Federation of Periodontology), diễn ra ở Chicago vào tháng 11/2017, 170 chuyên gia trong lĩnh vực nha chu đã thống nhất phân loại mới cho bệnh lý nha chu và quanh implant (gọi tắt là Phân loại mới) với các điểm mới sau:
2. Viêm niêm mạc quanh implant
3. Viêm quanh implant
Hệ thống phân loại bệnh lý nha chu năm 1999 hiện nay không còn phù hợp do tiếp cận chưa đầy đủ về mặt lâm sàng cũng như mô học, thiếu các định nghĩa đối với mô nha chu lành mạnh, mô tả viêm nướu quá phức tạp, v.v... Tại workshop toàn cầu của Viện Hàn Lâm Nha chu Hoa Kỳ (the American Academy of Periodontology) và Liên đoàn Nha chu Châu Âu (the European Federation of Periodontology), diễn ra ở Chicago vào tháng 11/2017, 170 chuyên gia trong lĩnh vực nha chu đã thống nhất phân loại mới cho bệnh lý nha chu và quanh implant (gọi tắt là Phân loại mới) với các điểm mới sau:
I. VỀ MÔ NHA CHU LÀNH MẠNH
- Định nghĩa "Mô nha chu lành mạnh" (periodontal health/ la santé parondontale) trên 3 nhóm đối tượng:
(1) có mô nha chu lành mạnh hoàn toàn (intact periodontum/ parodonte intact),
(2) có mô nha chu suy giảm (reduced periodontum/ parodonte réduit) (mất bám dính, mất xương ổ) do bệnh lý nha chu, hiện đã điều trị ổn định,
(3) có mô nha chu suy giảm do yếu tố khác. Ví dụ, trụt nướu, phẫu thuật làm dài thân răng lâm sàng (gingival recession, crown lengthening surgery/ récession gingivale, intervention chirurgicale d’allongement coronaire). - Khái niệm "mô nha chu lành mạnh hoàn hảo/tuyệt đối" (pristine periodontal health/ la santé parodontale parfaite) (rất hiếm, <5% dân số), do đó, đồng thuận về khái niệm "mô nha chu lành mạnh lâm sàng" (clinical periodontal health/ la santé parodontale clinique), tức là có vài vị trí viêm nhẹ khi khám lâm sàng.
- Khái niệm "viêm nhẹ tại một vài vị trí" được xác định:
- Dưới 10% vị trí thăm khám có chảy máu nướu
- Độ sâu túi dưới 4mm đối với đối tượng đã điều trị viêm nha chu ổn định, dưới 3mm đối với các trường hợp còn lại (xem thêm Bảng 1).
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nướu lâm sàng
* Khái niệm "Mô nha chu lành mạnh tuyệt đối" và "Mô nha chu lành mạnh về lâm sàng" được dùng để đánh giá chung về mô nha chu khi thăm khám.
- Mô nha chu lành mạnh tuyệt đối (pristine periodontal health/ la santé parodontale parfaite) (rất hiếm) (các chỉ số trong Bảng 1 đều tốt) ⇒ Ghi nhận: Mô nha chu lành mạnh
- Mô nha chu lành mạnh về lâm sàng (clinical periodontal health/ la santé parodontale clinique) (cột "Khoẻ mạnh" trong Bảng 1) ⇒ Ghi nhận: Mô nha chu lành mạnh
* Liên quan đến mảng bám/màng sinh học, có các cấp độ về tình trạng mô nha chu như sau (xem thêm Sơ đồ 1):
- Viêm nướu trên mô nha chu lành mạnh (xem cột "Viêm nướu" của mục "Mô nha chu lành mạnh" ở bảng 1 và phân loại ở mục II) ⇒ Chẩn đoán: Viêm nướu do mảng bám + phân loại mục II
- Viêm nướu trên mô nha chu suy giảm không phải là hậu quả của viêm nha chu (cột "Viêm nướu" của mục "Mô nha chu suy giảm không do viêm nha chu" trong Bảng 1) ⇒ Chẩn đoán: Viêm nướu do mảng bám + phân loại mục II
- Viêm nha chu hiện diện (current periodontal diseases, les maladies parodontales récentes): Viêm nha chu + phân loại theo Stage/stade và Grade ở mục III.A
Sau chế độ điều trị viêm nha chu tiêu chuẩn:
- Viêm nha chu ổn định (periodontal disease stability/ les maladies parodontales contrôlées): mô nha chu suy giảm do tiền sử bệnh nhưng hiện tại ổn định (cột "Khoẻ mạnh" của mục "Viêm nha chu đã điều trị ổn định" trong Bảng 1) ⇒ Ghi nhận: Mô nha chu lành mạnh (trên nền viêm nha chu ổn định)
- Viêm nha chu thuyên giảm (periodontal disease remission/ les maladies parodontales en rémission): có hiện tượng viêm ở nướu trên mô nha chu suy giảm do tiền sử viêm nha chu (cột "Viêm nướu" của mục "Viêm nha chu đã điều trị ổn định" trong Bảng 1) ⇒ Chẩn đoán: Viêm nha chu thuyên giảm (Viêm nướu trên nền viêm nha chu ổn định-không dùng chẩn đoán này-xem thêm mục II.B)
- Viêm nha chu không thể kiểm soát (uncontrolled periodontal diseases, les maladies parodontales incontrôlables): bệnh tái phát, không ổn định ⇒ Chẩn đoán: Viêm nha chu không ổn định + phân loại theo Stage/stade và Grade ở mục III.A
Sơ đồ 1. Từ phân loại đến chẩn đoán mô nha chu lành mạnh, viêm nướu do mảng bám và viêm nha chu.
II. VỀ VIÊM NƯỚU
A. Phân loại viêm nướu
Viêm nướu (gingivitis/ gingivite) có 2 phân nhóm chính:
(1) Viêm nướu do mảng bám, và
(2) Bệnh về nướu (có hiện tượng viêm hoặc không) không do mảng bám.
* Viêm nướu do mảng bám (plaque-induced gingivitis/ gingivite induite par la plaque) là viêm nướu chủ yếu liên quan đến màng sinh học (biofilm), có 3 dưới nhóm:
- Viêm nướu do mảng bám đơn thuần (simple plaque-induced gingivitis/ gingivite simple induite par la plaque)
- Viêm nướu do mảng bám, biển đổi do yếu tố nguy cơ tại chỗ hoặc toàn thân (plaque-induced gingivitis exacerbated by systemic conditions or oral factors/ gingivite induite par la plaque modifiée par des facteurs systémiques ou locaux. Các yếu tố nguy cơ tại chỗ (local predisposing factors/ facteurs de risque locaux, facteurs prédisposants) tạo thuận lợi cho quá trình tích tụ mảng bám. Các yếu tố nguy cơ toàn thân (systemic modifying factors/ facteurs modifiants, facteurs de risque systémiques) ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch-viêm của mô nha chu. Chi tiết các yếu tố nguy cơ tại đây (Anh/ Pháp).
- Viêm nướu do mảng bám, biển đổi do sử dụng thuốc (plaque-induced gingival enlargements influenced by drug, gingivite induite par la plaque modifiée par une prise médicamenteuse)
* Bệnh về nướu không do mảng bám (non-plaque-induced gingival diseases/ les maladies gingivales non induites par la plaque) gồm:
- Các hội chứng rối loạn di truyền và phát triển
- Các bệnh nhiễm đặc hiệu do vi khuẩn, virus, nấm, v.v...
- Bệnh lý viêm và tự miễn, chẳng hạn pemphigus vulgaris, pemphigoid, lupus ban đỏ, lichen phẳng
- Bệnh lý do phản ứng như u sợi kích thích, u hạt sinh mủ, v.v...
- Tân sinh: tổn thương tiền ung thư, ung thư
- Bệnh lý nội tiết, liên quan dinh dưỡng và chuyển hoá
- Chấn thương (vật lý/cơ học, bỏng hoá chất, bỏng nhiệt)
- Nhiễm sắc nướu
B. Phân biệt thuật ngữ
Viêm nướu (gingivitis/ gingivite) và tình trạng viêm ở nướu (gingival inflammation/ inflammation gingivale)
- Về mặt kỹ thuật, hai thuật ngữ "gingivitis/gingivite" (viêm nướu) và "gingival inflammation/inflammation gingivale" (tình trạng viêm ở nướu) là giống nhau.
- Tuy nhiên, thực tế, trên đối tượng có viêm nha chu (perodontitis/ parodontite) đã điều trị ổn định, vẫn có những vị trí viêm ở nướu có độ sâu túi dưới 3mm. Các đối tượng này không có chỉ định điều trị xử lý mặt gốc răng, mà chỉ cần tăng cường vệ sinh răng miệng, loại bỏ mảng bám. Mặt khác, không sử dụng đồng thời 2 thuật ngữ "parodontite" (viêm nha chu) và "gingivite" (viêm nướu) để chẩn đoán trên cùng một bệnh nhân.
III. VỀ VIÊM NHA CHU
Tại workshop 2017, các chuyên gia đưa ra các kết luận chính:
- Không có bằng chứng về mặt sinh lý bệnh đặc hiệu để phân biệt giữa "viêm nha chu mạn tính" (chronic periodontitis, parodontite chronique) và "viêm nha chu tấn công" (aggressive periodontitis, parodontite agressive), nhằm đưa ra các khuyến cáo về loại hình can thiệp khác nhau.
- Không có bằng chứng cho thấy "viêm nha chu mạn tính" và "viêm nha chu tấn công" là những bệnh lý riêng biệt, thay vào đó các bằng chứng cho thấy những biểu hiện kiểu hình trên lâm sàng ở từng cá nhân là kết quả tương tác của nhiều yếu tố, viêm nha chu là bệnh lý đa yếu tố.
- Hệ thống phân loại bệnh lý nha chu trước đây chủ yếu dựa trên mức độ trầm trọng của bệnh không phản ánh đầy đủ các điểm đặc thù trên từng cá nhân, nhất là độ phức tạp và các yếu tố nguy cơ trên cá nhân đó.
Dựa trên các kết luận này, nhóm chuyên gia đã đưa ra bảng phân loại mới, gồm 3 dạng viêm nha chu dựa theo sinh lý bệnh như sau:
- Viêm nha chu (Periodontitis, parodontite)
- Viêm nha chu hoại tử (Necrotizing periodontal diseases, parodontite nécrosante)
- Viêm nha chu là biểu hiện (trực tiếp) của bệnh lý toàn thân (Periodontitis as a manifestation of systemic disease, parodontite comme manifestations directe de maladies systémiques)
A. Viêm nha chu (đơn thuần)
Trên từng cá nhân, viêm nha chu được đánh giá đa phương diện theo:
1. Stage/stade, bao gồm:
- Độ trầm trọng hiện tại của bệnh hay mức độ phá huỷ mô hiện tại do bệnh nha chu gây ra,
- Độ phức tạp của bệnh, liên quan đến khả năng kiểm soát bệnh, phục hồi chức năng-thẩm mỹ cho hệ thống nhai (Bảng 2).
Bảng 2. Phân loại viêm nha chu theo Stage/stade
2. Grade, bao gồm việc tiên lượng:
- Khả năng tiến triển của bệnh,
- Mức độ đáp ứng với phương thức điều trị tiêu chuẩn (Bảng 3).
Đặc biệt, đái tháo đường và hút thuốc được xếp vào nhóm yếu tố nguy cơ (facteur descriptif) đối với tốc độ tiến triển của bệnh viêm nha chu. Vì theo định nghĩa được thống nhất "Viêm nha chu là một bệnh lý viêm mạn tính liên quan đến rối loạn hệ tạp khuẩn trên màng sinh học (biofilm) hay mảng bám, gây phá huỷ tiến triển cấu trúc mô nâng đỡ răng". Do đó, viêm nha chu trên 2 nhóm đối tượng này vẫn xếp vào nhóm "Viêm nha chu"; trong khi "Viêm nha chu là biểu hiện (trực tiếp) của bệnh lý toàn thân" được dùng đối với các bệnh lý toàn thân tác động trên mô nha chu nhưng không liên quan đến tình trạng viêm kích hoạt bởi màng sinh học.
Bảng 3. Phân loại viêm nha chu theo Grade
- Xác định đối tượng hiện mắc bệnh viêm nha chu
- Xác định loại viêm nha chu
- Mô tả tình trạng bệnh lý hiện tại và các yếu tố ảnh hưởng đến việc quản lý điều trị, tiên lượng các hậu quả trên sức khoẻ răng miệng cũng như sức khoẻ toàn thân
Tham khảo sơ đồ cây quyết định lâm sàng tại đây.
B. Viêm nha chu hoại tử (Necrotizing periodontal diseases, parodontite nécrosante)
Viêm nha chu hoại tử là một trong 3 nhóm phân loại chính của Viêm nha chu, đồng thời cũng xếp vào nhóm Bệnh lý mô nha chu hoại tử, với 3 đặc điểm lâm sàng chính:
- Hoại tử gai nướu
- Chảy máu nướu
- Đau
Nhóm bệnh lý này liên quan đến suy giảm đáp ứng miễn dịch của vật chủ (host immune response impairments), chi tiết sẽ được trình bày trong phần II.
C. Viêm nha chu là biểu hiện của bệnh toàn thân (Periodontitis as a manifestation of systemic disease, parodontite comme manifestations directe de maladies systémiques)
Nhóm làm việc khuyến cáo các nhà lâm sàng xác định bệnh lý nguyên phát theo Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khoẻ liên quan (International Statistic Classification of Diseases and Related Health Problems/ Classification internationale statistique des maladies et des problèmes de santé connexes), viết tắt là ICD của Tổ chức Y tế Thế giới. Phiên bản mới nhất là ICD-11. Tham khảo tại đây (Anh/Pháp).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Anh
Papapanou PN et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S173-S182. doi: 10.1002/JPER.17-0721.https://www.efp.org/publications/projects/new-classification/presentations/index.html
https://www.efp.org/publications/projects/new-classification/guidance/index.html
Niklaus P. Lang, P. Mark Bartold. Periodontal health, J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S9–S16.. DOI: 10.1002/JPER.16-0517.
Palle Holmstrup, Jacqueline Plemons, Joerg Meyle. Non–plaque-induced gingival diseases. J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S28–S45. DOI: 10.1002/JPER.17-0163.
Shinya Murakami, Brian L Mealey, Angelo Mariotti, Iain L C Chapple. Dental Plaque-Induced Gingival Conditions. J Periodontol, 89 Suppl 1, S17-S27 Jun 2018, PMID: 29926958 DOI: 10.1002/JPER.17-0095.
Tiếng Pháp
https://www.sfpio.com/informations-praticiens/la-nouvelle-classification-des-maladies-et-affections-parodontales-et-peri-implantaires.htmlhttps://www.sfpio.com/informations-praticiens/guides-pratiques-sur-la-nouvelle-classification.html
https://www.sfpio.com/informations-praticiens/guides-pratiques-sur-la-nouvelle-classification.html
https://www.dentalespace.com/praticien/parolesdexperts/paro-implantologie-nouvelle-classification/
Guide clinique d'odontologie, Rodolphe Zunzarren
Nhận xét