CLINICAL AND RADIOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF CHRONIC DIFFUSE SCLEROSING OSTEOMYELITIS AND FIBROUS DYSPLASIA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐỘT BIẾN GNAS CỦA VIÊM CỐT TUỶ XƠ HOÁ LAN TOẢ MẠN TÍNH VÀ LOẠN SẢN SỢI

GIỚI THIỆU

Viêm cốt tuỷ xơ hoá lan toả mạn tính (chronic diffuse sclerosing osteomyelitis) của xương hàm dưới (DSOM) là một dạng viêm cốt tuỷ không có mủ mạn tính (chronic nonsuppurative osteomyelitis) hiếm gặp của hàm dưới. Sinh bệnh học (pathogenesis) của DSOM vẫn chưa rõ. Một số học giả cho rằng DSOM là do nhiễm trùng (infection); tuy nhiên, quá trình nhiễm trùng tiềm ẩn vẫn chưa xác định được. Cũng có giả thuyết cho rằng DSOM là do quá hoạt của cơ (muscle hyperactivity) hoặc là một dạng khu trú của hội chứng viêm màng hoạt dịch (synovitis), mụn (acne), mụn mủ (pustulosis), phì đại xương (hyperostosis) và viêm xương (osteitis). Bệnh nhân DSOM trải qua các chu kỳ đau và sưng xương hàm dưới. Một số bệnh nhân cũng có khít hàm (trimus) và biến dạng xương tiến triển (progressive bone deformity). Các đặc điểm X quang của những bệnh nhân này bao gồm xơ hoá xương (osteosclerosis) và tiêu xương (osteolysis) xen kẽ ở xương hàm dưới và tạo xương dưới màng xương (subperiosteal bone formation).

Các đặc điểm lâm sàng và X quang của DSOM tương tự với loạn sản sợi (fibrous dysplasia, FD). Đặc trưng của FD là biến dạng xương không đau và tiến triển (progressive and painless bone deformity); tuy nhiên, một số bệnh nhân có đau và chèn ép dây thần kinh (nerve entrapment). Ba đặc điểm X quang trong FD gồm: xơ hoá xương (osteosclerotic), tiêu xương (osteolytic) hoặc dạng nang (cyst-like) và có thể kết hợp các dạng này. Trong hầu hết trường hợp, FD biểu hiện ở dạng kết hợp (mixed type), tức xơ hoá xương kèm tiêu xương.

Xác định DSOM và FD của xương hàm dưới có thể là một thử thách vì các đặc trưng lâm sàng và X quang của hai bệnh này tương tự nhau. Hơn nữa, một khó khăn đáng kể có thể kể đến trong việc phân biệt giữa hai bệnh là ở cấp độ vi thể. Trên lâm sàng, DSOM thường bị chẩn đoán lầm là FD hoặc FD kèm nhiễm trùng; tuy nhiên, sinh lý bệnh (pathophysiology) của hai bệnh và chiến lược điều trị của chúng khác nhau. 

LÂM SÀNG

Nghiên cứu của Jia và cộng sự (2021) trên 69 bệnh nhân (37 bệnh nhân được chẩn đoán DSOM và 32 mắc FD) ghi nhận đau, sưng mô mềm và khít hàm thường gặp ở bệnh nhân DSOM hơn bệnh nhân FD (P < 0,001). Sưng xương (bone swelling) lại phổ biến ở bệnh nhân FD hơn DSOM (P < 0,001). Rất ít bệnh nhân DSOM hoặc FD có biểu hiện tê môi (numb lips). Không có bệnh nhân DSOM và FD nào có lỗ dò (fistula), áp xe (abscess) hoặc tăng thân nhiệt ở da (cutaneous temperature elevation). Đặc trưng lâm sàng của hàm dưới không khác biệt giữa FD đơn xương (monostotic FD) và đa xương (polyostotic FD).

Sự hiện diện của đau là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán hai bệnh. Đau là một trong những triệu chứng chính của DSOM và đặc trưng bởi sự tái phát sau mỗi vài tuần hoặc vài tháng. Nói chung, không có triệu chứng đau trong FD. Rất ít bệnh nhân mắc FD bị đau, có thể là thứ phát do chèn ép dây thần kinh hoặc nhiễm trùng tại chỗ. Tình trạng sưng trong DSOM là sự kết hợp giữa sưng mô mềm và phì đại xương nhẹ. Sự phì đại xương (bone enlargement) trong DSOM chủ yếu là do sự hình thành xương dưới màng xương. Tuy nhiên, sự phì đại quan sát được ở những bệnh nhân mắc FD là do sự mở rộng của xương chứ không phải do sưng mô mềm. Hơn nữa, tình trạng sưng ở DSOM chủ yếu là tái phát, trong khi tình trạng mở rộng xương ở FD thường tiến triển. Sưng mô mềm trong DSOM là do những thay đổi phì đại và phù nề ở cơ nhai (masticatory muscles), có thể là một trong những nguyên nhân gây ra khít hàm. Khít hàm cũng có thể do biến dạng mỏm lồi cầu trong DSOM. Tuy nhiên, 18,9% bệnh nhân mắc DSOM có biểu hiện khít hàm mà không bị biến dạng mỏm lồi cầu và 5,4% bệnh nhân có biểu hiện biến dạng mỏm lồi cầu mà không bị khít hàm. Những dữ liệu này cho thấy sự biến dạng của mỏm lồi cầu không phải là nguyên nhân chính gây ra khít hàm trong DSOM.

PHIM TOÀN CẢNH

Bệnh nhân mắc DSOM có biểu hiện xơ cứng và tiêu xương xen kẽ ở xương tủy; những dữ kiện này không khác biệt đáng kể so với những bệnh nhân mắc FD. Tiêu xương vỏ, vỏ xương và xương xốp giới hạn kém rõ phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc DSOM so với FD (P = 0,014 < 0,05, P < 0,001, lần lượt). Bệnh nhân DSOM cho thấy sự hình thành xương dưới màng xương, không thấy ở bệnh nhân FD.

Biến dạng mỏm lồi cầu (condylar process deformation) phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc FD, phát hiện này khác biệt đáng kể so với những bệnh nhân mắc DSOM (P = 0,001 < 0,05). Sự mở rộng xương (bone expansion) phổ biến hơn ở nhóm FD so với nhóm DSOM (P < 0,001).

Sự di lệch răng (tooth displacement) và ống thần kinh răng dưới (mandibular canal displacement) cũng phổ biến hơn ở nhóm FD so với nhóm DSOM (cả P = 0,000 < 0,05). Cả hai nhóm đều có ranh giới khó xác định của tổn thương và xương bình thường.

Phim toàn cảnh của một bệnh nhân mắc DSOM bên trái của hàm dưới cho thấy tạo xương dưới màng xương và hình ảnh xơ hoá xương và tiêu xương xen kẽ ở cành đứng, góc hàm và cành ngang.

Phim toàn cảnh của một bệnh nhân mắc CFD ở bên phải của xương hàm dưới cho thấy khối gồ xương bất cân xứng, giống nang.

PHIM CT

Bệnh nhân mắc DSOM và FD đều có biểu hiện xơ cứng và tiêu xương xen kẽ ở vùng tủy xương trên ảnh chụp CT (P = 1,00 > 0,05, P = 0,534 > 0,05). Tiêu xương vỏ phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc DSOM so với những người mắc FD (P < 0,001). Những bệnh nhân mắc DSOM cho thấy sự hình thành xương dưới màng xương và xương vỏ được phân chia kém, điều này không thấy ở những bệnh nhân mắc FD. Nhóm DSOM và FD cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về biến dạng của mỏm lồi cầu trên CT (P = 0,282 > 0,05). Sự mở rộng xương phổ biến hơn ở nhóm FD (P < 0,001). Dị lệch răng và ống thần kinh răng dưới và ranh giới tổn thương khó xác định với xương bình thường phù hợp với kết quả chụp X quang toàn cảnh.

Trên hình ảnh X quang, tiêu xương xương tủy (medullary lysis) biểu hiện dưới dạng một vùng nhỏ các tổn thương rải rác ở bệnh nhân DSOM, trong khi nó thường xuất hiện dưới dạng một vùng rộng lớn gồm các tổn thương dạng nang giới hạn rõ ở bệnh nhân mắc FD. Xơ cứng xương tủy (medullary sclerosis) dẫn đến mật độ tương tự với xương vỏ và ranh giới không rõ ràng với xương vỏ ở bệnh nhân mắc DSOM. Tuy nhiên, xơ cứng và mở rộng tủy chèn ép xương vỏ, do đó xương vỏ vẫn liên tục, mặc dù mỏng, ở những bệnh nhân mắc FD. Ngoài ra, sự mở rộng nhanh chóng của xương ổ răng (alveolar bone) hoặc xương hàm dưới khiến di lệch răng hoặc ống thần kinh răng dưới. Các phát hiện về biến dạng mỏm lồi cầu là khác nhau trên phim X quang toàn cảnh và CT, điều này là do các biến dạng nhỏ khó quan sát được trên phim X quang toàn cảnh, trong khi phim CT cho thấy chi tiết hơn.

ĐỘT BIẾN GNAS

Nghiên cứu của Xue và cộng sự (2022) nhằm đánh giá hiệu quả của phân tích đột biến GNAS trong việc phân biệt giữa hai tình trạng này. Các mẫu DNA từ bệnh nhân mắc DSOM (n = 35) và FD (n = 29) đã được thu thập để phân tích sự hiện diện của đột biến GNAS ở exon 8 và 9, hai vùng điểm nóng được báo cáo trước đó, sử dụng phản ứng chuỗi polymerase và giải trình tự trực tiếp. 24 trong số 29 bệnh nhân (83%) mắc FD cho thấy đột biến sai nghĩa ở codon 201 ở exon 8, trong khi không phát hiện thấy đột biến nào ở exon 9. Không tìm thấy đột biến ở bất kỳ trường hợp nào trong số 35 trường hợp mắc DSOM. Các tác giả cũng xác định được một trường hợp có chẩn đoán không chắc chắn do các đặc điểm bệnh lý lâm sàng chồng chéo của DSOM và FD. Đột biến Q227H được phát hiện trong trường hợp này, xác nhận chẩn đoán FD. Kết hợp lại với nhau, những phát hiện này chỉ ra rằng phân tích đột biến của GNAS là một cách tiếp cận đáng tin cậy để phân biệt giữa DSOM và FD của xương hàm.

BÀN LUẬN

DSOM là một bệnh tự viêm (autoinflammatory disease), nhưng FD là bệnh đang phát triển và tự giới hạn. FD là kết quả của đột biến kích hoạt sau hợp tử (postzygotic activating mutations) ở GNAS. Đột biến xảy ra ở 1 trong 2 vị trí: Arg201 (>95% trường hợp được báo cáo) hoặc Gln227 (<5%). Tuy nhiên, bệnh căn của DSOM vẫn chưa rõ. Nhiều giả thuyết đã được đề xuất liên quan đến bệnh căn của DSOM. Có tranh luận về việc liệu DSOM có nguyên nhân nhiễm trùng hay không. Một số tác giả báo cáo rằng nuôi cấy vi khuẩn bệnh phẩm xương cho kết quả dương tính. Tuy nhiên, nuôi cấy vi khuẩn ở bệnh phẩm xương không thể loại trừ ô nhiễm mẫu và nuôi cấy thường cho kết quả âm tính. van Merkesteyn và cộng sự đề xuất rằng viêm gân màng xương mạn tính (chronic tendoperiostitis) do sử dụng cơ quá mức có thể là bệnh căn của DSOM, là tăng sản xương phản ứng (reactive hyperplasia of bone) do sử dụng quá mức cơ cắn (masseter) hoặc cơ nhị thân (digastric muscle). Tuy nhiên, Matharu và cộng sự cho rằng cơn đau cân cơ do thói quen cận chức năng là một tình trạng phổ biến nên mức độ hiếm gặp của DSOM dường như không tương quan với điều này. Gần đây, rối loạn tự viêm có yếu tố di truyền cũng được coi là bệnh căn của DSOM. Việc xác định bệnh căn của DSOM có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán và điều trị.

Việc xác định đột biến GNAS sinh dưỡng đã được sử dụng để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán chứng loạn sản sợi. Đặc biệt ở những người có phát hiện lâm sàng duy nhất là chứng loạn sản sợi đơn xương, cần xác định biến thể gây bệnh GNAS kích hoạt sinh dưỡng để xác định chẩn đoán. DSOM là bệnh bất thường và ít được các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ do hiếm gặp và thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Hơn nữa, nó thường bị nhầm lẫn với viêm tủy xương mưng mủ (suppurative osteomyelitis), tổn thương xơ xương (fibroosseous lesions) và sarcôm xương hàm dưới (sarcoma of the mandible). DSOM dễ bị chẩn đoán nhầm nhất là FD hoặc FD bị nhiễm trùng. FD dễ dàng được chẩn đoán khi các tổn thương xảy ra ở xương hàm mặt khác với xương hàm dưới. Bệnh nhân mắc FD thứ phát do nhiễm trùng có thể biểu hiện các tổn thương mưng mủ, chẳng hạn như lỗ dò, áp xe và tăng nhiệt độ ở da. Hơn nữa, kết quả hình ảnh học có thể cho thấy các triệu chứng của viêm cốt tủy mưng mủ, chẳng hạn như gãy xương bệnh lý. Điều trị hai bệnh này khác nhau. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong FD. Trong nhiều trường hợp, xương loạn sản có thể được tạo hình thành công bằng các biện pháp phẫu thuật bảo tồn để đạt được sự cân xứng trên khuôn mặt và/hoặc giải nén dự phòng dây thần kinh thị giác mà không cần cố gắng cắt bỏ hoàn toàn hàm sau tuổi dậy thì. Tuy nhiên, không có xử trí tiêu chuẩn cho DSOM. Các phương pháp điều trị phẫu thuật như nạo (currettage) và cắt xương vỏ (decortication) đã được sử dụng để điều trị DSOM, nhưng bệnh có xu hướng tái phát sau phẫu thuật. Điều trị bằng thuốc với các tác nhân như kháng sinh, thuốc kháng viêm không steroid, glucocorticoid và thuốc chống thấp khớp điều trị bệnh cũng đã được sử dụng để điều trị DSOM. Gần đây, bisphosphonates và denosumab cho thấy kết quả tốt trong điều trị DSOM. Quản lý lâm sàng thành công bắt đầu bằng chẩn đoán chính xác, do đó việc chẩn đoán phân biệt hai bệnh là rất quan trọng. Bệnh nhân DSOM được điều trị bằng bisphosphonates có xu hướng có thời gian không đau lâu hơn và mức độ đau tối đa thấp hơn. Bisphosphonates hoạt động bằng cách liên kết thành phần khoáng chất của xương và cản trở hoạt động của các hủy cốt bào, do đó hoạt động của huỷ cốt bào có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của cơn đau đồng thời.

Thông thường, chẩn đoán FD hoặc DSOM chỉ có thể được thực hiện trên cơ sở kết hợp ước tính lâm sàng, X quang và mô học; nhưng trong một số tình huống, các nhà nghiên cứu bệnh học gặp tình thế khó xử, đặc biệt là khi không có các đặc điểm điển hình và mô học cụ thể. Sự trùng lắp về tuổi khởi phát cũng làm tăng khó khăn trong chẩn đoán phân biệt. Hơn nữa, DSOM thường bị chẩn đoán nhầm là FD hoặc FD bị nhiễm trùng. FD dễ dàng được chẩn đoán khi tổn thương xảy ra ở xương hàm mặt hơn là ở xương hàm dưới. Bệnh nhân bị FD thứ phát do nhiễm trùng có thể biểu hiện các tổn thương mưng mủ, chẳng hạn như lỗ dò, áp xe và tăng nhiệt độ ở da; và tình huống có thể khó khăn hơn, đặc biệt khi có một cạm bẫy lâm sàng điển hình với các đặc điểm X quang không rõ ràng. Bệnh nhân có biểu hiện đau và sưng tái phát như quan sát trong DSOM, trong khi các đặc điểm X quang và bệnh lý không rõ ràng. Vì vậy, thực hiện phân tích phân tử để làm rõ chẩn đoán. Vì việc xác định các đột biến sinh dưỡng trong GNAS đã được sử dụng để cải thiện độ chính xác chẩn đoán của FD, phân tích đột biến có thể tạo điều kiện thuận lợi cho chẩn đoán phân biệt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

https://www.joms.org/article/S0278-2391(20)31404-X/fulltext

https://www.modernpathology.org/article/S0893-3952(22)00248-4/fulltext