A RARE CASE OF PYOGENIC GRANULOMA IN THE TOOTH EXTRACTION SOCKET
MỘT CA HIẾM U HẠT SINH MỦ Ở Ổ RĂNG ĐÃ NHỔ
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 57 tuổi được giới thiệu đến phòng khám phẫu thuật miệng (oral surgery clinic) để đánh giá hình ảnh thấu quang (radiolucent image) ở hàm dưới (mandible) bên trái. Ba tuần trước khi đến phòng khám này, bệnh nhân đã đến gặp nha sĩ gia đình (family dentist) để điều trị răng hàm trên bên phải bị sâu. Thời điểm đó, bác sĩ đã phát hiện một vùng thấu quang tương đối lớn ở hàm dưới bên trái. Tiền sử bao gồm tăng huyết áp (hypertension), liệt nửa người (hemiplegia), khó nói (dysarthria) và khó nuốt (dysphagia). Ở lần khám đầu, bệnh nhân đang dùng amlodipine besilate 2,5 mg/ngày. Đánh giá hình ảnh X quang (radiographic examination) cho thấy răng 38 ngầm (impaction of the left mandibular wisdom tooth) và có vùng thấu quang dạng nang (cystic radiolucent area) lan rộng quanh thân răng này (Hình 1).
 |
| Hình 1. Phim X quang cho thấy răng khôn hàm dưới bên trái ngầm và có hình ảnh thấu quang dạng nang bao quanh: (a) phim toàn cảnh; (b) lát cắt ngang của phim CT scan; (c) lát cắt đứng dọc của phim CT scan |
Khám vùng miệng (oral examination) cho thấy không có sưng nướu (gingival swelling) hoặc đau ở vùng tương ứng với nang (cyst) và răng 38. Tình trạng vệ sinh răng miệng (oral hygiene) và nha chu của bệnh nhân tốt. Chẩn đoán lâm sàng (clinical diagnosis) là nang thân răng (dentigerous cyst) của 38. Vì kết quả cho thấy nang có thể mở rộng hơn nữa nên sau khi tham khảo ý kiến (consultation) của bác sĩ điều trị (attending physician), bệnh nhân và thân nhân, lên kế hoạch điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ nang và nhổ răng. Răng khôn và nang được lấy bỏ dưới gây mê (general anesthesia). Thực hiện vạt tam giác (triangular flap) bằng cách tạo đường rạch (incision) thứ nhất từ bờ ngoài xa (distobuccal edge) của răng cối lớn thứ nhất bên trái, nghiêng một góc xuống hành lang (vestible) hàm dưới. Đường rạch thứ hai được thực hiện là một đường rạch giảm căng (relieving incision) chạy từ cành lên (ramus) đến mặt ngoài xa của răng cối lớn thứ nhất. Răng cối lớn thứ hai bên trái được nhổ cùng lúc vì chóp chân răng đã nằm trong nang. Không phát hiện bất thường nào trong hốc trống đã lấy bỏ nang. Vết thương phẫu thuật (surgical wound) được khâu lại mà không có biến chứng (complication) gì. Chẩn đoán mô bệnh học (histopathological diagnosis) của mẫu bệnh phẩm là nang thân răng (Hình 2).
 |
| Hình 2. Thành nang được bao phủ với biểu mô tế bào gai phẳng (flat squamous cell epithelium), bên dưới là mô sợi và thấm nhập viêm (nhuộm HE, độ phóng đại gốc x20) |
Tiếp tục theo dõi hậu phẫu vào khoảng 1, 3 và 6 tuần sau. Ở lần tái khám thứ ba, tức là 42 ngày sau khi phẫu thuật, phát hiện có sự tăng sinh (proliferation) nhanh chóng của mô hạt trong ổ răng đã nhổ của răng cối lớn thứ hai (Hình 3). Tuy nhiên, bệnh nhân không biết khối u này bắt đầu phát triển khi nào. Khám lâm sàng ghi nhận khối u hơi đỏ, dễ chảy máu, kích thước 13 × 8 mm, có cuống (pedunculated) từ thành gần của ổ răng cối lớn thứ hai đã nhổ. Không tìm thấy mối liên quan nào giữa mô hạt (granulomatous tissue) và vết thương của nang. Do lo ngại về khả năng có khối u ác tính nên chỉ định thực hiện sinh thiết cắt (excisional biopsy).
 |
| Hình 3. U hạt màu hơi đỏ dễ chảy máu nhô ra từ thành gần của ổ răng cối lớn thứ hai hàm dưới sau nhổ (mũi tên) |
Hình 4 cho thấy vị trí đã cắt bỏ khối u sau một tuần. Có thể nhìn thấy phần gốc của khối mô ban đầu ở thành gần của ổ răng đã nhổ.
 |
| Hình 4. Vị trí đã cắt bỏ khối u sau 1 tuần. Phần gốc của khối u nhìn thấy ở thành gần của ổ răng đã nhổ (mũi tên) |
Về mặt mô bệnh học, bệnh phẩm được bao phủ một phần bởi biểu mô tế bào gai dày (acanthotic squamous cell epithelium) có vết loét và mô hạt với các mao mạch nổi bật. Ngoài ra, còn có một lượng lớn tế bào viêm thâm nhiễm gồm tế bào lympho (lymphocytes), tương bào (plasma cells) và bạch cầu (leucocytes). Các tế bào nội mô (endothelial cells) có tế bào chất đầy đặn và thành dày (Hình 5).
 |
| Hình 5. Nhuộm HE, độ phóng đại gốc x40 |
Về mặt hóa mô miễn dịch (immunohistochemically), CD34, gen liên quan đến chuyển đổi đặc hiệu nguyên hồng cầu (erythroblast transformation-specific-related gene, ERG) và WT-1 dương tính với các tế bào nội mô, với Ki-67 dương tính được tìm thấy ở khoảng 5% tế bào biểu mô (Hình 6).
 |
| Hình 6. Nhuộm hoá mô miễn dịch. Tế bào nội mô dương tính với CD34 (a), ERG (b) và WT-1 (c); khoảng 5% tế bào nội mô dương tính với Ki-67 (độ phóng đại gốc x100) |
Chẩn đoán mô bệnh học (histopathological diagnosis) là u hạt sinh mủ (pyogenic granuloma, PG). Mặc dù sự phát triển của mô hạt lắng xuống tạm thời nhưng sự tái phát (recurrence) xuất hiện vào ngày theo dõi, tương ứng với ngày thứ 90 sau phẫu thuật. Thực hiện phẫu thuật cắt trọn và nạo xương dưới gây tê (local anesthesia). Kết quả mô bệnh học của mẫu bệnh phẩm thứ hai tương tự như mẫu bệnh phẩm đầu tiên, với cùng chẩn đoán PG. Trong 12 tháng theo dõi tiếp theo, không thấy tái phát.
BÀN LUẬN
Mô tả về PG trong ổ răng sau nhổ là cực kỳ hiếm. Chỉ có 4 ca được báo cáo trước đây. Cả 4 trường hợp này đều có biểu hiện lâm sàng tương tự với khối chồi sùi (exophytic mass) giống mô hạt không có triệu chứng trong ổ răng đã nhổ. Bề mặt này có thể bị loét do sự kích thích của khớp cắn và hoạt động nhai. Khoảng thời gian từ khi nhổ răng đến khi khởi phát theo báo cáo là khoảng từ 1 đến 2 tháng.
Về mặt mô học, PG bao gồm các đám mạch cỡ mao mạch dạng thuỳ, được lót bởi các tế bào nội mô đầy đặn, với các nguyên bào sợi (fibroblast) rải rác và mức độ thâm nhiễm viêm khác nhau. Về mặt hóa mô miễn dịch, mặc dù các tế bào nội mô này dương tính với các dấu ấn mạch máu như CD31, CD34, kháng nguyên yếu tố VIII và WT-1, nhưng chúng âm tính với protein vận chuyển glucose isoform-1 (GLUT-1). WT-1 là gen ức chế khối u có vai trò quan trọng trong việc điều hòa quá trình tạo máu (hematopoiesis) và tạo mạch (angiogenesis). Ki-67, một dấu ấn của sự tăng sinh, đã được báo cáo là có tỷ lệ dương đối với chỉ số Ki-67 của PG, dao động từ 4 đến 10%. Ở những đối tượng có PG phát sinh từ ổ răng trống, nhuộm hóa mô miễn dịch được thực hiện trong một trường hợp, với kết quả cho thấy CD31 dương tính. Nhuộm hóa mô miễn dịch trong ca lâm sàng trên cũng cho thấy dương tính với CD34 và WT-1. Ngoài ra, ERG, chất cần thiết trong quá trình biệt hóa nội mô và tạo mạch, cũng dương tính. Mức độ dương tính của chỉ số Ki-67 trong ca lâm sàng trên là khoảng 5%.
Về mặt bệnh căn (etiologically), tiền sử chấn thương (trauma), yếu tố nội tiết tố (hormonal factors), nhiễm trùng (infection) và một số loại thuốc đều được cho là nguyên nhân gây ra PG. Hơn nữa, đột biến BRAF và có khả năng là virus herpes type 1, virus Orf và/hoặc papillomavirus ở người type 2 gần đây cũng đã được công nhận là một phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của PG.
Mặc dù niêm mạc miệng có thể dễ dàng bị ảnh hưởng bởi chấn thương, nhưng tiền sử chấn thương chỉ được báo cáo ở tổn thương miệng trong khoảng 7% tổng số trường hợp. Trong ca lâm sàng trên, sự xuất hiện u hạt được cho là có liên quan đến một nang thân răng đi kèm, vì nó xảy ra sau khi lấy bỏ nang này. Tuy nhiên, những phát hiện trong ca lâm sàng này gợi ý chắc chắn rằng PG có nguồn gốc từ ổ răng đã nhổ liền kề, vì phần đáy của PG có cuống nằm trên bề mặt phía gần của ổ răng nhổ răng cối lớn thứ hai, cách xa vùng lấy nang. Mặc dù trường hợp này xảy ra ở ổ răng trống sau nhổ răng và người ta biết rằng dây chằng nha chu bị phân hủy và biến mất sau khi nhổ răng, nhưng phát hiện của ca lâm sàng này cho thấy rằng nó có nguồn gốc từ các tế bào nướu lân cận chứ không phải từ các tế bào dây chằng nha chu (periodontal ligament). Bất chấp điều đó, những phát hiện trong trường hợp này cho thấy có mối liên quan với việc nhổ răng hoặc chấn thương. Mặc dù nhổ răng là một can thiệp phổ biến trên lâm sàng, nhưng hiếm thấy PG có nguồn gốc từ ổ răng sau nhổ trong các thủ thuật này. Lý do cho điều này có thể là do có thêm các đồng yếu tố khác ngoài chấn thương. Tuy nhiên, lý do chính xác vẫn chưa được biết ở thời điểm hiện tại.
Liên quan đến tác dụng của hormone đối với các tổn thương ở miệng, chẳng hạn như u nướu thai nghén (epulis gradidarum), người ta cho rằng estrogen và các hormone giới tính (sex hormones) khác có thể làm tăng đáp ứng viêm ở mô nướu, đặc biệt là khi mang thai (pregnancy). Các loại thuốc có thể gây PG bao gồm các chất chống ung thư (anticancer agents) như chất tương tự pyrimidine, taxan, chất ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor receptor inhibitors), chất ức chế tyrosine kinase và chất ức chế BRAF, và các chất ức chế miễn dịch như chất đối kháng TNF-alpha và chất ức chế mTOR. Trong những trường hợp liên quan đến thuốc này, đã có báo cáo rằng PG có thể xảy ra ở nhiều vị trí. Vì vậy, cần phải thận trọng khi sử dụng những loại thuốc này vì chúng thường được sử dụng để hóa trị ung thư (chemotherapy) trong những năm gần đây.
Nhiễm vi khuẩn (bacterial infection) cũng được coi là một yếu tố có thể gây ra PG. Hơn nữa, có ý kiến cho rằng bệnh nha chu là yếu tố liên quan đến PG trong một trường hợp PG có liên quan đến ổ răng đã nhổ. Mặc dù vậy, gần đây người ta đã phủ nhận rằng ảnh hưởng của nhiễm khuẩn có liên quan đến bệnh lý của PG, vì vẫn chưa có chủng vi khuẩn nào được xác định rõ ràng. Thông thường, việc PG tự thoái lui là điều hiếm khi xảy ra. Đối với việc điều trị PG, can thiệp phẫu thuật là phương pháp được ưu tiên hơn. Tuy nhiên, vì PG đôi khi có thể tái phát nên đã có báo cáo rằng việc cắt bỏ toàn bộ tổn thương sẽ có tỷ lệ tái phát thấp nhất. Ngoài ra, điều trị bằng laser cũng có thể hữu ích. Mặc dù vậy, hiệu quả của việc sử dụng liệu pháp điều trị bằng thuốc bảo tồn vẫn chưa được xác định.
Chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) PG ở vùng miệng cho thấy sự phát triển giống như khối chồi sùi. Vì vậy, các khối u ác tính (malignant tumors) ban đầu cần phải được xem xét. Hơn nữa, các khối u ác tính không chỉ bao gồm ung thư nguyên phát (primary cancer) mà còn bao gồm ung thư huyết học (hematological cancer) và di căn (metastatic cancer). Các khối u lành tính (benign tumors) và bệnh viêm bao gồm các dấu hiệu như u sợi ngoại vi (peripheral fibroma) và các tổn thương tế bào khổng lồ (giant cell lesions). Trong trường hợp nhổ răng hàm trên, cũng có thể là thoát vị của một polyp xoang mũi (herniation of sinonasal polyp). Do đó, bệnh sử, khám X quang và xét nghiệm máu của bệnh nhân đều có thể hỗ trợ chẩn đoán. Tuy nhiên, việc tìm kiếm mô bệnh học là điều cần thiết để đưa ra chẩn đoán xác định (definitive diagnosis).
Tóm lại, vì nhổ răng là một thủ thuật nha khoa thông thường nên các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng PG cũng có thể phát triển từ ổ răng đã nhổ.
Nhận xét