DOES NOCTURNAL USE OF A COMPLETE DENTURE INTERFERE WITH THE DEGREE OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA?

MANG HÀM GIẢ TOÀN BỘ BAN ĐÊM ẢNH HƯỞNG GÌ ĐẾN MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ CÓ CẢN TRỞ?

GIỚI THIỆU

Rối loạn giấc ngủ (sleep disorders) là một trong những than phiền trầm trọng nhất ở người già; tuy nhiên, lão hóa không phải là nguyên nhân nguyên phát của nhóm rối loạn này. Các yếu tố liên quan (associated factors), như sử dụng thuốc, bệnh hệ thống (systemic diseases), bệnh về tâm lý (psychological diseases), thay đổi cấu trúc giải phẫu (anatomical changes), góp phần ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ (sleep quality). Kết hợp giữa các bất thường về giải phẫu của đường hô hấp trên (upper airway) với các biến đổi về cơ chế kích hoạt thần kinh (neural activation) gây ra hội chứng ngưng thở khi ngủ do cản trở (obstructive sleep apnea - OSA). Đặc trưng của rối loạn này là giảm một phần hay toàn bộ lưu thông khí ở đường hô hấp trên, từng cơn vào ban đêm. Điều này làm suy giảm chất lượng giấc ngủ và tác động chung đến chất lượng sống (quality of life) của mỗi cá nhân. Tỉ lệ hiện mắc (prevalence) của OSA đặc biệt cao hơn ở bệnh nhân (BN) mất răng toàn bộ (edentulous patient).

Trong bối cảnh này, tình trạng mất răng toàn bộ (edentulism) có lẽ liên quan đến chất lượng giấc ngủ vì mất răng làm giảm kích thước dọc (vertical dimension), làm xoay hàm dưới (rotation of the jaw) và mất sự nâng đỡ của cơ (muscle support) làm cho đường hô hấp trên không khít kín. Theo một nghiên cứu, mang hàm giả toàn bộ (complete dentures) khi ngủ có thể làm giảm độ trầm trọng của OSA. Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất trong y văn về vấn đề này.

Hơn nữa, có nhiều lý do khuyến cáo BN không mang hàm giả khi ngủ như nguy cơ phát triển các bệnh lý viêm nhiễm trên niêm mạc như viêm miệng do phục hình (prosthetic stomatitis), nhiễm khuẩn đường hô hấp hệ thống (systemic respiratory infections) như viêm phổi hít (pneumonia by aspiration). Các bệnh lý này xuất phát từ các vi sinh vật gây bệnh (pathogenic microorganisms) hiện diện trong khoang miệng, trong đó phổ biến là Candida albicans và Streptococcus. Vì vậy, nhân viên y tế thường hướng dẫn tháo hàm giả (removal of prostheses) khi ngủ còn nhằm mục đích dự phòng các bệnh lý này.

Từ các nghịch lý trên, tổng quan hệ thống này sẽ đánh giá dữ kiện từ các nghiên cứu đã công bố theo câu hỏi nghiên cứu sau: Sử dụng hàm giả toàn bộ khi ngủ (can thiệp - intervention) có làm thay đổi mức độ trầm trọng của hội chứng ngưng thở khi ngủ do cản trở (kết quả - outcome) trên bệnh nhân mất răng toàn bộ (dân số - population) hay không? So sánh (comparison) giữa nhóm BN mang hàm giả xuyên đêm (overnight) và nhóm BN không mang hàm giả. (Câu hỏi theo cấu trúc PICO)

TÓM TẮT PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ

Tổng quan thực hiện theo các tiêu chí của PRISMA (Prefered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Số đăng ký tại International Prospective Registry of Systematic Reviews (PROSPERO) là CRD42020183167.

Tiêu chuẩn chọn vào là các nghiên lâm sàng hồi cứu (retrospective studies), tiến cứu (prospective studies) và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (controlled and randomized clinical trials) trên BN mất răng và có hội chứng ngưng thở khi ngủ do cản trở được chẩn đoán xác định bằng đa ký giấc ngủ (polysomnography).

Tiêu chuẩn loại trừ: nghiên cứu trên động vật (in vivo studies), nghiên cứu trong phòng thí nghiệm (in vitro studies), báo cáo ca (case report), tổng quan (review) cũng như các nghiên cứu chỉ có một nhóm đối tượng, hoặc BN mang hàm giả được cố định trên răng thật hoặc được nâng đỡ bằng implant (complete dentures were fixed on teeth or implants).

Các cơ sở dữ liệu thực hiện tìm kiếm là PudMed/MEDLINE, Scopus và Cochrane Library đến thời điểm tháng 9 năm 2020 bằng từ khóa thông thường và MeSH. Ngoài ra, tìm kiếm thủ công (manual search) cũng được thực hiện trên các tạp chí: The Journal of Prosthetic Dentistry, Sleep Medicine Reviews và Sleep and Breathing.

Từ 441 bài báo thu được, có tổng cộng 4 bài được tổng hợp định lượng (quantitative synthesis) theo các tiêu chí của tổng quan.

BÀN LUẬN

Kết quả phânt tích meta của tổng quan cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số AHI (apnea-hyponea index) (chỉ số để đánh giá và phân độ trong hội chứng OSA) giữa nhóm có mang và nhóm không mang hàm giả khi ngủ. Có hai nghiên cứu khuyến cáo nên mang hàm giả khi ngủ, trong khi hai nghiên cứu khác lại không.

Các khuyến cáo theo hướng mang hàm giả khi ngủ lý giải rằng tình trạng mất răng toàn bộ trên các BN bị hội chứng ngưng thở khi ngủ có cản trở làm rối loạn giấc ngủ. Khi đánh giá các thông số đầu nghiêng (cephalometry) trên BN không mang hàm giả, các tác giả ghi nhận có tình trạng giảm không gian sau hầu (retropharyngeal space) và độ khít kín của đường thở (airway permeability). Hai đặc điểm này có tương quan tới sự khó lưu thông khí (air passage). Y văn ghi nhận mất răng toàn bộ kéo theo các thay đổi giải phẫu cũng như phản xạ thần kinh (neural reflexes) và hoạt động của cơ (muscle activity). Mất răng làm giảm phân bố thần kinh (innvervation) và sự thụ cảm trong (propriception) tại vị trí đó nên dẫn đến các rối loạn thần kinh-cơ (neuromuscular dysfunction) và thiếu sự phối hợp cơ vùng khẩu-hầu (oropharyngeal muscle coordination). Các biến đổi này làm xẹp đường hô hấp trên (collapse of the upper airways), cản trở kích hoạt các cơ dãn ở hầu (pharyngeal dilator muscles) để đáp ứng với các kích thích ở đường hô hấp trên. Một nghiên cứu khác cho rằng sử dụng hàm giả toàn hàm giúp nâng đỡ và tăng trương lực (tonicity) của các cấu trúc giải phẫu như hàm dưới, lưỡi và hệ cơ (musculature), từ đó làm giảm các đợt ngưng thở (apnea episode). Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu lại có một tỉ lệ BN tăng chỉ số AHI. Lý giải cho các biến thể trong nghiên cứu này là do khó kiểm soát các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thiết bị đa ký giấc ngủ cầm tay (portable polysomnography equipment) như: thao tác sử dụng máy của chính BN, sự hiện diện các kích thích ngoại cảnh tại nơi thực hiện đo đạc, tình trạng sức khỏe và cảm xúc của BN vào ngày đo đạc, v.v...

Các nghiên cứu khuyến cáo không sử dụng hàm giả khi ngủ dựa trên đặc điểm của hội chứng OSA: là một hội chứng dễ bị tác động bởi nhiều yếu tố, tùy theo độ trầm trọng của tình trạng ngưng thở mà vai trò của các yếu tố đó cũng thay đổi. Cụ thể, trên các BN bị hội chứng OSA mức độ nhẹ, mang hàm giả khi ngủ làm tăng đáng kể chỉ số AHI. Tuy nhiên, trên các BN bị hội chứng OSA mức độ trung bình đến nặng, không có sự khác biệt có ý nghĩa về chỉ số AHI khi ngủ dù có mang hay không mang hàm giả. Giải thích trên nhóm BN OSA nhẹ, phục hình là một yếu tố quyết định (determining factor) đến chất lượng giấc ngủ. Trong khi đối với BN OSA trung bình và nặng, các yếu tố nguyên nhân (predisposing factor) hệ thống, sinh lý và tâm lý có vai trò tương tự như việc mang hàm giả khi ngủ. Các đặc tính giải phẫu-sinh lý, cả cơ và xương, là nền tảng để duy trì khoang hầu (pharyngeal space). Theo báo cáo, mang phục hình khi ngủ làm tăng chỉ số AHI vì nền phục hình (prosthesis base) có thể chiếm một khoảng không gian đáng kể khi lưỡi lui sau (khoảng sau lưỡi-retrolingual region). Điều này có thể gây ra tình trạng ngưng thở (cản trở hoàn toàn dòng khí lưu thông). Hơn nữa, sự lưu giữ của phục hình toàn hàm hàm dưới thông thường (lower conventional complete denture) (tức không có nâng đỡ bằng implant) khi ngủ rất kém, nhất là khi BN nằm và có lưu lượng nước bọt thấp (low salivary flow), dẫn đến sự dịch chuyển của phục hình làm cản trở đường thở. Do đó, nên cân nhắc sử dụng các phương pháp để tăng sự lưu giữ của phục hình, chẳng hạn như implant nha khoa để chuyển phục hình thông thường thành hàm giả trên implant (overdentures).

Mặc dù còn nhiều ý kiến trái chiều giữa mang hay không mang hàm giả toàn hàm khi ngủ thì các tác giả có cùng ý kiến về việc vệ sinh hàm giả là một yếu tố cần cân nhắc trước khi đưa ra quyết định trên BN. Trung bình, 45% BN có xu hướng hít các vật thể vào phổi khi ngủ. Trong khi đó, hàm giả được xem là một kho chứa các mầm bệnh (pathogens) trong khoang miệng. Do đó, mang hàm giả khi ngủ mà không được vệ sinh cẩn thận sẽ làm tăng nguy cơ và độ trầm trọng của các bệnh lý toàn thân như viêm phổi hít hay tại chỗ như viêm miệng do hàm giả. Vì vậy, cần gia tăng nhận thức và hướng dẫn BN cách vệ sinh hàm giả phù hợp để kiểm soát mảng bám/ màng sinh học (biofilm) trên hàm giả. Liên quan đến vấn đề bảo quản và vệ sinh hàm giả, xem thêm tại đây.

Từ các kết quả tổng hợp được, tổng quan đề nghị cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng có thiết kế phù hợp trên đối tượng có sự tương đồng về tình trạng sức khỏe và các đặc điểm nhân khẩu học, chuẩn hóa thời gian đánh giá để kiểm soát được các yếu số sai lệch. Thêm vào đó, cần thực hiện phân tích đa biến (multivariate analyses) để khảo sát mối tương quan giữa dữ liệu thu được liên quan đến mang hàm giả khi ngủ đặc biệt là độ nặng của hội chứng OSA.

KẾT LUẬN

Tổng quan hệ thống kết luận sử dụng hàm giả toàn hàm khi ngủ không ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng của hội chứng OSA.[1] Kết luận này tương tự tổng quan hệ thống và phân tích meta được thực hiện trước đó 5 năm.[3]

Tuy nhiên, mới đây vào tháng 5/2021, Emami và cs. công bố kết quả thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chéo (randomized cross-over trial) đánh giá ảnh hưởng của việc mang hàm giả khi ngủ trên chất lượng giấc ngủ (quality of sleep) và chất lượng sống liên quan đến sức khỏe răng miệng (oral health-related quality of life) trên 77 đối tượng mất răng toàn bộ mắc hội chứng OSA chưa điều trị (untreated OSA) (AHI>=10). Theo đó, chỉ số AHI, chất lượng giấc ngủ đánh giá bằng bảng câu hỏi Pittsburgh Sleep Quality Index và tình trạng buồn ngủ ban ngày (daytime sleepiness) không có khác biệt giữa nhóm mang hàm giả khi ngủ và nhóm không mang (P=0,5), chỉ số rối loạn hô hấp (respiratory arousal index) cao hơn trên nhóm mang hàm giả khi ngủ (P=0.05); đặc biệt, cảm giác khó chịu cao hơn có ý nghĩa thống kê trên nhóm mang hàm giả khi ngủ. Các bằng chứng từ kết quả của thử nghiệm này ủng hộ hướng dẫn hiện hành về việc sử dụng phục hình, đó là người mất răng toàn bộ mắc hội chứng OSA nên tháo hàm giả khi ngủ.[2] Thông tin chi tiết về thử nghiệm lâm sàng này có thể tham khảo trên trang clinicaltrials.gov hoặc TLTK số [4].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Does nocturnal use of a complete denture interfere with the degree of obstructive sleep apnea? A systematic review and meta-analysis
2. Effects of nocturnal wearing of dentures on the quality of sleep and oral-health-related quality in edentate elders with untreated sleep apnea: a randomized cross-over trial
3. The effect of nocturnal wear of dentures on the sleep quality: a systematic review and meta-analysis
4. The effect of nocturnal wear of complete dentures on sleep and oral health-related quality of life: study protocol for a randomized controlled trial