GUIDES ET PLANIFICATION ENDODONTIQUE

HƯỚNG DẪN VÀ LẬP KẾ HOẠCH NỘI NHA

Nội nha (endodontie) là một lĩnh vực chính trong nha khoa (odontologie), là nỗi sợ của nhiều bác sĩ lâm sàng (les praticiens). Giải phẫu phức tạp (l'anatomie complexe), tầm nhìn (l'accès visuel) và lối đưa dụng cụ vào (l'accès instrumental), các cấu trúc giải phẫu kế cận (la proximité d'éléments anatomiques) như dây thần kinh xương ổ hàm dưới (nerf alvéolaire mandibulaire), xoang hàm (sinus maxillaire), lỗ cằm (foramen mentionnier), hố mũi (fosses nasales) là những trở ngại có thể dẫn đến thất bại. Bước nhảy vọt của quy trình kỹ thuật số mở ra viễn cảnh để lập kế hoạch điều trị cho những ca phức tạp như thế. Quy trình sử dụng trong implant có thể áp dụng trong nội nha. Nội nha có hướng dẫn (endodontie guidée) bao gồm công việc thiết kế và chế tác các hướng dẫn mở tuỷ (guides d'accès), đặt chốt sợi (déposes de tenons fibrés) và hướng dẫn phẫu thuật (guides chirurgicaux). Cũng có thể sử dụng các phần mềm (logiciels) để lập quy trình sử dụng dụng cụ (la séquence instrumentale) và dự đoán các trở ngại (les complexités) khi điều trị nội nha (traitement endodontique).

LẬP KẾ HOẠCH TRONG NỘI NHA: ĐỊNH NGHĨA VÀ LỊCH SỬ

Nội nha có hướng dẫn là một thuật ngữ chung bao gồm nhiều quy trình có liên quan đến công nghệ số (la technologie digitale). Công nghệ này dựa trên sự bùng nổ dữ liệu số (données numériques) giúp tạo ra các công cụ hỗ trợ, hướng dẫn thao tác trị liệu (la gestion thérapeutique) trong nội nha. Các ứng dụng chính hiện nay là thực hiện các hướng dẫn mở tuỷ (guides pour les cavités d'accès) và phẫu thuật nội nha (chirurgie endodontique) bằng cách giúp đưa ra quyết định và lựa chọn trình tự sử dụng dụng cụ.

Tất cả ứng dụng này còn khá mới (dưới 5 năm) tương ứng với những tiến bộ về kỹ thuật và công nghiệp ứng dụng trong nha khoa (la dentisterie). Hai phát minh khai sinh ra khái niệm nội nha có hướng dẫn chính là CBCT và lấy dấu quang học (l'empreinte optique). Năm 2008, CBCT được giới thiệu đến các phòng khám nha khoa (les cabinets dentaires) đã mở ra những cơ hội mới cho chẩn đoán và điều trị. Tương tự, lấy dấu quang học do François Duret phát minh khi bảo vệ luận án năm 1974 đã tạo ra sự thay đổi hoàn toàn các thói quen trong các phòng khám nha khoa. Máy quay quang học (les caméras optiques) dùng để thu nhận dữ liệu số từ các điểm thành phần trên một bề mặt và sau đó tạo ra một mô hình không gian số hoá (une modélisation 3D numérique).

Những năm trở lại đây xuất hiện xu hướng kết hợp ảnh quét CBCT (les balayages CBCT) và ảnh quét bề mặt quang học (les balayages de surface optiques) trên cùng vị trí răng. Kỹ thuật này trước tiên dùng để xác định vị trí đặt implant (le positionnement de l'implant). CBCT cung cấp hình ảnh đại diện không gian ba chiều (une représentation tridimensionnelle) và xác định các cấu trúc trong miệng. Lấy dấu bề mặt bằng máy quét quang học giúp tạo ra một mô hình ảo (un modèle virtuel). Kết hợp hai tệp số hoá này sẽ tạo ra các thiết kế hướng dẫn phẫu thuật. Các nguyên tắc mới trong phẫu thuật implant có hướng dẫn này gần đây đã được ứng dụng trong nội nha.

Song song với sự phát triển của hai kỹ thuật hiện đại này, sự xuất hiện của in 3D (l'impression 3D) trong các phòng khám và labo phục hình răng (les laboratoires de prothèse dentaire) cho phép chế tác các máng hướng dẫn và máng (gouttières) chức năng khác, trước hết trong chỉnh nha (orthodontie), tiếp theo là implant và gần đây là trong nội nha.

Một thử thách khác trong nội nha có hướng dẫn chính là lựa chọn quy trình sử dụng dụng cụ. Kế hoạch này được máy tính hỗ trợ dựa trên dữ liệu từ CBCT. Phần mềm phổ biến nhất hiện nay trên thị trường đến từ hãng Dentsply Sirona ra đời năm 2016.

LẬP KẾ HOẠCH VÀ MÁNG HƯỚNG DẪN MỞ TUỶ

Có thể sử dụng các phần mềm hỗ trợ điều trị khi mở tuỷ, chủ yếu trên các răng có ống tuỷ canxi hoá (des canaux calcifiés), ngoài ra cũng dùng trên những trường hợp hiếm gặp hơn như răng trong răng (dens in dente). Nhờ việc lên kế hoạch nội nha dự kiến, kỹ thuật này sẽ tạo ra một máng hướng dẫn khoan ống tuỷ bằng nhựa (un guide de forage en résine) đặt trên răng nguyên nhân (la dent causale), đảm bảo đúng trục và khoảng cách của mũi khoan đến ống tuỷ.

Khối canxi hoá (calcification) nằm trong buồng tuỷ (la chambre pulpaire) hay hệ thống ống tuỷ (le réseau canalaire) là yếu tố góp phần gây ra các biến chứng liên quan đến thủ thuật (complications opératoires). Trong hầu hết trường hợp, bác sĩ thường khoan theo hướng ống tuỷ và có thể gặp phải nguy cơ phá huỷ quá mức và không kiểm soát tốt mô ngà, đưa đến thủng răng (perforation). Bằng chứng cho thấy canxi hoá ống tuỷ (les calcifications canalaires) là nguyên nhân gây ra 75% trường hợp thủng răng trong giai đoạn định vị và xác định lại vị trí ống tuỷ. Do đó, nội nha có hướng dẫn giúp giảm thiểu nguy cơ này nhờ việc định vị ống tuỷ bằng phim X quang và kỹ thuật số.

Dù răng nào thì nội nha có hướng dẫn cũng cần có phim 3 chiều (CBCT), máy quay quang học (lấy dấu quang học) để có được hình ảnh không gian bề mặt răng và niêm mạc cùng một phần mềm lập kế hoạch (un logiciel de planification).

Phim CBCT

Nghiên cứu cho thấy phim CBCT không chỉ tạo ra hình ảnh không gian 3 chiều đủ tin cậy của răng cần điều trị (la dent à traiter) mà còn giúp bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn giải phẫu của hệ thống ống tuỷ (l'anatomie du système canalaire). Dữ liệu thu được từ CBCT chính xác hơn rất nhiều so với các phim X quang cổ điển (radiographies conventionnelles).

Để chế tác ra một máng hướng dẫn nội nha, cần điều chỉnh chế độ chụp phim CBCT ở trường chiếu nhỏ (petit champ) 50x50 hoặc 50x80mm, độ phân giải cao (haute résolution) 0,15 hoặc 0,2mm để có được độ chính xác tối đa và liều bức xạ phơi nhiễm (une dose d'irradiation) cho bệnh nhân thấp. Sau khi chụp xong, sẽ thu được một tệp dữ liệu ở định dạng DICOM (digital imaging and communications in medicine) và xử lý bằng một phần mềm lập kế hoạch để tách rời các cấu trúc mô răng.

Lấy dấu quang học

Thực hiện lấy dấu quang học để thu được một ảnh đại diện cho bề mặt răng và niêm mạc. Có thể sử dụng nhiều loại máy quay như Itero (Align Technology), Cerec Omnicam Connect (Dentsply Sirona), DWIO (Dental Wings). Sau khi lấy dấu, sẽ thu được một tệp định dạng STL (stéréolithographie).

Phần mềm lập kế hoạch

Hiện nay có nhiều phần mềm cung cấp chức năng này như phần mềm CoDiagnostix (Dental Wings). Các phần mềm giúp phân tích đồng thời phim CBCT và dấu quang học và chồng dữ liệu với nhau. Do đó, chúng ta sẽ thu được một mô hình ảo mới có đầy đủ các thành phần quan trọng như thân răng, chân răng, mô tuỷ và niêm mạc.

Trên mô hình 3 chiều mới này, sẽ tạo ra một mũi khoan ảo. Lựa chọn mũi khoan tuỳ theo giải phẫu của răng cần điều trị (la dent traitée), đường kính dao động từ 0,8mm đến 1,5mm. Đặt mũi khoan ảo (le foret virtuel) sao cho thấy được phần ống tuỷ bị canxi hoá. Kiểm soát vị trí của mũi khoan trong nhiều mặt phẳng không gian. Nhờ vào các công cụ tích hợp trong phần mềm sẽ tạo ra được một máng hướng dẫn nội nha ảo (un gabarit) để chế tác máng hướng dẫn tương lai. Khoảng cách giữa phần trên của gabarit và đầu mũi khoan ảo được ghi nhận, đây là chiều dài ống tuỷ cần khoan.

Sau khi kết thúc quá trình lập kế hoạch, sử dụng tệp STL để in hoặc chế tác ra máng hướng dẫn nội nha (Hình 1). Máng hướng dẫn này sẽ tựa lên răng cần điều trị và các răng kế cận (les dents adjacentes). Trước hết, máng cần đảm bảo độ vững ổn để tránh tất cả sự thiếu chính xác khi khoan. Những tiêu chuẩn giúp gia tăng độ vững ổn là số lượng răng nâng đỡ máng (des dents supports), hình thể của các răng nâng đỡ (la morphologie des dents supports), loại nhựa và bề dày của nhựa (le type et l'épaisseur de résine). Máng được lồng thêm một khuyên kim loại (une douille métallique) ở vị trí cần mở tuỷ để tránh mũi khoan tiếp xúc trực tiếp với nhựa.

Hình 1. Máng hướng dẫn mở tuỷ cho răng bị canxi hoá. a) Lập kế hoạch bằng tệp DICOM, đặt implant hoặc mũi khoan ảo theo trục của ống tuỷ, b) Kết hợp tệp DICOM và STL bằng phần mềm của 3Shape để tạo ra một máng hướng dẫn phẫu thuật ảo, c) Thử máng hướng dẫn mở tuỷ và kiểm tra độ vững ổn, d) Sử dụng máng hướng dẫn sau khi đặt đê, sử dụng mũi khoang có đường kính 0,8mm.

Tiến hành thủ thuật mở tuỷ sau khi đã đặt đê (un champ opératoire) và máng hướng dẫn. Sử dụng mũi khoan kim cương đầu tròn (une fraise boule diamantée) đánh dấu trên phần men răng vị trí mở tuỷ thông qua máng phẫu thuật. Sau đó, tiến hành khoan qua lớp ngà đến chiều dài đã lập kế hoạch. Thường xuyên kiểm soát trục của mũi khoan bằng phim X quang. Sau khi khoan xong, thăm dò bằng trâm nội nha tay (des limes manuelles) và tiến hành các bước điều trị nội nha như thông thường.

Các nghiên cứu chứng minh rằng kỹ thuật nội nha có hướng dẫn hiệu quả hơn trên những ca có răng canxi hoá so với kỹ thuật nội nha thông thường. Ưu điểm của máng hướng dẫn này là giảm nguy cơ tổn thương từ thủ thuật do sửa soạn ống tuỷ quá mức, dẫn đến thủng răng. Nội nha có hướng dẫn là một kỹ thuật có thể dự đoán được, thoả mãn được tâm lý của bác sĩ lâm sàng vì có thể nhìn thấy được các bước thực hiện và giảm tối đa thời gian can thiệp.

LẬP KẾ HOẠCH TRÌNH TỰ SỬ DỤNG DỤNG CỤ

Phần mềm 3D Endo được Dentsply Sirana phát triển vào năm 2016 được công nhận là cải thiện chất lượng điều trị nội nha. Để sử dụng phần mềm được tối ưu, cần chụp phim CBCT ở trường chiếu nhỏ với độ phân giải và bề dày lát cắt (épaisseurs de coupes) dưới 0,2mm. Độ phân giải và độ dày lát cắt phải đồng nhất để tránh các lỗi đọc phim (erreur d'interprétation). 

Sau khi chụp phim CBCT, phần mềm cung cấp một giao diện để đánh giá chẩn đoán cho răng cần điều trị. Trên giao diện này, bác sĩ có thể tách rời răng quan tâm trên hình ảnh CBCT để xem xét hệ thống ống thuỷ theo ba chiều không gian (Hình 2).

Hình 2. Giao diện của phần mềm 3D Endo (Dentsply Sirona). Cô lập răng 26 nhờ các lát cắt đứng ngang và ngang của CBCT để tái tạo hình ảnh 3D của răng.

Bác sĩ cũng có thể:

• nhìn thấy toàn bộ ống tuỷ và xác định đường vào cũng như lỗ chóp (le foramen apical) của từng ống;
• xác định lộ trình của ống tuỷ (les trajectoires canalaires) từ lỗ ống tuỷ đến lỗ chóp, với khả năng điều chỉnh các lộ trình này theo các đường cong nhờ vào ba mặt phẳng không gian (Hình 3);
• xác định độ sâu của buồng tuỷ (la chambre pulpaire) (bằng cách xác định điểm mốc ở sàn tuỷ [le fond de la chambre pulpaire] và điểm mốc thân răng) để mở tuỷ, nhất là trong trường hợp có canxi hoá ống tuỷ;
• dự kiến dạng lỗ mở tuỷ theo hướng đưa trâm nội nha vào sao cho ít gặp điểm cản trở nhất;
• xác định chiều dài làm việc (la longeur de travail) bằng trâm ảo (une lime virtuelle) đặt trong ống tuỷ và điều chỉnh điểm chặn nội nha (l'Endostop) theo điểm mốc thân răng đã chọn (Hình 4);
• xác định trâm nội nha chính để tạo dạng trong toàn bộ hệ thống trâm theo danh mục của Dentsply Maillefer. Phần mềm mô phỏng việc đưa trâm nội nha vào ống tuỷ theo đúng kích thước và độ thuôn (la conicité) của trâm. Phim CBCT cho biết đường kính của ống tuỷ ở từng giai đoạn thao tác. Bác sĩ sẽ chọn được loại trâm phù hợp nhất với giải phẫu ống tuỷ để không sửa soạn thiếu (sous-préparer) hay sửa soạn quá mức (sur-préparer) ống tuỷ (Hình 5a-b).

Hình 3. Xác định và điều chỉnh lộ trình các ống tuỷ nhờ xác định trước được lỗ ống tuỷ và lỗ chóp.

Hình 4. Xác định chiều dài làm việc nhờ một trâm nội nha ảo và điều chỉnh nút chặn nội nha ở điểm mốc thân răng.

Hình 5. a) Thử trâm chính để tạo dạng (Wave One Gold L) ở ống tuỷ phía trong răng 26. b) Nhìn thấy đường kính của trâm là 6mm ở chóp giúp kiểm soát việc sửa soạn ống tuỷ.

Việc lập kế hoạch này đưa đến một phân tích chính xác răng cần điều trị và đảm bảo an toàn của điều trị nội nha. Phần mềm lập kế hoạch 3D Endo xuất hiện gần đây và chưa được đánh giá nhiều đến thời điểm hiện tại. Ngược lại, các ca lâm sàng đã sử dụng phần mềm này trong nhiều tình huống (thủng răng, ống tuỷ chưa điều trị, gãy dụng cụ (Hình 6, 7) hoặc để làm giảm nguy cơ sửa soạn ống tuỷ quá mức).

Hình 6. Lập kế hoạch lấy dụng cụ gãy ở ống ngoài-gần của răng 46. Hình ảnh CBCT giúp định vị đường vào ống tuỷ và lỗ chóp (các điểm màu xanh dương và vàng). Lộ trình ảo cho ống ngoài-gần (đường màu xanh dương) ở các mặt phẳng. Tái tạo hình ảnh không gian của răng 46 giúp đo được chiều dài làm việc và lựa chọn dụng cụ tạo dạng phù hợp với giải phẫu ống tuỷ (ProTaper Gold F1 ở ống ngoài-gần và ProTaper Gold F2 cho ống trong-gần.

Hình 7. Các bước lâm sàng lấy dụng cụ gãy trong ống ngoài-gần của răng 46 sau khi đã lên kế hoạch bằng phần mềm 3D Endo.

PHẪU THUẬT NỘI NHA

Tạo đường vào chóp chân răng được xem là một trong những khó khăn chính khi thực hiện phẫu thuật nội nha, nhất là đối với răng cối lớn hàm dưới và hàm trên (les molaires mandibulaires et maxillaires). Hơn nữa, các cấu trúc giải phẫu lân cận như lỗ cằm (le foramen mentionnier), dây thần kinh xương ổ dưới (le nerf alvéolaire inférieur) hoặc hố mũi (fosse nasale) cũng góp phần gây khó khăn cho phẫu thuật (Hình 8a-b). Nếu không lên kế hoạch phù hợp, đây có thể là một trở ngại cho thành công của phẫu thuật nội nha.

Hình 8. a) Phẫu thuật nội nha trên răng gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Mũi tên đen chỉ vị trí của dây thần kinh cằm. Lưu ý độ dày của xương mặt ngoài. b) CBCT cho thấy chân gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ở gần thần kinh xương ổ răng dưới, có thể bị chấn thương khi lật vạt hoặc cắt xương: phim X quang tiền phẫu, hậu phẫu và sau một năm.

Mục đích của máng hướng dẫn phẫu thuật là giúp tạo đường vào chóp chân răng chính xác và tin cậy, hạn chế tối đa tổn hại đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng gần đó. Ngoài ra, sử dụng kỹ thuật này sẽ bảo tồn tối đa xương vỏ và các cấu trúc xung quanh, giúp bác sĩ lâm sàng tiến hành vi phẫu nội nha (une microchirurgie endodontique) với quan điểm xâm lấn "tối thiểu" và đạt được hiệu quả tối đa.

Quy trình chế tác máng hướng dẫn phẫu thuật mở xương tương tự như máng hướng dẫn mở tuỷ (Hình 9a-b). Tuy nhiên, cần chú ý một số yếu tố quan trọng trong phẫu thuật nội nha. Lấy dấu quang học tương đối dễ dàng đối với máng hướng dẫn mở tuỷ trong khi khó khăn hơn đối với máng hướng dẫn mở xương vì khó lấy dấu mô mềm. Đôi khi phải thực hiện lấy dấu cổ điển bằng polyvinyl siloxane hoặc vật liệu hydrocolloide không hoàn nguyên. Dữ liệu số hoá của mẫu hàm hoặc dấu trực tiếp sau đó được xử lý bằng mô hình 3D.

Hình 9. a) Ảnh toàn cảnh trích xuất từ CBCT và ảnh tái tạo 3D cung răng hàm dưới nhờ dữ liệu (STL). Hai ảnh này (của phần mềm SICAT Endo) có thể hợp nhất khi xác định các điểm mốc (màu vàng, xanh dương và cam). b) Có thể nhìn thấy sự chính xác và tương thích của quá trình tái tạo 3D CBCT và tái tạo 3D từ dấu quang học nhờ các lát cắt trong suốt. Các đường màu vàng biểu thị cho dữ liệu của dấu quang học.

Để tạo ra mô hình 3D, sử dụng phần mềm lập kế hoạch dành cho implant như coDiagnostix (Dental Wings), Ondemand 3D (Cybermed), Mimics (Materialize) và Blue Sky Plan 3 (Blue Sky Bio) hợp nhất tệp lấy dấu kỹ thuật số và CBCT DICOM. Hiện nay, Sicat Endo (Sicat) là phần mềm duy nhất thiết kế cho nội nha.

Sau khi tạo ra máng phẫu thuật ảo, sử dụng các implant ảo (des implants fictifs) để định vị các chóp răng. Độ sâu của máng hướng dẫn được điều chỉnh đến khi implant ảo tiếp cận đến chóp răng (Hình 10). Điều chỉnh góc độ của implant ảo để tránh chồng chéo với môi và má. Độ sâu cần khoan và góc độ đặt mũi khoan được kiểm soát bằng một nút chặn (un arrêt). Lên kế hoạch kích cỡ xương cần mở, góc độ đặt dụng cụ và phần chân răng cần cắt.

Hình 10. Lập kế hoạch tạo lỗ khoan ảo ở vị trí chóp răng được chọn (Sicat Endo).

Có hai kỹ thuật lập kế hoạch phẫu thuật nội nha được đề cập trong y văn. Tiếp cận đầu tiên là cắt đồng thời toàn bộ cửa sổ xương (le volet osseux) và khối chân răng. Ưu điểm chính là tương đối đơn giản, nhất là đối với các chân răng phía khẩu cái (racines palatines). Ngược lại, kỹ thuật này không thể áp dụng cho tất cả tình huống lâm sàng, ví dụ trường hợp hai chân răng ở gần nhau. Tiếp cận thứ hai là tạo lỗ khoan chính xác vào vị trí chóp răng. Lúc đầu, tạo lỗ khoan này nhỏ nhất có thể rồi mở rộng ra dần. Ưu điểm của quy trình này là an toàn, nhanh chóng và hiệu quả (Hình 11, 12).

Hình 11. Lập kế hoạch, tạo máng phẫu thuật ảo và thử máng phẫu thuật. a) Phim quanh chóp tiền phẫu ở răng 24. b) Lập kế hoạch trên các tệp DICOM, tạo các điểm khoan ảo. c) Mô hình ảo của máng hướng dẫn phẫu thuật sau khi hợp nhất các tệp STL và DICOM (phần mềm 3Shape). d) Thử và kiểm tra độ vững ổn trên miệng. e) Đo đạc trước phẫu thuật để xác định loại đường rạch (ở đây là đường rạch trong khe nướu). f) Sau khi in 3D, tiệt trùng máng bằng autoclave.

Sau khi đã lên kế hoạch ảo, các tệp STL được tạo và xuất ra cho máy in 3D (une imprimante 3D) để tạo ra mô hình thật. Trong nội nha, có thể sử dụng các máy in 3D như Objet Eden 260V hoặc Objet350 Connex (Stratasys). Tuy nhiên, chúng ta có thể sử dụng tất cả máy in 3D để chế tác máng hướng dẫn implant. Bên cạnh có nhiều kỹ thuật, vật liệu và độ phân giải, các hãng sản xuất máy in 3D còn đề xuất một số vật liệu có thể đổi màu, mật độ (densité), độ dẻo (flexibilité), cấu trúc bề mặt (texture), độ cứng (durabilité) và độ bền xé (résistance à la traction).

Hình 12. Phẫu thuật nội nha trên răng 24 được thực hiện với máng hướng dẫn phẫu thuật. a) Ngâm máng hướng dẫn phẫu thuật trong dung dịch chlorexhidine khi tiến hành phẫu thuật. b) Đặt máng hướng dẫn phẫu thuật lên răng sau khi tạo vạt độ dày toàn bộ. c) Tạo lỗ khoan bằng mũi hướng dẫn 1,8mm xuyên qua máng hướng dẫn phẫu thuật. d) Mũi tên đen chỉ vị trí đã khoan, tiếp theo mở rộng cửa sổ xương. e) Trám bít ngược bằng IRM. f) Phim quanh chóp hậu phẫu ở răng 24.

Trong phẫu thuật nội nha, thường ưu tiên các vật liệu trong suốt. Máng hướng dẫn phẫu thuật phải đủ đề kháng để tránh tất cả biến dạng (déformation), dễ gắn trên các răng, có thể tiệt trùng. Những thuận lợi của phẫu thuật nội nha có hướng dẫn là giảm kích thước xương cần mở, rút ngắn thời gian bộc lộ chân răng. Những ưu điểm này đều góp phần giảm thiểu biến chứng hậu phẫu (complications postopératoires) như đau (la douleur) và sưng (les oedèmes). Kỹ thuật này đặc biệt có ích trong những ca có đường vào hay tầm nhìn hạn chế (ví dụ, ở răng cối lớn thứ hai) hoặc khi chân răng ở gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xoang hàm (le sinus maxillaire), động mạch khẩu cái lớn (la grande artère palatine), thần kinh xương ổ dưới (le nerf alvéolaire inférieure) và thần kinh cằm (le nerf mentionnier).

HẠN CHẾ CỦA CÁC PHẦN MỀM LẬP KẾ HOẠCH VÀ NỘI NHA CÓ HƯỚNG DẪN

Nội nha có hướng dẫn là một khái niệm mới. Chưa có các nghiên cứu tiến cứu (étude prospective) và còn ít các công bố lâm sàng trong y văn. Tuy nhiên, chúng tôi có thể rút ra một số hạn chế khi sử dụng kỹ thuật này như sau. Khi thực hiện, cần đặt máng hướng dẫn phẫu thuật vững ổn không chỉ trên răng cần điều trị mà còn trên các răng kế cận. Do đó, đòi hỏi phải đặt đê rộng hơn so với nội nha thông thường. Máng thiếu vững ổn có thể làm lệch hướng mũi khoan. Khó gắn và sử dụng các máng hướng dẫn này ở vùng răng sau vì độ cao của máng và hướng khoan xương. Răng cửa dưới là những răng có nguy cơ thủng cao, mặc dù mũi khoan có đường kính chỉ 0,85mm. Máng hướng dẫn làm giảm tầm nhìn nên cần tháo máng sau khi khoan để kiểm tra trục mũi khoan. Một số trường hợp có thể dựa vào các cấu trúc giải phẫu như rìa cắn răng cửa (le bord libre des incisives) để xác định trục mũi khoan. Vẫn có sự chênh lệch giữa kế hoạch đã xác định và thực tế lâm sàng. Bởi vì việc lập kế hoạch phụ thuộc vào độ chính xác của CBCT và dấu quang học, khi chồng dữ liệu có thể phát sinh lỗi. Tương tự, khi in 3D, máng hướng dẫn có nguy cơ biến dạng một ít khi trùng hợp. Nói chung, kỹ thuật này đòi hỏi nhiều trang thiết bị như máy CBCT, máy quay quang học, phần mềm lập kế hoạch và đôi khi là máy in 3D. Các nghiên cứu đã công bố sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật trong phẫu thuật nội nha hiện còn hạn chế ở các báo cáo ca lâm sàng (rapports cas cliniques). Mặc dù thời gian phẫu thuật được rút ngắn, công tác chuẩn bị tiền phẫu cần có chuyên gia kỹ thuật, vật liệu và phần mềm để hợp nhất các tệp dữ liệu, lập kế hoạch và in các mô hình. Các quy trình này tốn kém chi phí và thời gian hơn so với tiếp cận truyền thống.

KẾT LUẬN

Máy quét CBCT và trong miệng tạo ra một cuộc cách mạng trong các phòng khám nha khoa. Có thể nói sử dụng các máng hướng dẫn 3D là những kỹ thuật tham chiếu để giải quyết các khó khăn về đường vào trong điều trị tạo hình và phẫu thuật. So với implant, lập kế hoạch và chế tác máng hướng dẫn nội nha chỉ mới ở giai đoạn sơ khai. Hiện nay, còn thiếu các phản hồi lâm sàng và đánh giá khoa học. Tiếp cận này phù hợp với khái niệm toàn cầu về nha khoa xâm lấn tối thiểu (dentisterie minimalement invasive). Tuy nhiên, giá thành, thời gian, phơi nhiễm bức xạ, kinh nghiệm chuyên gia cần thiết khi sử dụng các phần mềm và nhu cầu chế tác các mô hình tiệt trùng được bằng máy in 3D tại ghế nha có thể là những cản trở đối với bác sĩ lâm sàng. Thay vào đó, các labô in 3D có các chuyên gia về chế tác máng hướng dẫn phẫu thuật cho implant có thể cung cấp các máng hướng dẫn mở tuỷ và phẫu thuật nội nha. Tuy nhiên, trong tất cả trường hợp, bác sĩ phải kiểm tra tất cả thông số của máng hướng dẫn để tránh các sự cố vì cuối cùng đó là trách nhiệm công việc của mình.

TÀI LIỆU BIÊN DỊCH

https://www.information-dentaire.fr/formations/guides-et-planification-endodontique/