THE DENTAL MANAGEMENT OF PATIENTS IRRADIATED FOR HEAD AND NECK CANCER - PART 1: PRE-RADIOTHERAPY
XỬ TRÍ NHA KHOA ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN XẠ TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ: TRƯỚC XẠ TRỊ
 |
| Nguồn: https://blogs.biomedcentral.com/on-medicine/wp-content/uploads/sites/6/2018/12/HNC-blog-featured-image-620x342.jpg |
GIỚI THIỆU
Xạ trị (radiotherapy) cho ung thư đầu cổ (head and neck cancer) sử dụng bức xạ ion hóa (ionising radiation) để phá huỷ vật liệu di truyền (genetic material) của các tế bào ác tính dễ bị tổn thương (vulnerable malignant cells) và gây chết tế bào (cell death). Tác dụng bất lợi (adverse effect) phát sinh từ cơ chế tương tự làm tổn thương các tế bào bình thường (normal cells), đặc biệt là những tế bào đang phân chia nhanh hoặc ít có khả năng sửa chữa. Trong khoang miệng (oral cavity), đây có thể là các tế bào niêm mạc (cells of mucous membranes), mô mềm (soft tissue) bên dưới, tuyến nước bọt (salivary glands), răng (teeth), màng xương (periosteum), xương (bone) và hệ thống mạch máu (vasculature). Điều này dẫn đến các hội chứng bức xạ (radiation syndromes) cụ thể: khô miệng (xerostomia) do tổn thương tuyến nước bọt; viêm niêm mạc (mucositis) do tổn thương biểu mô (epithelial damage); cứng khít hàm (trismus) do thay đổi cấu trúc collagen; sâu răng bức xạ (radiation caries) do thay đổi bệnh lý trong cấu trúc răng và hệ vi sinh vật bình thường (normal flora); và hoại tử xương do bức xạ (osteoradionecrosis, ORN) do khả năng lành của xương bị suy giảm.
Quản lý sức khỏe răng miệng là điều tối quan trọng đối với bệnh nhân ung thư đầu cổ vì các biến chứng về răng miệng (dental complications) khá phổ biến. Những cân nhắc quan trọng bao gồm can thiệp dự phòng (preventive management), phục hồi (restorative management) và phục hồi chức năng (rehabilitative management) cụ thể cũng như phòng ngừa và điều trị các biến chứng.
XỬ TRÍ NHA KHOA TRƯỚC XẠ TRỊ
Đánh giá sức khoẻ răng miệng
Phương pháp tiếp cận đội ngũ đa ngành (multidisciplinary team, MDT) để xử trí bệnh nhân ung thư đầu cổ được coi là phương pháp thực hành tốt nhất. Với những tác động của bệnh và điều trị ung thư lên sức khoẻ răng miệng, MDT nên bao gồm các bác sĩ nha khoa (dental practitioners) có chuyên môn về quản lý phòng ngừa, phục hồi và phục hồi chức năng cho những bệnh nhân này. Các biến thể MDT được kỳ vọng trên phạm vi quốc tế. Ví dụ, ở Anh, cả việc đánh giá trước điều trị (pre-treatment assessment) và phục hồi chức năng sau phẫu thuật (post-surgical rehabilitation) đều được thực hiện bởi các nha sĩ chuyên khoa phục hồi trong đội ngũ MDT; trong khi ở Úc, việc này thường được thực hiện bởi các nha sĩ tổng quát (experienced general dentists) có kinh nghiệm và bác sĩ chuyên khoa phục hình răng (specialist prosthodontists). Mặc dù cần tuân thủ các phác đồ chăm sóc tiêu chuẩn của địa phương nhưng các nguyên tắc chung về chế độ chăm sóc vẫn giống nhau.
Lý tưởng nhất là mọi bệnh nhân đều được đánh giá kỹ lưỡng trước khi xạ trị, xem xét chẩn đoán (diagnosis), tiên lượng (prognosis), phương pháp điều trị được đề xuất (proposed treatment), các yếu tố cá nhân và tình trạng sức khỏe răng miệng. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc phòng ngừa thích hợp và mọi biện pháp điều trị tức thì cần thiết, cũng như lập kế hoạch toàn diện cho quá trình phục hồi chức năng sau cùng ngay từ khi bắt đầu điều trị.
Cần phải khai thác đầy đủ tiền sử y khoa (medical history) và nha khoa (dental history) cho tất cả bệnh nhân. Các khía cạnh quan trọng của chẩn đoán ung thư bao gồm loại và giai đoạn của khối u (tumor type and staging), vị trí (location) và mối liên quan với các cấu trúc lân cận (relationship to adjacent structures). Các yếu tố điều trị quan trọng bao gồm liều lượng bức xạ dự kiến (anticipated radiation dose), kích thước và vị trí trường chiếu xạ (field size and location) cũng như bất kỳ phương pháp hóa trị (chemotherapy) hoặc phẫu thuật (surgery) kết hợp nào. Liều trên 60 Grey, đặc biệt ở những vùng liên quan đến tuyến nước bọt chính (major salivary glands), làm tăng nguy cơ biến chứng. Động lực và khả năng quản lý chế độ vệ sinh răng miệng (oral hygiene regimen) của bệnh nhân là rất quan trọng nhưng khó đánh giá trong giai đoạn tiền xạ trị có thời gian đánh giá eo hẹp. Thói quen vệ sinh răng miệng (oral hygiene) hiện tại và sự phối hợp trước đó với các chuyên gia sức khỏe răng miệng có thể giúp ích cho việc tiên lượng. Cần thảo luận với bệnh nhân về việc thay đổi các yếu tố nguy cơ (risk factor), chẳng hạn như cai thuốc lá và rượu. Cuối cùng, cần thực hiện khám lâm sàng (clinical examination) và chụp X quang (radiographic examination) kỹ lưỡng và lập kế hoạch điều trị toàn diện. Nên nhổ các răng không thể phục hồi (unrestorable teeth) hoặc răng bị bệnh nha chu không có khả năng điều trị (periodontally hopeless teeth) một cách giảm thiểu sang chấn thương trước khi xạ trị, bất kể trường chiếu xạ nào. Tất cả các răng khỏe mạnh (healthy teeth) và răng ngầm sâu (deeply impacted teeth) không có bệnh lý đều được giữ lại. Sau đó, bệnh nhân sẽ được duy trì tái khám mỗi ba tháng, súc miệng bằng fluoride và bicarbonate hằng ngày cũng như phục hồi khi cần. Những người hành nghề chăm sóc nha khoa chính nên biết về các đơn vị MDT tại địa phương của họ và giới thiệu cho những bệnh nhân có biến chứng.
Dự phòng và phục hồi
Mục tiêu chung của việc chăm sóc nha khoa nhằm đạt được hàm răng thẩm mỹ và chức năng là giống nhau đối với bệnh nhân ung thư đầu cổ. Thật vậy, tất cả mục tiêu này đều phù hợp khi xem xét tỷ lệ mắc bệnh răng miệng ngày càng tăng trong nhóm dân số này. Một nghiên cứu báo cáo 80% bệnh nhân cần chăm sóc nha khoa trước khi xạ trị, trong đó 60% cần phải nhổ răng. Điều quan trọng là khoảng thời gian giữa quyết định điều trị răng miệng và bắt đầu xạ trị thường ngắn nên việc điều trị phải nhanh chóng.
Nên thực hiện lấy vôi răng (scaling), điều trị dự phòng (prophylaxis) và bôi fluoride (fluoride application). Nếu cần, nên thực hiện các phục hình đơn giản trước khi bắt đầu xạ trị và xi măng glass-ionomer tạm (GIC) thường thích hợp nếu không thể phục hồi dứt điểm trong khung thời gian đã xác định. Nói chung, nên tránh sử dụng amalgam vì chúng có thể gây phân tán ngược (back-scatter) và gây viêm niêm mạc cục bộ sau đó. Bất kỳ múi răng hoặc phục hồi sắc nhọn nào cũng phải được làm nhẵn hoặc sửa chữa để tránh chấn thương cho mô mềm dễ bị tổn thương khi chiếu xạ. Cần kiểm tra hàm giả (dentures) để đảm bảo chúng vừa khít nhằm tránh bị loét (ulceration) và khuyên bệnh nhân tránh sử dụng cho đến khi hoàn tất xạ trị. Cần lấy dấu để đổ mẫu nghiên cứu (study models) và tạo khay đựng thuốc (medicament tray) hoặc khí cụ bảo vệ miệng mềm (soft mouthguards) sau này.
Nhổ răng
Các quyết định liên quan đến việc nhổ răng trước xạ trị nhằm tránh ORN đồng thời cần xem xét các tác động của tình trạng mất răng đến chất lượng cuộc sống. Thiếu các khuyến cáo dựa trên bằng chứng tiến cứu, có thể là do việc xác định tiên lượng răng phức tạp. Tiên lượng vượt ngoài phạm vi của răng bao gồm các yếu tố, chẳng hạn như khả năng vệ sinh răng miệng (oral hygiene ability), dinh dưỡng (nutrition) và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc (access to care), đồng thời có thể được sửa đổi theo kinh nghiệm của người thực hiện và mức độ chấp nhận rủi ro của bệnh nhân. Một hướng dẫn hữu ích có thể là nghiên cứu hồi cứu kéo dài 10 năm của Ben-David và cộng sự, không tìm thấy trường hợp ORN nào ở tất cả bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ tại trung tâm của họ trong vòng sáu tháng. Phác đồ điều trị của họ là: 'răng sâu không thể phục hồi hoặc sâu răng lan đến đường viền nướu, răng có miếng trám lớn kèm theo mất bám dính nha chu đáng kể (túi >5 mm) và những răng bị xoi mòn (erosion) hoặc mài mòn (abrasion) nghiêm trọng sẽ được nhổ nếu chúng nằm trong các phần hàm dự kiến sẽ nhận một liều bức xạ cao. Răng nằm ở hàm dưới vùng răng trước không được cân nhắc nhổ trừ khi khối u nguyên phát nằm trong khoang miệng. Các quyết định về việc nhổ răng bị ảnh hưởng đáng kể bởi năng lực và sự quan tâm của bệnh nhân trong việc thực hiện vệ sinh răng miệng tỉ mỉ cũng như lịch sử sử dụng dịch vụ nha khoa trong quá khứ'.
Có bằng chứng không nhất quán về tác động của việc nhổ răng trước xạ trị đối với nguy cơ ORN. Một phân tích tổng hợp năm 2021 đã báo cáo tỷ lệ ORN là 5,5% đối với nhổ răng trước xạ trị và 5,3% đối với nhổ răng sau xạ trị, đồng thời thừa nhận các yếu tố khác, chẳng hạn như chỉ định nhổ răng, kỹ thuật phẫu thuật (surgery technique) và kỹ thuật xạ trị (radiation technique). Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ORN tăng theo nhổ răng trước khi xạ trị; trong khi các nghiên cứu khác báo cáo rằng việc không nhổ răng trước xạ trị là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với ORN, có thể do vẫn còn các ổ nhiễm trùng răng hoặc nha chu nên cần phải nhổ răng sau xạ trị. Đối với răng hàm thứ ba bị ảnh hưởng, bằng chứng là không thuyết phục cho việc nhổ răng trước xạ trị, quyết định nhổ hoặc giữ lại. Nhìn chung, đánh giá lâm sàng trong việc xử lý các răng có nguy cơ là rất quan trọng và việc nhổ răng khoẻ mạnh để dự phòng dựa trên vị trí trong trường chiếu xạ dường như là không hợp lý.
Nếu thực hiện nhổ răng, thời gian chờ đợi từ hai đến ba tuần để vết thương lành lại có thể chấp nhận được trước khi bắt đầu xạ trị, không nên trì hoãn thời gian chờ đợi để tái tạo hoàn toàn xương ổ răng. Thời gian tái tạo xương có thể sẽ cần vài tháng và xảy ra trong quá trình xạ trị. Do đó, những bệnh nhân mất răng thông qua nhổ răng trước khi xạ trị vẫn có nguy cơ mắc ORN cao hơn so với những bệnh nhân đã mất răng ở lần khám đánh giá răng miệng trước xạ đầu tiên, những người có nguy cơ mắc ORN cực kỳ thấp.
Nhận xét