POST-TRAUMATIC TRIGEMINAL NEUROPATHIC PAIN: FACTORS AFFECTING SURGICAL TREATMENT OUTCOMES

ĐAU THẦN KINH SINH BA SAU CHẤN THƯƠNG: YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Nguồn: https://media.healthdirect.org.au/images/inline/original/trigeminal-neuralgia-f6304e.png

GIỚI THIỆU

Chấn thương dây thần kinh sinh ba do thủ thuật (iatrogenic injury) xảy ra sau các quy trình phẫu thuật răng, miệng hoặc hàm mặt (dental or oral and maxillofacial surgery). Các nhánh của dây thần kinh sinh ba (trigeminal nerve) thường bị ảnh hưởng là dây thần kinh xương ổ dưới (inferior alveolar nerve, IAN) và dây thần kinh lưỡi (lingual nerve, LN). Những chấn thương này thường là do nhổ răng cối lớn thứ ba (third molar extraction), phẫu thuật chỉnh hàm (orthognathic surgery), chấn thương hàm dưới (mandibular trauma), đặt implant nha khoa (dental implant placement), gây tê tại chỗ (local anesthesia injection), điều trị nội nha (endodontic therapy) và cắt đoạn xương bệnh lý (pathology resection).

Tỷ lệ mới mắc chấn thương IAN hoặc LN được báo cáo sau các thủ thuật trên dao động rất rộng từ 0,6-90%. Khi IAN bị chấn thương, hậu quả phổ biến nhất là mất cảm giác chung (general sensation)* ở vùng miệng, răng, môi và cằm. Chấn thương dây thần kinh lưỡi có thể gây mất cảm giác chung và cảm giác đặc biệt (special sensation)* ở 2/3 trước của lưỡi cũng như mất cảm giác chung ở niêm mạc lưỡi và sàn miệng (floor of mouth). 

* Cảm giác chung bao gồm: cảm giác sờ chạm, đau, nhiệt độ, bản thể, rung động và áp lực. Cảm giác đặc biệt là các giác quan nhìn, nghe, nếm và ngửi.

Tuỳ theo cơ chế và độ trầm trọng của chấn thương, hầu hết IAN và LN bị chấn thương sẽ tự phục hồi. Khi chấn thương quá nặng cần phải can thiệp phẫu thuật, vi phẫu (microsurgery) có tỷ lệ thành công cao (90%) tuỳ thuộc các yếu tố như thời gian kể từ khi chấn thương đến lúc điều trị, mức độ chấn thương dây thần kinh, vị trí chấn thương và tuổi của bệnh nhân.

Sau khi bị chấn thương dây thần kinh sinh ba, một vài bệnh nhân trải qua đau thần kinh sinh ba sau chấn thương (post-traumatic trigeminal neuropathic pain, PTTNp). PTTNp là tình trạng đau đặc trưng bởi loạn cảm đau (allodynia), tăng nhận cảm đau (hyperpathia), và/hoặc tăng cảm đau (hyperalgesia). Allodynia là đáp ứng đau (painful response) đối với một kích thích bình thường không gây đau, hyperpathia là đáp ứng đau phức tạp đối với kích thích không đau lặp đi lặp lại và hyperplasia là ngưỡng đau (pain threshold) thấp hơn đối với một kích thích đau (painful stimulus). Nguyên nhân của PTTNp vẫn chưa rõ nhưng các nghiên cứu ở động vật gợi ý một vài quá trình sinh học như viêm (inflammation), dẫn truyền tín hiệu đau qua trung gian neuropeptide được tăng cường (enhanced neuropeptide-mediated pain signal transmission), hoạt tính của các thụ thể nội mô (endothelial receptor activity) và rối loạn chức năng của tế bào thần kinh đệm (glial cell dysfunction) gây quá nhạy cảm dây thần kinh sinh ba (trigeminal hyperexcitability). PTTNp có thể được chẩn đoán lâm sàng bằng các thử nghiệm cảm giác thần kinh lâm sàng (clinical neurosensory testing). Tỷ lệ mới mắc PTTNp sau chấn thương IAN hoặc LN theo báo cáo là 0,45-70%. PTTNp là một tình trạng nghiêm trọng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống. Các nghiên cứu dài hạn cho thấy bệnh nhân PTTNp báo cáo đau mức độ vừa đến nặng, cơn đau này có tương quan với chất lượng sống thấp hơn và trầm cảm (depression).

Điều trị PTTN là một thử thách, chưa có sự đồng thuận trong điều trị để chữa khỏi đau thần kinh. Điều trị không phẫu thuật bao gồm các liệu pháp dùng thuốc, không dùng thuốc, điều hoà thần kinh (neuromodulatory) và các chăm sóc dựa trên hành vi (behavioral based care) không làm giảm đau cho hầu hết bệnh nhân bị đau thần kinh và nhiều trong số đó có những tác dụng bất lợi liên quan đến thuốc điều trị. 

Can thiệp phẫu thuật bao gồm cắt u thần kinh, ly giải thần kinh (neurolysis) (sử dụng các tác nhân vật lý hay hoá học phá huỷ dây thần kinh để ngăn cản dẫn truyền thần kinh lâu dài hoặc vĩnh viễn) và nối dây thần kinh (neurorrhaphy) có hoặc không ghép tự thân (autograft) hoặc ghép đồng loại (allograft) có những kết quả chưa thống nhất và chỉ có thể mang lại một cơ hội để làm giảm hoặc loại bỏ đau thần kinh. Xác định các biến số kết quả phẫu thuật để hướng dẫn điều trị là một thách thức, một phần là do sự thay đổi trong đặc điểm của cơn đau, độ trầm trọng của chấn thương dây thần kinh, vị trí và thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật. Các báo cáo trước đây khảo sát các kết quả phẫu thuật chưa xác định được các dấu ấn kiểu hình (phenotype markers) giúp dự đoán việc loại bỏ hoặc giảm đau sau điều trị phẫu thuật. Hai yếu tố là thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật và thang đánh giá đau VAS tiền phẫu gần đây được xem là những biến số có ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật trong điều trị PTTNp.

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PTTNp

Y văn đã ghi nhận nhiều yếu tố nguy cơ (risk factors) phát triển PTTNp sau các phẫu thuật miệng và hàm mặt. Marchiori và cộng sự phát hiện giới tính, tuổi cao và trầm cảm là những yếu tố nguy cơ phát triển đau thần kinh sau phẫu thuật chỉnh hàm. Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân trải qua vi phẫu IAN, Bagheri và cộng sự nhận thấy bệnh nhân bị đau trước phẫu thuật thường là phụ nữ, có thời gian từ lúc chấn thương đến khi lành thương dài hơn và có khả năng bị chấn thương chèn ép dây thần kinh (nerve compression injuries) cao hơn. Trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân trải qua vi phẫu sửa chữa dây thần kinh sinh ba, Zuniga và cộng sự nhận thấy bệnh nhân bị đau có tuổi cao hơn và có chấn thương IAN cấp độ 3 biến thể Sunderland khi so sánh với các bệnh nhân không bị đau.

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557746/figure/article-25766.image.f1/?report=objectonly

Bệnh nhân đã từng bị PTTNp thường báo cáo đau mức độ trung bình đến nặng và có các triệu chứng đặc trưng. Trong một nghiên cứu của Van der Cruyssen và cộng sự trên bệnh nhân bị PTTNp, 86,2% bệnh nhân vẫn than phiền về các triệu chứng sau 2 năm. Cải thiện triệu chứng nhiều nhất là trong 20 tuần đầu sau chấn thương, rất ít cải thiện sau 60 tuần và chấn thương LN có kết quả dài hạn tốt hơn so với chấn thương IAN.

CƯỜNG ĐỘ ĐAU TIỀN PHẪU

Bệnh nhân trải qua vi phẫu điều trị PTTNp báo cáo cường độ đau thay đổi từ vừa đến nặng. Được xem là một yếu tố dự báo kết quả phẫu thuật, tình trạng đau thần kinh tiền phẫu (preoperative neuropathic pain) tiên đoán đau thần kinh hậu phẫu (postoperative neuropathic pain) với giá trị tiên đoán dương (positive predictive value) là 67%. Mối quan hệ giữa cường độ đau tiền phẫu và kết quả phẫu thuật được nghiên cứu bởi Zuniga và cộng sự. 28 bệnh nhân trải qua sửa chữa IAN và LN có đau thần kinh tiền phẫu được chia thành ba nhóm: tái phát toàn bộ (n=10), tái phát một phần (n = 11) và không tái phát (n = 7). Trong ba nhóm này, không có khác biệt về cường độ đau tiền phẫu (p = 0,16). Tuy nhiên, có sự khác biệt về mặt thống kế tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật (p = 0, 007), 6 tháng (p < 0,001) và 12 tháng (p < 0,001). Điểm số đau tiền phẫu trung bình ở nhóm không bị tái phát sau phẫu thuật là 5,57; nhóm tái phát một phần là 7,5 và nhóm tái phát hoàn toàn là 6,5. Sau vi phẫu, nếu có tái phát PTTNp thì xảy ra trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật. Giới hạn của nghiên cứu này là sức mạnh thống kê yếu (underpowered).

Gần đây, nhóm tác giả trên đã khảo sát về ảnh hưởng của điểm đau tiền phẫu trên kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân PTTNp. Cải thiện chính của nghiên cứu này là tăng sức mạnh thống kê (power). Dân số nghiên cứu gồm các bệnh nhân đã trải qua sửa chữa IAN hoặc LN từ năm 2006 đến 2021. Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu này có: 1. Than phiền về cảm giác thần kinh ở IAN hoặc LN sau nhổ răng cối lớn thứ ba, đặt implant nha khoa, nội nha, phẫu thuật chỉnh nha hoặc chấn thương hàm dưới; 2. Thử nghiệm cảm giác thần kinh lâm sàng (NST) và/hoặc cộng hưởng từ thần kinh ngoại biên (magnetic resonance neurography) phân độ chấn thương II đến V theo phân loại Sunderland; 3. Đau thần kinh được giải quyết nhờ gây tê vùng ở nhánh thần kinh bị chấn thương; 4. cường độ đau đo bằng thang VAS được đánh giá tiền phẫu và 6 tháng hậu phẫu; và 5. bất kỳ tuổi, giới hoặc chủng tộc nào. Bệnh nhân được loại khỏi mẫu nghiên cứu nếu: 1. nhiễm trùng cấp tính (acute infection) tại thời điểm phẫu thuật; (2) tiền sử xạ trị (radiation therapy) vùng đầu cổ; 3. bướu ác hiện tại hoặc trước đây ở vùng đầu cổ; 4. hoại tử xương hàm do thuốc (medication-induced osteonecrosis of the jaw); 5. vẫn bị PTTNp dai dẳng sau khi gây tê vùng thần kinh sinh ba ngoại biên; 6. không có thử nghiệm thần kinh cảm giác và sinh lý bệnh thần kinh hậu phẫu. 53 bệnh nhân bị PTTNp ở cả LN hoặc IAN tiền phẫu trải qua vi phẫu được chia thành hai nhóm: PTTNp hiện diện trong 6 tháng và PTTNp không có trong 6 tháng. Mức độ đau trung bình theo thang VAS ở nhóm không đau trong 6 tháng là 6,4 trong khi nhóm đau trong 6 tháng là 7,75. Có sự khác biệt về cường độ đau tiền phẫu về mặt thống kê giữa hai nhóm (p = 0,0412). Đồng thời, trong nhóm đau trong vòng 6 tháng, có nhiều chấn thương IAN hơn, và thời gian từ lúc chấn thương thần kinh đến vi phẫu sửa chữa dài hơn.

THỜI GIAN TỪ LÚC CHẤN THƯƠNG ĐẾN PHẪU THUẬT

Thời gian là một yếu có ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật dây thần kinh đã được biết đến. Trong trường hợp chấn thương dây thần kinh nặng cần sửa chữa, phục hồi cảm giác chức năng cao hơn ở bệnh nhân trải qua sửa chữa bằng vi phẫu trong vòng 3 tháng đầu tiên sau chấn thương. Rõ ràng, nguyên tắc sửa chữa sớm này có thể áp dụng cho những bệnh nhân bị PTTNp. Người ta thấy rằng bệnh nhân bị PTTNp điển hình có thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật dài hơn so với bệnh nhân không có đau. Trong một nghiên cứu của Zuniga và cộng sự một nhóm bị PTTNp trước khi sửa chữa bằng vi phẫu (n = 17), và một nhóm không đau (n = 48), không có sự khác biệt có ý nghĩa về khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật giữa hai nhóm. Tuy nhiên, nghiên cứu lưu ý rằng thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật có thể là một biến số có ý nghĩa trên một dân số bệnh nhân đủ lớn.

Các tác giả này gần đây khảo sát ảnh hưởng của thời gian lên kết quả phẫu thuật trên bệnh nhân bị PTTNp tiền phẫu. Dân số bao gồm những bệnh nhân đã trải qua sửa chữa dây thần kinh sinh ba chọn lọc (IAN hoặc LN) từ năm 2006 đến năm 2021. Tiêu chuẩn đưa vào và loại trừ tương tự mô tả ở phía trên. 63 bệnh nhân mắc PTTNp tiền phẫu đã trải qua sửa chữa bằng vi phẫu được chia thành bốn nhóm dựa trên thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật: nhóm 1 (0-100 ngày), nhóm 2(101-200 ngày), nhóm 3 (201-300 ngày) và nhóm 4 (>300 ngày). Kết quả chính là có hay không PTTNp tại thời điểm 6 tháng hậu phẫu. Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p = 0,0002). Tác giả nhận thấy thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật <=200 ngày, phần trăm bệnh nhân mắc PTTNp trước phẫu thuật không bị đau thần kinh ở thời điểm 6 tháng theo dõi cao hơn 60%. Khi thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật trên 200 ngày, chỉ có 12% bệnh nhân không bị PTTNp tại thời điểm 6 tháng theo dõi.

BÀN LUẬN

Trong điều trị chấn thương dây thần kinh, thời gian là một yếu tố quan trọng. Các dữ liệu gần đây cho thấy trì hoãn phẫu thuật có ảnh hưởng tiêu cực đến điều trị phẫu thuật PTTNp. Hơn nữa, bệnh nhân bị tái phát PTTNp ở tháng thứ sáu thường đau nhiều hơn trước phẫu thuật. Các tác giả cũng nhận thấy rằng ở những bệnh nhân có đau nhiều trước phẫu thuật, có thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật dài hơn. Điều này có thể suy luận rằng nếu PTTNp tồn tại, cường độ đau có thể tăng lên theo thời gian. Trong khi những dữ kiện này có nhiều hứa hẹn, vẫn còn thực tế rằng một số bệnh nhân PTTNp hồi phục tự nhiên hoặc bằng điều trị không phẫu thuật sau chấn thương dây thần kinh. Trước khi có những đồng thuận về điều trị phẫu thuật và thời gian tiếp cận, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá ảnh hưởng của thời gian từ lúc chấn thương đến khi sửa chữa PTTNp trong thời gian cửa sổ 200 ngày. Ngoài ra, cần thêm nghiên cứu đánh giá cường độ đau ở bệnh nhân PTTNp khi có liên quan đến thời gian nếu cần. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/froh.2022.904785/full