THÉRAPIE ENDODONTIQUE RÉGÉNÉRATIVE APRÈS TRAUMATISME DENTAIRE ANTÉRIEUR
LIỆU PHÁP NỘI NHA TÁI TẠO
SAU CHẤN THƯƠNG RĂNG TRƯỚC
GIỚI THIỆU
Điều trị nội nha răng vĩnh viễn (une dent permanente) có chân răng chưa kết thúc tăng trưởng vẫn là một thách thức đối với bác sĩ nha khoa lâm sàng. Chân răng càng chưa trưởng thành tức là lỗ chóp (l'ouverture apicale) càng lớn, do đó, sẽ khó làm sạch và trám bít toàn bộ ống tủy bằng các vật liệu nội nha thông thường.
Hiện nay, phương pháp phổ biến nhất để điều trị răng chết tủy (les dents dévitalisées) có chân răng chưa hoàn chỉnh là gây đóng chóp (l'apexification). Trong đó, quay Ca(OH)2 vào ống tủy nhiều lần trong vài tháng để kích thích hình thành hàng rào canxi hóa ở vùng chóp (une barrière de calcification apicale), sau cùng là trám bít ống tủy bằng gutta-percha (une obturation définitive de la racine par de la gutta-percha). Những nhược điểm của phương pháp này là (1) thời gian điều trị kéo dài (longue durée du traitement); (2) không thể dự đoán sự hình thành hàng rào ở vùng chóp (une barrière apicale); và (3) nguy cơ khởi phát nứt gãy răng (une fracture dentaire).
Một số tác giả đề xuất thực hiện trám bít bằng nút chặn chóp (un bouchon apical) MTA (l'agrégat de trioxyde minéral) thay vì sử dụng Ca(OH)2, phương pháp này được gọi là kỹ thuật gây tạo chóp (apexogenèse). So với kỹ thuật gây đóng chóp, kỹ thuật gây tạo chóp cần ít lần hẹn điều trị (séances de traitement) hơn và có thể dự đoán tình trạng đóng chóp (la fermeture apicale) hơn. Những nhược điểm của kỹ thuật này là (1) tương tự kỹ thuật gây đóng chóp, nó chỉ trám bít vùng chóp và không có sự phát triển chân răng hoàn chỉnh, do vậy, thành bên của chân răng vẫn mỏng; (2) khó lấy sạch mô tủy và khử trùng (désinfection) thỏa đáng do kích thước ống tủy (le canal pulpaire) lớn.
Biến thể thứ ba được đề xuất để điều trị răng chết tủy có chân răng chưa phát triển hoàn toàn chính là tái tạo/tái phân bố mạch máu tủy răng (la régénération/ revascularisation de la pulpe dentaire - RP). Mục tiêu của phương pháp này nhằm tạo ra khoang tủy (la cavité pulpaire) chứa tổ chức mô sống (le tissu vital) - mặc dù là mô tân tạo này (le tissu néoformé) khác biệt so với mô tủy ban đầu và cũng không bao giờ chuyển dạng thành mô tủy ban đầu. Ưu điểm của kỹ thuật RP là tổ chức chứa mạch máu (le tissu vascularisé) trong khoang tủy giúp cho chân răng phát triển tối ưu, từ đó, trong trường hợp lý tưởng, chân răng sẽ có chiều dài tự nhiên và thành mô răng dày hơn. Đánh giá mô học (les examens histologiques) sau điều trị bằng kỹ thuật RP cho thấy một số ca lâm sàng có tình trạng lành thương hoặc sửa chữa mô tủy, nhưng không bao giờ hoàn nguyên như mô tủy ban đầu. Ngoài ra, một điểm cần lưu ý là khái niệm điều trị này chỉ dựa trên hai ca lâm sàng tương đối cũ. Câu hỏi còn tranh cãi là liệu rằng kỹ thuật PR có giúp tạo ra kết quả điều trị tốt hơn so với kỹ thuật gây đóng chóp hay không. Vì vậy, mục tiêu của bài báo cáo ca lâm sàng này nhằm trình bày một tiếp cận từng bước trên một ca lâm sàng cụ thể dựa theo kỹ thuật RP, từ đó đề xuất một hướng dẫn có tính công thức cho các bác sĩ lâm sàng từ nhân.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Bệnh sử (anamnèse)
Bé trai 9 tuổi nhập viện cấp cứu tại Khoa Nhi của Bệnh viện Khu vực Lucerne (L'Hôpital cantonal de Lucerne) sau khi bị té ngã do chơi giàn nhún (une chute de trampoline). Dựa trên chấn thương răng (les lésions traumatiques dentaires) hiện tại và vết thương ở mặt (des plaies du visage), bệnh nhi được chuyển cho bác sĩ phụ trách Khu điều trị phẫu thuật miệng và hàm mặt/phẫu thuật miệng (Clinique de chirurgie buccale et maxillo-faciale/chirurgie orale). Dựa theo khai báo của người mẹ, một răng cửa trên (une incisive supérieure) và một răng cửa dưới (une incisive inférieure) đã bị mất. Chỉ tìm thấy một trong hai răng trên tại nơi xảy ra tai nạn. Ngoài ra, bệnh nhi có tình trạng sức khỏe toàn thân tốt (bon état de santé général).
Khám lâm sàng (constatations médicales)
Bệnh nhi có vết bầm ngoài miệng (une plaie contuse extraorale) khoảng 4-5cm từ dưới mũi lan đến má trái kèm một lỗ thủng trong miệng (perforation intraorale), một vết xây xát (éraflure) nhẹ ở cánh mũi trái (l'aile gauche du nez). Há miệng (l'ouverture de la bouche) không bị hạn chế.
Khám trong miệng, mất răng 11 và 31. Răng 21 lệch về phía khẩu cái (une luxation palatine) và gãy men-ngà phía gần (une fracture mésiale de l'émail et de la dentine), không ảnh hưởng đến tủy. Răng sữa 52 lung lay độ III (une mobilité de degré III). Nướu răng từ 12-22 có vết bầm và rách (des plaies et lacérations contuses).
Phim toàn cảnh (l'orthopantomogramme) khẳng định rơi răng 11 và 31 khỏi ổ với hốc răng trống (Fig1).
Chẩn đoán (diagnostics)
- Rơi răng 11 và 31 (chỉ tìm thấy răng 11 và bảo quản trong sữa)
- Trật khớp về phía khẩu cái răng 21
- Gãy men-ngà phía gần răng 21, không ảnh hưởng tủy
- Vết bầm 4-5cm kèm thủng, nằm dưới mũi và lan rộng đến má trái
- Nhiều vết bầm nhỏ ở nướu răng 12-22
- Vết xây xát ở cánh mũi trái
- Bán trật khớp nhiều răng 52
Điều trị
Điều tri khẩn
Cho răng 11 bị rơi khỏi ổ vào hộp cấp cứu nha khoa SOS Miradent (MedCem GmbH, Weinfelden, Thụy Sĩ) tức thì. Ngoài ra, hòa tan vào dung dịch trong Dentobox một viên tetracycline và dexamethasone (MedCem GmbH, Weinfelden, Thụy Sĩ). Sau khi gây mê (une anesthésie générale) qua đường mũi (intbubation nasotrachéale), điều chỉnh tư thế và sát khuẩn cho bệnh nhân, tiêm thuốc tê (une anesthésie locale) tại vùng xương hàm trên phía trước và tại vị trí các vết bầm ngoài miệng (Ultracaine D-S forte kèm adrénaline 1:100 000, Sanofi-Aventis SA, Vernier, Thụy Sĩ). Trước tiên, nắn chỉnh lại (repositionner) răng 21 về đúng vị trí bằng tay, đặt răng 11 vào ổ răng (réimplanter), cố định và dán lại vào đúng vị trí bằng nẹp không cứng chắc (une attelle non rigide) (TTS, Medartis AG, Bâle, Thụy Sĩ), nẹp từ răng 54-64. Che chỗ gãy ngà răng phía gần ở răng 21 bằng xi măng GIC quang trùng hợp (ciment photopolyméríable en verre ionomère) (Vitre-bondTM, 3M ESPE, St. Paul, Hoa Kỳ), sau đó xoi mòn bằng axit phosphoric 37%, bội chất xử lý ngà (conditionnement) (Syntac(R), Ivoclar Vivadent, Schaan, Leichtenstein) và trám composite quang trùng hợp (Tetric EvoFlow, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Nhổ răng 52. Làm sạch và chăm sóc vết thương trong và ngoài miệng.
Sau can thiệp, điều trị kháng sinh doxycyline 100mg (Vibramycine 100mg, Pfizer SA, New York, Hoa Kỳ) trong 10 ngày. Điều chỉnh liều theo cân nặng: 100mg vào ngày đầu và 50mg từ ngày thứ hai đến thứ mười. Ngoài ra, súc miệng (un rinçage) hằng ngày với chlorhexidine 0,1% 1 lần/ngày trong 2 tuần. Dặn dò chế độ ăn mềm (un régime alimentaire mou) trong 4 tuần.
Theo dõi
Bảy ngày sau can thiệp khẩn, bệnh nhân không có triệu chứng (asymptomatique). Vùng cố định nẹp ổn định. Cắt chỉ (retirer les sutures) các vết thương trong và ngoài miệng.
Điều trị tiếp theo
Hai tuần sau tai nạn, bệnh nhân không có triệu chứng trên lâm sàng (Fig. 2 và 3). Phim X quang răng (la radiographie dentaire) không thấy kích thích mô (irritation tissulaire) (Fig. 4).
Tháo nẹp. Sau khi gây tê tại chỗ, đặt đê cao su (uen digue en caoutchouc) mở tủy răng 11 để tiến hành điều trị tái tạo/tái phân bố mạch máu tủy (RP). Không sửa soạn cơ học buồng tủy, chỉ bơm rửa bằng 50ml dung dịch NaOCl 1%, lưu ý đầu kim tiêm bơm rửa (la pointe de la canule d'irrigation) để cách chóp răng 2mm. Sau khi lau khô buồng tủy bằng côn giấy tiệt trùng, dùng lentulo đưa hỗn hợp ba kháng sinh (TreVitaMix, MedCem GmbH, Weinfelden, Thụy Sĩ) vào buồng tủy. Đặt một viên gòn tiệt trùng lên trên và đóng kín bằng vật liệu tạm GIC (KetacTM Fil Plus, 3M ESPE, St. Paul, Hoa Kỳ).
Một tháng sau, gây tê tại chỗ, đặt đê, tháo miếng trám tạm, bơm rửa buồng tủy bằng 30ml dung dịch NaOCl 1%, lau khô bằng côn giấy tiệt trùng. Dùng trâm K file đưa quá chóp 2mm để kích thích chảy máu ở vùng mô quanh chóp. Chặn đứng chảy máu ở vị trí nằm dưới đường nối men-xê măng 3mm bằng viên gòn tiệt trùng và một miếng côn collagen nhỏ (TissuCone, Baxter Healthcare SA, Zurich, Thụy Sĩ) ngay dưới đường nối men-xê măng. Tiếp theo cho lớp MTA (Mineral Trioxid Aggregate, MedCem MTA(R) MedCem GmbH, Weinfelden, Thụy Sĩ) dày khoảng 3-4mm lên trên (Fig. 5). Phủ GIC bên trên. Sau cùng xoi mòn, bôi chất xử lý ngà và trám bằng composite (Fig. 6).
Tiến triển
Ba tháng sau khi trám bít răng, thực hiện đánh giá hậu phẫu lần đầu. Các răng từ 12 đến 22 phản ứng dương tính với thủ nghiệm lạnh bằng tuyết carbonic (la neige carbonique). Tuy nhiên, tình trạng vệ sinh răng miệng (l'hygiène buccale) chưa đủ tốt (Fig. 7), bệnh nhi được hướng dẫn và động viên sau đó. Về mặt X quang, không có dấu hiệu tiêu chân răng (résorption radiculaire) hay thấu quang quanh chóp (hyperclarté apicale) (Fig. 8).
15 tháng sau khi trám kết thúc, thực hiện đánh giá lần hai. Bệnh nhi không có triệu chứng và tình trạng lâm sàng không có dấu hiệu kích thích ở vùng răng trước (Fig. 9). Các răng từ 12-22 phản ứng dương tính với thử nghiệm lạnh bằng tuyết carbonic. Răng 11 không có dấu hiệu tiêu xương trên phim X quang. Đối chiếu với phim X quang một năm trước, chiều dài chân răng đã tăng lên. Ngoài ra, phim X quang cũng cho thấy có dấu hiệu canxi hóa buồng tủy (Fig. 10).
BÀN LUẬN
Đối với trẻ <14 tuổi, cứ 2 trẻ thì có 1 trẻ bị chấn thương răng cửa (un traumatisme dentaire antérieur). Một nghiên cứu cho thấy tăng trưởng chân răng cửa giữa (incisive centrale) hoàn toàn ở trẻ em gái là 8,63+-0,97 tuổi, ở trẻ em trai là 8,79+-1,02. Tại thời điểm này, chóp răng chưa đóng. Độ tuổi 9-10 là độ tuổi thường bị chấn thương răng vĩnh viễn nhất. Tần suất chấn thương ở trẻ em trai gần gấp đôi trẻ em gái. Tần suất chấn thương răng cửa giữa là cao nhất.
Xác suất sống sót của tuỷ răng sau chấn thương phụ thuộc vào hai yếu tố:
- Loại và mức độ lan rộng của sang thương (type et étendue de la lésion) (gãy thân răng có/không ảnh hưởng tủy răng [fracture de la couronne avec ou sans atteinte pulpaire], chấn động răng [contusion], bán trật khớp [subluxation], trồi răng [extrusion], trật khớp sang bên [luxation latérale], lún răng [intrusion], rơi răng khỏi ổ [avulsion])
- Giai đoạn phát triển chân răng (stade du développement racinaire) (lỗ mở chóp > hoặc < 2mm)
Đối với ca lâm sàng nêu trên, răng 21 bị trật khớp về phía khẩu cái (luxation palatine) cũng như gãy men-ngà chưa ảnh hưởng đến tủy (une fracture de l'émail et de la dentine sans atteinte pulpaire). Việc che phủ vết gãy ở ngà răng sẽ làm gia tăng khả năng sống của tủy đáng kể. Chân răng 21 chưa phát triển hoàn chỉnh. Trong những ca trật khớp sang bên như vậy, nên theo dõi trước khi tiến hành điều trị chân răng vì khả năng tái phân bố mạch máu ở tủy là rất lớn. Răng 11 thì bị rơi khỏi ổ, không xác định được chính xác thời gian để khô ngoài miệng (la durée du stockage extraoral à sec). Nên tránh điều trị tủy khi răng đã được bảo quản phù hợp (răng được bảo quản trong vòng 5 phút sau chấn thương trong dung dịch sinh lý [la solution physiologique]) và khi sự tăng trưởng của chân răng chỉ mới đạt được khoảng 1/4 đến 1/2 chiều dài sau cùng dự kiến (tức là chiều dài tủy răng <19mm, độ rộng của lỗ tủy >2mm). Răng 11 theo mô tả ở trên có chân răng chưa phát triển hoàn toàn nhưng chiều dài của tủy răng đã >19mm và ước tính thời gian để khô là 15-20 phút. Mặc dù thời gian bảo quản khô ngoài miệng theo ước tính là trên 5 phút, vẫn có thể trì hoãn điều trị nội nha (le traitement endodontique) để có cơ hội cho sự tái phân bố mạch máu tự phát (la revascularisation spontanée). Tuy nhiên, vì thời gian để khô ngoài miệng không xác định được nên đưa đến quyết định điều trị tủy răng. Vì chân răng 11 vẫn chưa phát triển hoàn toàn và lỗ chóp >2mm, lựa chọn điều trị RP là phù hợp. Vì đây là một quy trình khá mới, chúng tôi còn thiếu các dữ liệu về khả năng sống của răng trong thời gian dài (la survie dentaire à long terme) cũng như sự ổn định của răng (la stabilité dentaire). Trong một nghiên cứu hồi cứu ngắn hạn (une étude rétrópective à court terme) so sánh giữa RP và gây đóng chóp bằng MTA hoặc Ca(OH)2, tỷ lệ sống sau quá trình tái sinh tủy (le taux de survie après revitalisation) cho thấy có ít nhiều thuận lợi. Tuy nhiên, cần lưu ý răng nghiên cứu này chỉ có 61 ca, vì vậy các kết luận rút ra phải được lý giải thận trọng.
Trong nội nha tái tạo, khử trùng tối ưu (la désinfection optimale) là một điều kiện tiên quyết (une condition sine qua non). Dung dịch bơm rửa (la solution de rincage) được sử dụng phổ biến nhất là NaOCl. Nhưng có vẻ dung dịch NaOCl ở nồng độ tương đối cao có độc tính đối với các tế bào gốc (les cellules souches) nhú răng vùng chóp (la papille apicale) và ngăn cản chúng kết dính với ngà răng. Do đó, việc loại bỏ vi khuẩn bằng thuốc bơm vào buồng tủy vẫn rất quan trọng. Ban đầu, hỗn hợp ba loại kháng sinh (ciprofloxacine, métronidazole và minocycline) được sử dụng tại chỗ trong điều trị RP. Nhược điểm lớn của hỗn hợp này là thành phần minocycline làm răng có màu xanh nhạt (la dyscoloration dentaire verdâtre). Để khắc phục, có thể thay thế minocycline bằng các kháng sinh céphalosporine thế hệ thứ hai có hoạt tính kháng khuẩn tương đương (une activité antimicrobienne comparable) là céfaclor hay céfuroxime. Tuy nhiên, khi sử dụng kháng sinh trong vật liệu bơm vào buồng tủy, cần lưu ý tính gây độc tế bào (effet cytotoxique) trên các tế bào đa năng (les cellules pluripotentes) cũng như nguy cơ phát triển tình trạng kháng thuốc (résistance). Mặc dù có kết luận cho rằng khi sử dụng Ca(OH)2 làm vật liệu bơm vào buồng tủy, tiếp xúc trực tiếp của loại thuốc có tính alcalin cao này có thể hạn chế khả năng gia tăng chiều dày thành răng, các công bố gần đây nhất khuyến cáo sử dụng Ca(OH)2 hơn là bột kháng sinh (pâtes antibiotiques).
Trong ca lâm sàng mô tả ở trên, chúng tôi không sử dụng EDTA 17% (l'éthylène-diamine-tétra-acétate) làm dung dịch bơm rửa sau cùng (le rincage final), nhưng bước điều trị này hiện đã được khuyến cáo. Điều này dựa trên việc EDTA có thể phóng thích TGF-beta và các yếu tố tăng trưởng hỗn hợp khác (d'autres facteurs de croissance incorporés) trong pha mô cứng của ngà răng (la phase tissulaire dure de la dentine) và tiếp cận các tế bào gốc, giúp chúng sống sót và biệt hóa (différenciation).
MTA (Mineral Trioxide Aggregate) hiện là một loại vật liệu phù hợp để che kín thân răng trong điều trị RP. Đầu tiên cần đặt một nút chặn collagen (un bouchon de collagène) để tránh MTA bị tràn vào tủy răng. Một bất lợi của MTA là nguy cơ làm đổi màu răng. Để hạn chế nguy cơ này, thành phần hóa học của MTA đã được biến đổi, tạo ra loại MTA trắng (MTA blanc). Tuy nhiên, một số báo cáo ca lâm sàng sử dụng MTA trắng cũng cho thấy có thay đổi màu răng. Một số tác giả cho rằng nguyên nhân có thể đến từ thành phần bismuth oxit được thêm vào MTA để tạo ra đặc tính cản quang (radio-opaque) cho vật liệu. Mặc dù một số nhà sản xuất như Medcem GmbH (Weinfelden, Thụy Sĩ) quảng bá rằng sử dụng xi măng Portland hoặc MTA có chứa zirconium làm chất cản quang giúp đạt được sự ổn định màu sắc cho răng, tuy nhiên chưa có bằng chứng ủng hộ cho tuyên bố này. Xu hướng thay đổi màu của vật liệu gốc xi măng Portland là do vi cấu trúc (microstructure) của nó, tức là cấu trúc xốp (la porosité) phụ thuộc độ pH. Khi vật liệu này được đặt trực tiếp trên mô sống còn mạch máu, nó sẽ được hấp thu do độ xốp, nước và các thành phần của máu trong suốt giai đoạn đông cứng.
Trong một báo cáo loạt ca (une série de cas), răng vĩnh viễn đã chết tủy (des dents permanentes dévitalisées) và bị nhiễm trùng có chân răng phát triển chưa hoàn chỉnh được điều trị bằng phương pháp RP, có 5 kiểu diễn tiến được phân biệt dựa trên phim X quang như sau:
- Loại 1: Thành ống tủy dày (épaississement des parois du canal) và tăng trưởng chân răng bổ sung (croissance racinaire supplémentaire)
- Loại 2: Không có sự tăng trưởng bổ sung chân răng đáng kể nhưng chóp răng tròn và đóng lại
- Loại 3: Tăng trưởng chân răng bổ sung, lỗ chóp (le foramen apical) vẫn mở
- Loại 4: Canxi hóa (bít kín) rõ ống tủy (calcification nette de la cavité pulpaire)
- Loại 5: Hàng rào mô cứng (une barrière de tissu dur) hình thành giữa nút chặn MTA và lỗ chóp
Sau 15 tháng theo dõi kể từ khi đóng kín vĩnh viễn (la fermeture définitive), sự tăng trưởng chân răng và bề dày của thành ống tủy (tương ứng với loại 1) có sự tiến triển khi đối chiếu qua phim X quang.
QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ RP ĐƯỢC ĐỀ XUẤT
Lần hẹn 1
- Đặt đê cao su (digue)
- Mở tuỷ dưới gây tê tại chỗ (anesthésie locale)
- Bơm rửa ống tuỷ (canal pulpaire) không tạo áp lực 20-60ml dung dịch NaOCl 1-1,5% mỗi ống tuỷ đến cách lỗ chóp 2mm (không sửa soạn cơ học [préparation mécanique])
- Lau khô buồng tuỷ bằng côn giấy tiệt trùng (pointes de papier strériles)
- Đặt băng thuốc Ca(OH)2 (insertion d'un pansement)
- Đặt một viên gòn tiệt trùng (une boulette de coton stérile)
- Trám tạm (fermeture provisoire) lỗ mở tuỷ (la cavité d'accès) (xi măng kẽm eugenate, Ketac)
Chờ 3-4 tuần
Lần hẹn 2
- Đặt đê cao su
- Tháo trám tạm sau khi gây tê tại chỗ
- Bơm rửa không tạo áp lực 20-30ml dung dịch NaOCl 1-1,5% đến cách lỗ chóp 2mm (không sửa soạn cơ học)
- Lau khô buồng tuỷ bằng côn giấy tiệt trùng
- Bơm rửa ống tuỷ bằng 20ml dung dịch EDTA 17% mỗi ống tuỷ đến cách lỗ chóp 2mm (không sửa soạn cơ học)
- Bơm rửa ống tuỷ bằng 5ml dung dịch nước muối sinh lý (une solution physiologique stérile de NaCl)
- Loại sạch dung dịch thừa (l'excès de liquide) trong ống tuỷ bằng côn giấy tiệt trùng
- Đưa trâm K file tiệt trùng vào ống tuỷ ra khỏi lỗ chóp 2mm để kích chảy máu (un saignement) vùng mô quanh chóp (le tissu périapical)
- Ngăn chảy máu ngưng lại dưới đường nối men-xê măng (la jonction émail-cément) 3-4mm bằng gòn tiệt trùng
- Cho côn collagen (un cône de collagène) đã cắt phù hợp với kích thước của ống tuỷ
- Đặt nút chặn MTA (bề dày 3-4mm) (bouchon de MTA)
- Che lại bằng GIC quang trùng hợp (ciment verre ionomère photopolymérisable)
- Trám vĩnh viễn (fermeture définitive) bằng composite
KẾT LUẬN
Răng 11 được điều trị theo quy trình đã đề cập ở trên và đạt được thành công về tái phân bố mạch máu. Hiện nay đã có nhiều báo cáo loạt ca hay báo cao ca riêng lẻ đạt được thành công bằng quy trình điều trị tương tự hay có biến đổi một ít. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng bằng chứng hiện nay liên quan đến khái niệm điều trị này vẫn còn yếu. Do đó, cần có các nghiên cứu dài hạn ngẫu nhiên và có đối chứng (investigations à long term contrôlées et randomisées) để làm rõ hiệu quả của khái niệm điều trị tái tạo nội nha (concept thérapeutique de régénération endodontique) này trước khi đưa ra khuyến cáo cho bác sĩ lâm sàng tổng quát (médecin-dentiste généraliste).
Nhận xét