ADA: ANTIBIOTIC STEWARDSHIP IN DENTISTRY
QUẢN LÝ KHÁNG SINH TRONG NHA KHOA CỦA HIỆP HỘI NHA KHOA HOA KỲ
Ý CHÍNH
- Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ ủng hộ sử dụng kháng sinh thận trọng để giảm thiểu nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi và tình trạng phát triển vi khuẩn kháng thuốc.
- Nên dùng kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật nha khoa đối với bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng sau điều trị.
- Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ, “kê toa kháng sinh phù hợp nghĩa là chỉ kê kháng sinh khi cần, khi cần thì phải chọn lựa và kê toa đúng loại kháng sinh, đúng liều lượng và đúng thời gian”, “kê toa kháng sinh thích hợp nên tuân theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của quốc gia và địa phương hiện có.”
- Trung tâm Nha khoa Dựa trên Bằng chứng của Hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ đã xuất bản một hướng dẫn thực hành lâm sàng về việc sử dụng kháng sinh để xử trí khẩn đau trong nha khoa do tủy, vùng quanh chóp và khối sưng trong miệng, khuyến cáo không sử dụng kháng sinh cho hầu hết các tình trạng này và thay vào đó chỉ điều trị nha khoa, nếu cần, sử dụng thuốc giảm đau không kê toa như acetaminophen và ibuprofen.
GIỚI THIỆU
Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (American Dental Association – ADA) ủng hộ hoạt động quản lý kháng sinh (antibiotic stewarship) – phát triển, xúc tiến và thực hiện các hoạt động nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh có trách nhiệm. ADA áp dụng cách tiếp cận phát triển hướng dẫn dựa trên bằng chứng, đưa ra các khuyến cáo nhằm giảm chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng ở người có bệnh tim và người đã thay khớp, cũng như các khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị trong xử trí khẩn tình trạng đau trong nha khoa và khối sưng trong miệng, đây là một phần của nỗ lực hướng tới hoạt động quản lý kháng sinh nêu trên. Một tổng quan hệ thống (systematic review) năm 2018 trên Tạp chí của Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (Journal of the American Dental Association – JADA) cho thấy bác sĩ Răng Hàm Mặt (BSRHM) thường xuyên kê toa kháng sinh với mục đích không phù hợp (ví dụ: sử dụng liều dự phòng [prophylactic doses] trên bệnh nhân khỏe mạnh, điều trị nhiễm trùng miệng [oral infections] bằng kháng sinh toàn thân [systemic antibiotics] mặc dù chỉ cần điều trị tại chỗ là đủ), và kết luận “… việc khởi xướng quản lý kháng sinh nếu được thực hiện tốt có thể thay đổi thực hành kê toa kháng sinh của BSRHM.” Thêm vào đó, một khảo sát năm 2013 về kê toa kháng sinh của BSRHM cho thấy sự khác biệt đáng kể về địa lý trong thực hành kê toa (prescribing practices) và kêu gọi tiến hành các nghiên cứu bổ sung để “hiểu rõ hơn lý do của sự khác biệt này và xác định các khía cạnh có thể can thiệp và cải thiện.”
ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Tình trạng đề kháng kháng sinh (antibiotic resistance) – khi vi khuẩn không còn đáp ứng với kháng sinh – đang gia tăng. Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), ít nhất 2 triệu người tại Hoa Kỳ bị nhiễm trùng bởi những vi khuẩn đã kháng kháng sinh và ít nhất 23.000 người tử vong mỗi năm do hậu quả trực tiếp từ những nhiễm khuẩn này.
Nâng cao hiểu biết về cách thức hoạt động của kháng sinh sẽ giúp ích trong việc ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn kháng kháng sinh (antibiotic-resistant bacteria). Tuyên truyền về việc sử dụng kháng sinh có trách nhiệm sẽ giúp bác sĩ xác định được các tình huống có chỉ định dùng kháng sinh, lựa chọn đúng loại và kê đúng liều lượng trong khoảng thời gian thích hợp.
TÁC DỤNG BẤT LỢI CỦA KHÁNG SINH
Ngoài các vấn đề liên quan đến kháng thuốc, kháng sinh còn là nguyên nhân chính gây ra các tác dụng bất lợi (adverse effects) khi sử dụng thuốc bằng đường toàn thân. Một nghiên cứu năm 2018 cho thấy hơn 145.000 lượt cấp cứu tại bệnh viện do các tác dụng bất lợi của kháng sinh sử dụng đường toàn thân ở người lớn từ năm 2011 đến 2015 tại Hoa Kỳ. Hơn một nửa số đó là người lớn từ 20 đến 50 tuổi và khoảng 75% trường hợp liên quan đến phản ứng dị ứng (allergic reactions) với kháng sinh. Nhóm sulfonamide đường uống là nguyên nhân phổ biến nhất của các tác dụng bất lợi, tiếp đến là nhóm penicillin và cuối cùng là nhóm fluoroquinolone. Các kết quả này tương tự nghiên cứu năm 2008 tuyên bố rằng “giảm thiểu sử dụng kháng sinh không cần thiết dù chỉ một tỷ lệ nhỏ có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tức thì hay trực tiếp liên quan đến tác dụng phụ của thuốc”. Tình trạng gia tăng các tác dụng bất lợi cũng có thể phụ thuộc vào thời lượng của phác đồ kháng sinh (antibiotic regimen). Một tổng quan hệ thống năm 2019 trên tạp chí JAMA cho thấy kháng sinh dự phòng kéo dài (extended course antibiotic prophylaxis) (tức là ≥72 giờ) có thể làm tăng nguy cơ phát triển các tác dụng bất lợi (ví dụ: tiêu chảy [diarrhea], buồn nôn [rash], phát ban [rash], đau dạ dày [gastric pain] và sốt [fever]) lên 140% so với kháng sinh dự phòng ngắn hạn (short course antibiotic prophylaxis) (tức là ≤24 giờ).
NHIỄM KHUẨN C. DIFFICILE
Clostridioides (trước đây là Clostridium) difficile là một trực khuẩn sinh bào tử (spore-forming bacillus), Gram dương, kỵ khí (anaerobic), là nguyên nhân của 15-25% các trường hợp tiêu chảy do kháng sinh (antibiotic-associated diarrhea). Vi khuẩn này thường được tìm thấy ở mức thấp trong hệ vi sinh vật cộng sinh (commensal microbiota) ở ruột người. Trong số các vi sinh vật đó, nó được coi là loài gây bệnh có điều kiện (pathobiont), nghĩa là thuộc hệ vi khuẩn tại chỗ (indigenous community), lành tính; tuy nhiên, khi cân bằng nội môi (homeostasis) bị phá vỡ, nó hoạt động như một mầm bệnh (pathogen). Các yếu tố có thể làm thay đổi cân bằng nội môi bao gồm điều trị kháng sinh, tổn thương mô (tissue damage), thay đổi chế độ ăn và suy giảm miễn dịch (immune deficiencies).
Nhiễm trùng C. difficile (CDI) đang gia tăng về cả tần suất hiện mắc (prevalence) lẫn mức độ nghiêm trọng (severity). Trong đó phần lớn (56%) các trường hợp được báo cáo có liên quan đến bệnh nội trú tại cơ sở y tế, những trường hợp còn lại (44%), tương ứng 65,8 ca/1000 người, được coi là CDI liên quan đến cộng đồng (community associated CDI). Trong số này, ước tính 65% CDI trong cộng đồng xảy ra sau khi sử dụng kháng sinh. Biểu hiện của CDI dao động từ nhẹ đến các biến chứng đe dọa tính mạng. CDI có thể dẫn đến viêm đại tràng giả mạc (pseudomembranous colitis), phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon), thủng đại tràng (colon perforations), nhiễm khuẩn huyết (sepsis) và hiếm là tử vong.
Các yếu tố lâm sàng làm tăng nguy cơ CDI bao gồm trên 65 tuổi, có bệnh nền và các đợt điều trị kháng sinh gần đây. Ước tính BSRHM kê 10% toa kháng sinh ngoại trú, vì vậy dù họ không phải là nguồn cung cấp kháng sinh duy nhất trong cộng đồng, nhưng góp phần đáng kể vào đó. Có một số kháng sinh thường được BSRHM kê trùng với những loại được báo cáo có nguy cơ mắc CDI cao hơn. Kháng sinh liên quan đến nguy cơ CDI cao hơn bao gồm clindamycin, nhóm cephalosporin và fluoroquinolone, được báo cáo chiếm lần lượt 14%, 5% và dưới 1% toa kháng sinh do BSRHM kê.
Một số bác sĩ kê toa men vi sinh (probiotics) trong một đợt dùng kháng sinh để phòng ngừa CDI. Theo Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America – IDSA), không đủ dữ liệu ủng hộ hiệu quả của men vi sinh trong việc phòng ngừa CDI, và do đó, IDSA không khuyến cáo sử dụng men vi sinh cho mục đích này ở thời điểm hiện tại.
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Là một phần của quản lý kháng sinh, kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) nên dùng trước can thiệp nha khoa đối với những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao nhất liên quan đến vi khuẩn sau điều trị. Sau đây là các tài liệu của ADA liên quan đến kháng sinh dự phòng:
- Một hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng cho các BSRHM về kháng sinh trước can thiệp nha khoa ở những bệnh nhân mang khớp giả, công bố trên JADA, nói rằng, nhìn chung, không nên dùng kháng sinh trước can thiệp nha khoa đối với những bệnh nhân thay khớp giả (prosthetic joint implants).
- Một bài bình luận công bố trên tạp chí JADA tháng 2 năm 2017 của các chuyên gia do ADA bổ nhiệm, đưa ra hướng dẫn để áp dụng các tiêu chí chỉ định thích hợp do Học viện Phẫu thuật viên Chỉnh hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopaedic Surgeons) xuất bản vào tháng 1/2017 đề cập đến việc quản lý chăm sóc bệnh nhân mang thiết bị/vật liệu cấy ghép chỉnh hình (orthopedic implants) đang trải qua các thủ thuật nha khoa. Ban biên tập của JADA gọi các tiêu chí chỉ định thích hợp là "một công cụ hỗ trợ quyết định giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra phán đoán của mình" và nhấn mạnh việc thảo luận về các lựa chọn điều trị hiện có giữa bệnh nhân, BSRHM và bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình (orthopedic surgeon), cân nhắc những rủi ro và lợi ích tiềm tàng. Bài bình luận khuyến khích BSRHM tiếp tục sử dụng hướng dẫn năm 2015, hội chẩn về các tiêu chí chỉ định thích hợp khi cần thiết, tôn trọng nhu cầu và sở thích cụ thể của bệnh nhân khi xem xét kháng sinh dự phòng trước điều trị nha khoa. Theo Hướng dẫn tại ghế của ADA (ADA Chairside Guide), trong trường hợp cần dùng kháng sinh, thích hợp nhất là để bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình đề nghị phác đồ kháng sinh thích hợp và nếu thời điểm hợp lý, có thể ghi luôn toa.
- Các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) về việc phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (infective endocarditis) đã xuất bản trên JADA, được Hội đồng Sự Vụ Khoa học ADA (ADA Council on Scientific Affairs) phê duyệt vì có liên quan đến nha khoa và làm rõ các trường hợp cần dự phòng, cũng như phác đồ nên sử dụng, nếu có chỉ định.
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
Quản lý kháng sinh cũng liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trị liệu (therapeutic antibiotics) có trách nhiệm để điều trị các nhiễm khuẩn đang có, vì bác sĩ lâm sàng thường kê toa kháng sinh điều trị không phù hợp. Một số lý do khiến BSRHM có thể sử dụng sai (misuse) kháng sinh bao gồm không có đủ kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn (management of infections), áp lực từ bệnh nhân yêu cầu dùng kháng sinh, không xem xét các phương pháp điều trị khác ngoài kháng sinh toàn thân (ví dụ: phẫu thuật), tin tưởng kháng sinh phổ rộng (broad-spectrum antibiotics) là phương pháp điều trị hiệu quả nhất và yêu cầu xuất phát từ công việc hành nghề bận rộn. Nâng cao nhận thức về nguy cơ sử dụng kháng sinh không cần thiết nên là một phần trong chiến lược quản lý kháng sinh nha khoa.
Theo CDC, “kê toa kháng sinh phù hợp nghĩa là chỉ kê kháng sinh khi cần thiết, chọn và kê đúng loại kháng sinh, đúng liều lượng và đúng thời gian” và “kê toa kháng sinh phù hợp theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của quốc gia và địa phương hiện có.”
Điều trị nhiễm trùng trong nội nha là một trong những lĩnh vực BSRHM có thể thực hành sử dụng kháng sinh có trách nhiệm. Một Báo cáo của Hội đồng Đánh giá Lâm sàng ADA (ADA Clinical Evaluators Panel Reports) về sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn nội nha cho thấy kiểm soát nhiễm khuẩn nội nha đạt được tốt nhất nhờ bơm rửa ống tủy (root canal debridement), khử trùng (disinfection), dẫn lưu áp xe (drainage of the abscess) và không khuyến khích sử dụng kháng sinh toàn thân vì không có khả năng tới được mô hoại tử (necrotic tissue), góp phần gây kháng kháng sinh (antibiotic resistance) và CDI. Báo cáo tương tự cho thấy trong số 391 BSRHM thành viên được khảo sát, 51% đã giảm kê toa kháng sinh so với 5 năm trước, 43% giữ nguyên, 2% tăng kê toa và 4% không thể kê.
BSRHM có thể cân nhắc các điều sau đây khi quyết định có nên kê toa kháng sinh điều trị hay không:
- Sức khỏe tổng quát (overall health) và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân
- Bệnh lý đã có từ trước (preexisting conditions) của bệnh nhân
- Loại và vị trí nhiễm khuẩn (type and location of the infection)
- Nhiễm khuẩn có dấu hiệu lan rộng hay không
- Nếu tình trạng này có thể được điều trị bằng phẫu thuật
- Nếu bệnh nhân có các triệu chứng khác ngoài đau khu trú
Trung tâm Nha khoa Dựa trên Bằng chứng ADA (ADA Center for Evidence-Based Dentisry) đã phát triển một hướng dẫn thực hành lâm sàng về việc sử dụng kháng sinh để điều trị khẩn đau trong nha khoa do tủy, vùng quanh chóp và sưng trong miệng. Hướng dẫn này, dựa trên tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp, đưa ra các khuyến cáo sau:
- Hướng dẫn khuyến cáo không nên sử dụng kháng sinh cho hầu hết bệnh lý tủy và mô quanh chóp (pulpal and periapical conditions), thay vào đó khuyến cáo chỉ điều trị nha khoa và nếu cần, sử dụng thuốc giảm đau không kê toa như acetaminophen và ibuprofen.
- Thay vì kê toa kháng sinh, BSRHM nên ưu tiên các phương pháp điều trị nha khoa như lấy tủy buồng (pulpotomy), lấy tủy toàn phần (pulpectomy), điều trị tủy không phẫu thuật (nonsurgical root canal treatment) hoặc rạch và dẫn lưu (incision and drainage) đối với viêm tủy không hồi phục có triệu chứng (symptomatic irreversiable pulpitis), viêm quanh chóp có triệu chứng (symptomatic apical periodontitis) và áp xe chóp cấp tại chỗ (localized acute apical abscess) ở bệnh nhân trưởng thành có đáp ứng miễn dịch bình thường.
- Nếu tình trạng bệnh của bệnh nhân tiến triển ảnh hưởng đến toàn thân, có dấu hiệu sốt hoặc mệt mỏi thì BSRHM nên kê toa kháng sinh.
Nhận xét