EUROPEAN S1 GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF ORAL LICHEN PLANUS
QUẢN LÝ LICHEN PHẲNG NIÊM MẠC MIỆNG THEO HƯỚNG DẪN S1 CỦA CHÂU ÂU NĂM 2020
GIỚI THIỆU
Lichen phẳng (lichen planus) là một bệnh lý da-niêm phổ biến ảnh hưởng đến biểu mô gai lát tầng (stratified squamous epithelia). Bệnh căn phức tạp và đa yếu tố. Đặc điểm mô bệnh học (histopathological features) trên da điển hình hơn trên niêm mạc. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trung niên (middle-aged adults), nhất là phụ nữ giai đoạn mãn kinh (perimenopausal women), hiếm gặp ở trẻ em. Tổn thương ở da gọi là lichen phẳng ở da (cutaneous lichen planus), ở miệng gọi là lichen phẳng ở miệng (oral lichen planus - OLP), bộ phận sinh dục (penile or vulvar lichen planus), da đầu (lichen planopilaris), móng (lichen unguis) hoặc vị trí khác ngoài da như thực quản (oseophagus).
Mặc dù tần suất mắc bệnh cao và có nhiều mô thức điều trị nhưng hiện không có hướng dẫn điều trị nào dựa trên bằng chứng ở cấp quốc gia hoặc quốc tế. Vì vậy, Diễn đàn về Da châu Âu (European Dermatology Forum) khởi xướng dự án phát triển các hướng dẫn điều trị cho lichen phẳng nói chung và OLP nói riêng. Dựa trên ý kiến của chuyên gia và kết quả tìm kiếm y văn, phát triển các khuyến cáo trị liệu thông qua cách thức gửi mail xoay vòng (round mailing) (phương pháp Delphi). Quy trình này nhằm đạt được bộ hướng dẫn có sự công nhận của toàn bộ thành viên nhóm chuyên gia.
PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN
Bộ hướng dẫn điều trị lichen phẳng thực thi dựa theo hướng dẫn cấp độ S1. Quá trình tìm kiếm y văn tiến hành trên các nền tảng dữ liệu trực tuyến MEDLINE/PubMed, EMBASE và thư viện Cochrane từ tháng 1 năm 1986 đến tháng 10 năm 2018, bằng các từ khóa "lichen planus", "diagnosis", "treatment", "therapy" và "prognosis".
Bộ hướng dẫn tập trung vào hiệu quả của các phương thức điều trị dựa trên ý kiến-kinh nghiệm cá nhân của các thành viên trong nhóm dự án và cấp độ bằng chứng từ các nghiên cứu hiện có. Danh sách các điều trị từng loại lichen phẳng được gửi đến từng người trong nhóm tác giả. Mỗi chuyên gia sẽ đánh dấu thứ tự ưu tiên chọn lựa loại hình điều trị hiệu quả nhất. Hướng dẫn là kết quả tổng hợp các ý kiến có sự đồng thuận cao nhất.
ĐỊNH NGHĨA
Lichen phẳng là một bệnh lý viêm da có thể ảnh hưởng đến da, niêm mạc, tóc và móng. Thuật ngữ lichen planus xuất phát từ tiếng Hi Lạp "leichen" nghĩa là liếm hoặc tự thực xung quanh nó (lick or what eats around itself) - mô tả cách thức mà bệnh xuất hiện và tiến triển, tiếng La-tinh "planus" nghĩa là phẳng (flat) - chỉ hình ảnh đặc trưng của rối loạn này.
SINH LÝ BỆNH - BỆNH SINH
Bệnh sinh của lichen phẳng hiện không rõ nhưng khả năng là đa yếu tố (multifactorial nature). Lichen phẳng được xem là một rối loạn miễn dịch (immunologically mediated disorder), tác động đến các bề mặt có biểu mô gai lát tầng bao phủ.
Các bằng chứng cho thấy đáp ứng miễn dịch tế bào (cell-mediated immune response) đóng vai trò chính phát triển bệnh. Các tế bào T bao gồm cả CD4+ và CD8+ tích tụ ở lớp bì (dermis), riêng CD8+ tẩm nhuận vào lớp biểu bì (epidermis) ở vị trí tổn thương. Phần lớn lym-phô bào tẩm nhuận ở vị trí tổn thương là CD8+ và CD45RO+ biểu hiện thụ thể α‐β tế bào T (α‐β T-cell receptor - TCR), có số lượng ít hơn là các thụ thể γ‐δ. Những tế bào này chịu trách nhiệm chính về những thay đổi đặc trưng nhất của phản ứng dạng lichen, đó là chết tế bào theo lập trình (apoptosis).
Các yếu tố di truyền và môi trường như stress, nhiễm virus (HPV, HSV), thay đổi hệ vi sinh niêm mạc (mucosal microbiome) và amalgam nha khoa giữ vai trò qua trọng biểu hiện bệnh. Nhiều haplotype như HLA-A3, -A5, A-28, -B8, -B16, -Bw35, -B7, -B18, -Aw19, -Cw8 có liên quan đến các biến thể của lichen phẳng.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán lichen phẳng dựa trên hình thái đặc trưng (typical morphology) của tổn thương và sự tương hợp về mô bệnh học.
MÔ BỆNH HỌC
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết da-niêm, đặc biệt là tại ranh giới của tổn thương. Về mặt mô bệnh học, tẩm nhuận lym-phô bào dạng dải băng dày đặc (dense, band-like lymphocytic infiltrate) trong lớp bì (the upper dermis), phía trên là lớp biểu bì tăng sinh (acanthotic epidermis) kèm tăng sừng (hyperkeratosis), tăng tế bào lớp hạt hình chêm (wedge-shaped hypergranulosis), tạo không bào trong lớp đáy và các tế bào chết theo lập trình phân tán (thể Civatte - Civatte bodies).
 |
| Hình 1. Mô bệnh học của lichen phẳng ở da. Nguồn: https://dermnetnz.org/assets/Uploads/pathology/t/lichenplanfigure2__WatermarkedWyJXYXRlcm1hcmtlZCJd.jpg |
MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG
Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (direct immunofluorescence testing) cho thấy tích tụ các globulin miễn dịch từng đám, đặc biệt là IgM, bổ thể hoặc fibrinogen xen lẫn các tế bào keratin (tế bào sừng - keratinocytes) chết lập trình (các thể Civatte). Một số trường hợp có dạng đường nối (linear appearance). Độ nhạy của xét nghiệm này là 75%, đặc biệt hữu dụng để phân biệt lichen phẳng dạng chợt với các bệnh lý miễn dịch bóng nước khác (immunobullous diseases), chẳng hạn như pemphigus vulgaris.
 |
| Hình 2. Miễn dịch huỳnh quang của tổn thương lichen phẳng, tích tụ bổ thể C3 ở lớp bì. Nguồn: http://www.npplweb.com/manuscripts/EFYUSBBSEE/1/imgfolder/Fig%202.jpg |
CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ
LỰA CHỌN 1 (First-line treatments)
Steroid bôi là điều trị chính cho các ca OLP khu trú (localized OLP). Một số steroid hiệu quả và an toàn trong điều trị là clobetasol propionate 0,05%, triamcinolone, betamethasone, fluocinonide, fluticasone, dexamethasone và prednisolone. Thuốc có thể ở dạng Orabase(R), viên ngậm (lozenge), thuốc mỡ (ointment), dung dịch treo (oral suspension), dung dịch nước (aqueous solution), thuốc viên (pellets), dạng khí dung (aerosol) hoặc dạng xịt (spray), nước súc miệng (mouthwashes) và miếng dán (adhesive paste). Tần suất và thời gian dùng thuốc là một vấn đề cần thảo luận. Thông thường, bôi thuốc 2 lần/ngày trong 1-2 tháng, sau đó có thể bôi khi thấy có triệu chứng.
Một tiếp cận hiệu quả để điều trị OLP dạng loét (ulcerative OLP) là tiêm corticosteroids vào vị trí tổn thương (triamcinolone acetonide hydrocortisone, dexamethasone và methylprednisolone). Bệnh nhân (BN) có thể bị đau khi tiêm, nên tránh vùng niêm mạc bị teo (atrophy), thường sử dụng liều corticosteroid 10mg/mL.
Điều trị hiệu quả nhất đối với những BN có OLP dạng chợt lan tỏa khó trị (diffuse recalcitrant erosive OLP) hoặc đa tổn thương mức độ nặng là dùng corticosteroids toàn thân (methylprednisolone hoặc prednisone 30-80mg/ngày). Liệu trình này nên sử dụng trong giai đoạn bùng phát triệu chứng, không nên duy trì trong thời gian dài.
LỰA CHỌN 2 (Second-line treatments)
Đối với trường hợp OLP đề kháng với corticosteroids tại chỗ, có thể sử dụng tác nhân ức chế calcineurin tại chỗ (tacrolimus, pimecrolimus). Bôi 2 lần/ngày trong 4-6 tuần.
Một số lựa chọn khác là:
- Sulphasalasine 2,5g/day trong 6 tuần
- Azathioprine 50mg 2 lần/ngày đường uống hoặc 1-2mg/kg/ngày, trong vòng 3-7 tháng
- Hydroxychloroquine sulphate 200-400mg/ngày trong 2 tháng
- Methotrexate 15mg/tuần trong 3 tháng
- Mycophenolate mofetil 1-3g/ngày, 2 lần/ngày trong 4 tuần
LỰA CHỌN 3 (Third-line treatments)
- Cyclophosphamide 100mg/ngày
- Thalidomide liều ban đầu 50-100mg/ngày, và giảm dần đến liều hiệu quả tối thiểu
- Liệu pháp kháng sinh 1-3 tháng, metronidazole 250mg mỗi 8 tiếng, trimethoprim-sulphomethoxazole, tetracycline 500mg 2 lần/ngày, doxycycline 100mg 2 lần/ngày
- Dapsone liều khởi đầu 50mg/ngày trong 15 ngày, sau đó tăng đến 100mg/ngày
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin) enoxaparin 3mg/tuần
- Aloe vera
- Curcuminoids 6000mg/ngày chia thành 3 liều
- YAG laser (2940 nm), diode laser (630 nm), carbon dioxide laser (CO2)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Direct Immunofluorescence in Lichen Planus and Lichen Planus like Lesions
Nhận xét