INTENTIONAL REPLANTATION TECHNIQUES
KỸ THUẬT CẤY LẠI RĂNG CÓ CHỦ ĐÍCH
GIỚI THIỆU
Bệnh lý nội nha sau điều trị (post-treatment endodontic disease) là tình trạng tồn tại hoặc tiến triển các tổn thương viêm quanh chóp hoặc quanh chân răng (inflammatory periapical or periradicular lesion) trên các răng đã trám bít (root-filled tooth). Đây là vấn đề quan tâm của người hành nghề nha khoa, nhất là chuyên gia nội nha (endodontic specialist). Theo các nghiên cứu dịch tễ cắt ngang (cross-sectional epidemiological studies), tần suất dao động từ 16-65% tùy theo dân số nghiên cứu (study population). Nguyên nhân tiên phát là sự hiện diện của vi sinh vật trong hệ thống ống tủy (root canal system) và mô quanh chóp (periapical tissue). Các yếu tố bệnh căn khác là nang (cyst), tinh thể cholosterol (cholesterol crystals) và dị vật (foreign bodies). Các lựa chọn điều trị có tỷ lệ thành công khác nhau bao gồm điều trị nội nha lại không phẫu thuật (non surgical endodontic retreatment) và phẫu thuật cắt chóp (apical surgery). Cấy lại răng có chủ đích (intentional replantation) là một lựa chọn khác nhằm nâng cao hiệu quả can thiệp, tránh tác động đến các vùng giải phẫu quan trọng (delicate anatomic structures) cũng như những vị trí có phẫu trường hẹp, khó tiếp cận.
Cấy lại răng có chủ đích là quy trình nhổ răng có kế hoạch, đánh giá bề mặt chân răng, thực hiện nội nha và sửa chữa răng rồi đặt lại răng vào xương ổ như cũ. Đây là một trong những phương pháp điều trị bệnh lý nội nha cổ điển, kể từ thế kỷ XI theo mô tả của Albulcasis. Trong khoảng thế kỷ XVI-XVIII, các báo cáo còn bổ sung thao tác cắt chân răng (root resection) và trám ngược (root-end filling) trước khi đặt lại răng vào xương ổ. Các cải tiến tiếp theo đến thời điểm gần đây là thay đổi kỹ thuật nhổ răng, cắt chóp, trám ngược, xử lý răng trong quá trình phẫu thuật và các vật liệu trám bít.
QUY TRÌNH CẤY LẠI RĂNG CÓ CHỦ ĐÍCH
Quy trình hiện nay gồm nhiều bước đòi hỏi sự chính xác để đạt được kết quả tốt nhất. Trước tiên, nhổ răng cẩn thận để tránh bị gãy và tổn thương dây chằng nha chu. Sự sống của tế bào dây chằng nha chu là yếu tố tiên quyết ảnh hưởng đến quá trình lành thương. Một số tác giả khuyến cáo không dùng nạy (dental elevators) và giới hạn bắt kềm ở phần thân răng để hạn chế tối đa chấn thương tế bào dây chằng nha chu. Đây là bước khó nhất trong toàn bộ quy trình.
Bước thứ hai là thị sát chân răng (root inspection), kiểm tra vết nứt gãy (nếu có), các ống tủy phụ (additional canals), lỗ chóp, eo thắt ở cổ răng (isthmi) và các đặc điểm giải phẫu đặc biệt. Tốt nhất nên sử dụng kính hiển vi thủ thuật nha khoa (dental operating microscope) để phóng đại và cung cấp đủ ánh sáng khi đánh giá.
Tiếp theo là bước cắt chân răng (root resections). Sử dụng tay khoan siêu tốc (high-speed handpiece) cắt chân răng, lý tưởng là 3mm vì có thể loại bỏ được 98% các phân nhánh vùng chóp (apical ramifications) và 93% ống tủy bên (lateral canals). Trường hợp mô hạt viêm (granulomatous tissue) còn bám trên chóp răng sau khi nhổ, nên cạo sạch cẩn thận hoặc loại bỏ khi cắt chân răng.
Sau đó, chuẩn bị sửa soạn để trám ngược (root-end filling) bằng tay khoan siêu tốc hoặc dụng cụ siêu âm (ultrasonic instrumentation). Xoang chóp răng (root-end preparation) lý tưởng có dạng giống như xoang trám loại I (class I cavity) có độ sâu tối thiểu 3mm, các thành song song và phù hợp với hình dạng giải phẫu tự nhiên của ống tủy chân răng. Phương pháp tốt nhất là dùng dụng cụ siêu âm nhưng cần thận trọng, tránh sử dụng lực quá mức vì có thể tạo ra vết nứt trên các chóp răng không có nâng đỡ. Vật liệu trám ngược phổ biến là amalgam nhưng hiện nay có các vật liệu mới hơn như SuperEBA, MTA (mineral trioxide aggregate) và xi măng can-xi silicate. Các vật liệu này có khả năng trám bít hệ thống ống tủy tốt hơn và độ tương hợp sinh học (biocompatibility) cao hơn amalgam. Ngoài ra, xi măng can-xi silicate còn có hoạt tính sinh học (bioactivity) làm lắng đọng (precipitation) tinh thể apatite (apatite crystals) trên bề mặt ngà răng.
Bước tiếp theo là chuẩn bị ổ răng. Trước tiên, dùng cây nạo lấy sạch mô hạt viêm hoặc nang còn sót (cystic remmants) trong ổ răng. Thao tác này hiện còn tranh cãi. Có một số lựa chọn như sau (1) chỉ nạo ở vùng chóp răng, tránh tiếp xúc thành ổ răng; (2) không nạo toàn bộ ổ răng, chỉ dùng ống hút phẫu thuật (surgical suction divices) loại bỏ cục máu đông (blood clot), tránh tiếp xúc với thành ổ răng. Dù là lựa chọn nào thì mục tiêu hàng đầu (primary goal) là tránh lấy đi hoặc làm chấn thương tế bào dây chằng nha chu bám dính trên thành xương ổ. Đây là nguồn giúp lành thương.
Kế tiếp, cẩn thận đặt lại răng vào xương ổ bằng lực ép ngón tay dọc theo trục răng. Khi cảm nhận được lực cản, cho bệnh nhân cắn lại để đẩy răng vào đúng vị trí trong xương ổ. Tiếp theo, dùng tay bóp thành ổ răng để ổn định vị trí ban đầu giữa chân răng và thành xương. Đánh giá độ lung lay của răng để quyết định cần đặt nẹp hay không. Một số tác giả đề xuất nên nẹp răng từ 7-10 ngày đến 3-4 tuần. Một số khác cho rằng không cần nẹp trừ khi có lung lay nhiều (advanced mobility). Bên cạnh đó, giảm tải lực trên răng mới cấy lại cũng là vấn đề còn tranh cãi. Cuối cùng, cho bệnh nhân nghỉ ngơi và đánh giá hậu phẫu vài giờ sau đó.
Hiện nay, quy trình đặt lại răng có chủ đích còn nhiều khác biệt lớn giữa các tác giả. Sau đây là một số phân tích cụ thể.
KHÁNG SINH TIỀN PHẪU (Preoperative antibiotics)
Một số ít tác giả đề xuất sử dụng kháng sinh tiền phẫu, đa số còn lại thì không yêu cầu sử dụng kháng sinh hoặc chỉ với trường hợp có nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (bacterial endocarditis) hoặc bệnh nhân mang khớp giả (artificial joint replacements). Trường hợp sử dụng kháng sinh, cũng có khác biệt. Nosonowitz khuyến cáo kê kháng sinh 1 ngày trước phẫu thuật. Jang và cộng sự (cs.) báo cáo bắt đầu dùng kháng sinh trong ngày phẫu thuật. Các kháng sinh sử dụng là penicillin, ampicillin, clindamycin và tetracycline.
SÁT TRÙNG TIỀN PHẪU (Preoperative disinfection)
Sát trùng phẫu trường nhìn chung khá thống nhất bao gồm: loại bỏ mảng bám và vôi răng tại chỗ, sát trùng bằng các tác nhân hóa học như glyoxide và metaphen. Chlorhexidine nồng độ 0,12 hoặc 2% là dung dịch sát trùng phổ biến nhất.
SỐ LƯỢNG PHẪU THUẬT VIÊN (Number of operators)
Mục tiêu chính là cần thực hiện thủ thuật nhanh chóng và chính xác để giúp lành thương tốt nhất. Một số tác giả thực hiện quy trình phẫu thuật 2 người (1 phụ trách nhổ răng, 1 phụ trách trám ngược), một số khác chỉ có 1 phẫu thuật viên báo cáo thời gian thực hiện tương tự quy trình 2 người. Vì vậy, tùy theo kỹ năng và điều kiện từng nơi mà lựa chọn số người phù hợp.
PHƯƠNG PHÁP NHỔ RĂNG (Tooth extraction method)
Phương pháp nhổ răng cũng khác biệt giữa các nghiên cứu. Một số tác giả dùng nạy (dental elevators) làm lỏng mô mềm trước khi bắt kềm (forceps application). Tuy nhiên, hầu hết tác giả nhấn mạnh không nên dùng nạy và chỉ bắt kềm giới hạn ở thân răng, không tiếp xúc phần chân răng. Hầu hết thống nhất động tác dùng kềm là cử động lắc chậm có kiểm soát và kéo dài (controlled, prolonged mannaer with a slow rocking motion) để hạn chế tổn thương tế bào dây chằng nha chu.
BẢO VỆ Ổ RĂNG (Socket protection)
Trong thời gian trám ngược răng ngoài xương ổ, có thể dùng gạc vô trùng (sterile gauze) che ổ răng để mảnh vụn (debris) hoặc nước bọt (saliva) không lọt vào.
CÁCH CẦM RĂNG (Tooth handling method)
Sau khi nhổ răng, hầu hết các tác giả khuyến cáo dùng gạc tẩm nước muối sinh lý (saline-soaked gauze) giữ phần thân răng để duy trì độ ẩm trên bề mặt chân răng và tế bào dây chằng nha chu. Cũng có thể giữ răng bằng kềm nhưng giới hạn tiếp xúc dụng cụ ở men thân răng. Một số tác giả bổ sung nên gắn băng cao su (rubber band) ở phần tay cầm của kềm để duy trì áp lực phù hợp và ổn định trên bề mặt răng trong quá trình thực hiện thủ thuật.
 |
| Hình 1. Cách cầm răng và thị chẩn [1] |
CÁCH THỊ CHẨN CHÂN RĂNG (Root inspection method)
THỜI GIAN NGOÀI MIỆNG (Extraoral time)
DUNG DỊCH GIỮ ẨM CHÂN RĂNG (Root hydration medium)
Đa số thống nhất sử dụng nước muối sinh lý. Ngược lại, Kratchman và Niemczyk khuyến cáo sử dụng HBSS. Ngoài ra, Kratchman báo cáo nhúng răng vào dung dịch HBSS theo chu kỳ (periodic submersion) trong lúc cắt chân răng là tiếp cận tốt nhất để tránh chân răng bị khô (root desiccation).
CÁCH CẮT CHÂN RĂNG (Root resection method)
Có nhiều ý kiến khác nhau về phương pháp cắt chân răng. Tuy nhiên, hầu hết báo cáo sử dụng mũi khoan carbide (carbide bur) hoặc kim cương (diamond bur) và tay khoan siêu tốc (high-speed handpiece). Độ dài cần cắt cũng thay đổi tùy tác giả, trung bình là 1-3mm. Trong khi đó, Nosonowitz báo cáo cắt chân răng 5mm hoặc hơn.
 |
| Hình 2. Cắt chóp răng [1] |
SỬA SOẠN XOANG TRÁM NGƯỢC (Root-end preparation method)
Hầu hết tác giả sửa soạn xoang trám ngược. Tuy nhiên, Grossman khuyến cáo không tạo xoang trên các ống tủy đã trám bít. Các nghiên cứu của Guy và Goerig, Dumsha và Gutman, Fegan và Steiman khuyến cáo tạo xoang trám ngược là bước cơ bản cần có. Chiều dài và phương pháp tạo xoang cũng thay đổi. Một số báo cáo 2-3mm, số khác là 3-4mm. Còn Deeb báo cáo 1/3 chiều dài chân răng (one-third the root length). Hầu như tất cả đều sử dụng mũi khoan carbide. Chỉ có Cho và cs. sử dụng dụng cụ siêu âm (ultrasonic instrumentation) trong trường hợp chân răng mỏng (thin roots).
 |
| Hình 3. Sửa soạn xoang trám ngược [1] |
VẬT LIỆU TRÁM NGƯỢC (Root-end filling material)
Hầu hết tác giả sử dụng amalgam để trám ngược; tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây của Cho và cs., Jang và cs., Choi và cs. sử dụng các vật liệu mới hơn như vật liệu phục hồi trung gian (intermediate restorative material), SuperEBA, MTA và Endocem. Các vật liệu khác là xi măng eugenol oxít kẽm (zinc-oxide eugenol cements), glass ionomer và gutta-percha, pin sứ oxít nhôm (aluminium-oxide ceramic pins).
 |
| Hình 4. Trám ngược [1] |
NẠO Ổ RĂNG (Socket curettage)
Thao tác này thay đổi tùy tác giả. Từ hút bằng ống hút hoặc rửa cục máu đông đơn giản bằng nước muối sinh lý đến nạo ổ răng bằng các dụng cụ phẫu thuật (surgical instruments). Trường hợp nạo ổ, một số tác giả khuyến cáo chỉ tác động đến phần chóp của ổ răng, tránh tiếp xúc thành xương ổ, một số khác thì thực hiện trên toàn bộ ổ răng.
ĐẶT LẠI RĂNG (Tooth insertion)
Có hai cách đặt lại răng vào xương ổ. Đa số dùng lực ép của ngón tay (digital compression) để đẩy răng vào ổ răng. Số ít hơn sử dụng lực cắn của bệnh nhân (patient's biting pressure) để hướng dẫn đưa răng vào đúng vị trí.
NẸP RĂNG (Tooth splinting)
Sau khi cấy lại răng, có cần nẹp răng hay không là vấn đề còn tranh cãi. Nhiều nghiên cứu chỉ nẹp nếu độ ổn định của răng rất kém (gross instability) khi đặt lại ổ răng. Dryden và Arens thì nẹp tất cả các răng. Thời gian nẹp răng thay đổi từ 7-10 ngày hoặc 3-4 tuần. Vật liệu nẹp răng có thể là dây kẽm (wire), nhựa (acrylic), chỉ khâu (suture), giấy chì (lead foil).
BÀN LUẬN
Cấy lại răng có chủ đích là một điều trị còn nhiều tranh cãi (controversial). Nhiều báo cáo cho rằng đây là lựa chọn cuối cùng trong các chỉ định điều trị nhằm giữ lại răng tự nhiên. Do khác biệt lớn trong quy trình, tỷ lệ thành công theo các báo cáo cũng khác biệt khá lớn (40-97%).
Kỹ thuật vi phẫu hiện đại (modern microsurgical techniques) do Kim và Kratchman mô tả áp dụng cho phẫu thuật trám ngược chân răng cổ điển (traditional root-end surgery) có các biến đổi gồm: sử dụng kính hiển vi thủ thuật nha khoa, dụng cụ siêu âm, dụng cụ vi phẫu (micro-instruments), vật liệu trám ngược tương hợp sinh học cao (highly biocompatible root-end filling materials).
Các khuyến cáo chuyên biệt bao gồm cắt chân răng tối thiểu 3mm, góc cắt (bevel angle) 0 độ, chiều cao xoang trám 3mm. Sử dụng xanh methylene nhuộm màu chân răng để phát hiện bất thường. Tỷ lệ thành công của phương pháp cổ điển từ 40-90% so với các kỹ thuật đương đại dựa theo các nguyên tắc phẫu thuật nội nha hiện đại là 85-97%.
Nhận xét