PULPAL THERAPY IN PRIMARY TEETH

 ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG SỮA

Sản phẩm biên dịch thuộc dự án D4D.

Tóm tắt

Duy trì chiều dài và tính toàn vẹn của cung răng bằng cách bảo tồn các răng đã tổn thương tủy, hoạt động như một bộ giữ khoảng tự nhiên, là mục đích chính của điều trị nội nha răng sữa. Lấy tủy bán phần (pulpotomy) và lấy tủy toàn phần (pulpectomy) là hai quy trình chính trong điều trị nội nha răng sữa, có những cải tiến qua nhiều năm. Bài viết này sẽ thảo luận về các khái niệm nội nha trẻ em đương đại, các chỉ định và chống chỉ định sau cùng cho điều trị tủy răng sữa. Bài viết cũng sẽ có phần mô tả trình tự của cả phương pháp lấy tủy bán phần với mineral trioxide aggregate (MTA) và phương pháp lấy tủy toàn phần một lần hẹn sử dụng trâm máy (rotary file) cho răng cối sữa. Hình ảnh lâm sàng độ phân giải cao và các mẹo lâm sàng sẽ giúp độc giả tiên lượng được kết quả khi thực hiện các quy trình hữu ích này.

Lấy tủy bán phần với MTA (MTA Pulpotomy)

Khái niệm

Lấy tủy bán phần là loại bỏ phần tủy thân răng (tủy buồng) (coronal part of the pulp) và đặt một loại thuốc có đặc tính trị liệu (pharmacotherapeutic medicament) vào buồng tủy đã làm sạch để bảo tồn phần tủy răng còn sống trong ống tuỷ (root canals). Lấy tủy bán phần ban đầu được xem là phương thức điều trị sau cùng khi xử trí răng sữa có tình trạng viêm tủy hồi phục (reversible pulpitis). Nhu cầu lấy tủy bán phần ở răng sữa đã giảm đáng kể theo thời gian với sự ra đời của kỹ thuật loại bỏ mô sâu chọn lọc (the technique of selective removal of carious tissue). Tuy nhiên, một số trường hợp răng viêm tủy hồi phục cụ thể lại cần lấy tủy bán phần. Kỹ thuật này được chỉ định trong trường hợp phần tủy bị viêm nhiễm giới hạn trong tuỷ buồng. Bên cạnh đó, phẫu thuật viên nên lựa chọn ca bệnh cẩn thận. Khi xem xét điều trị lấy tủy bán phần cho răng sữa, cần phải khẳng định chẩn đoán viêm tủy hồi phục và chẩn đoán phân biệt với viêm tủy không hồi phục (irreversible pulpitis).

Cơ sở lý luận (Rational)

Lấy tủy bán phần thường được chỉ định cho răng sữa viêm tủy hồi phục, khi tình trạng viêm khu trú ở phần tủy buồng. Quy trình này giúp bảo tồn sự sống (vitality) của phần tủy chân. Do đó, thực hiện lấy tuỷ buồng cũng giữ lại các răng đã tổn thương tủy (pulpally involved tooth) trên cung hàm cho đến thời điểm thay răng (exfoliation). Việc này giúp duy trì chiều dài và sự toàn vẹn (integrity) của cung răng vì răng này hoạt động như một bộ giữ khoảng tự nhiên (natural space maintainer). Từ lâu, formocresol pha loãng theo tỷ lệ 1/5 được sử dụng khi lấy tủy bán phần ở răng sữa nhưng không duy trì được sự sống của tủy chân vì chất này làm chết mô tủy hoàn toàn. Cũng có thể sử dụng sulfate sắt 15%, xi măng gốc silicate, laser carbon dioxide hay đốt điện (electrocautery) để lấy tủy bán phần. Sulfate sắt có thể che giấu tình trạng viêm tủy không hồi phục vì làm cho mô tủy xung huyết (hyperemic pulp) ở ống tuỷ ngừng chảy máu. Sulfate sắt cũng không thể bịt kín phần sàn tuỷ, để lại những ống tủy phụ kết nối giữa tủy buồng với phần mô hở xung quanh. Sử dụng MTA trong lấy tủy bán phần giúp duy trì tình trạng lành mạnh và phân bố mạch máu (vascularity) của tủy chân sau khi bịt kín các lỗ ống tủy (canal orifices). Nó cũng bịt kín các ống tủy phụ (accessory canals) ở sàn tủy  (pulpal floor) và ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập qua vi kẽ (microleakage). Có thể sử dụng biodentine thay thế cho MTA.

Quy trình (Clinical procedure)

Đầu tiên, khám lâm sàng và chụp phim X-quang (clinical and radiographic examination) trước can thiệp cho răng cần điều trị (Hình 1a, b). Đánh giá các dấu hiệu (signs) và triệu chứng (symptoms) của viêm tủy không hồi phục như đau tự phát kéo dài (spontaneous and unprovoked pain) (ngoại trừ trường hợp bị giắt thức ăn [food lodgment]), đau khi gõ (tenderness to percussion), lung lay (mobility) và có áp xe (abscess) hoặc đường dò (draining sinus). Chống chỉ định lấy tủy bán phần đối với những răng có các triệu chứng trên. Trên phim X-quang, ghi nhận tổn thương sâu răng nặng không có lớp ngà khoáng hoá (mineralized dentin) giữa mô sâu và tuỷ răng. Không có dấu hiệu nội tiêu (internal resorption), tiêu xương vùng chẽ (interradicular bone loss) hoặc canxi hoá tuỷ răng (pulp calcification). Quyết định thực hiện lấy tủy bán phần với MTA được đưa ra sau khi đã xác định chẩn đoán là viêm tuỷ hồi phục. Quy trình lấy tủy bán phần với MTA được thực hiện như sau (Hình 1):

Hình 1. Quy trình lấy tủy bán phần với MTA.

• Gây tê tại chỗ (local anesthesia) đầy đủ trước khi bắt đầu quy trình lấy tủy bán phần. Sau đó, phải cô lập răng bằng đê cao su (rubber dam) (Hình 1c).
• Cần loại bỏ hoàn toàn mô sâu trước khi mở tuỷ để ngăn ngừa nhiễm trùng mô tủy do thao tác khi thực hiện thủ thuật (iatrogenic infection) (Hình 1d).
• Sử dụng mũi khoan tiệt trùng (sterile bur) để mở tủy và lấy sạch trần tủy (Hình 1d). Không nên để lại bất kỳ đường khấc nào (undercuts) để dễ loại bỏ tuỷ buồng và ngăn chảy máu kéo dài (persistent bleeding).
• Sử dụng mũi khoan tròn tốc độ chậm tiệt trùng (sterile slow speed round bur) để lấy sạch tủy buồng (Hình 1e). Điều quan trọng là phải loại bỏ hết các sợi tủy (filaments of pulp).
• Bơm rửa (debridement) kỹ buồng tủy bằng nước muối sinh lý (saline).
• Kiểm soát chảy máu (hemorrhage) trong buồng tủy bằng cách ép viên gòn nhỏ tẩm nước muối sinh lý (saline soaked and blot dried cotton pellets) với áp lực vừa phải lên các lỗ ống tủy (Hình 1f). Không nên sử dụng gòn khô vì có thể làm ảnh hưởng đến cục máu đông (blood clot) và gây xuất huyết.
• Tình trạng cầm máu (hemostasis) phải đạt được trong vòng 5 phút (Hình 1g). Nên tránh sử dụng kỹ thuật gây tê trong tủy (intrapulpal anesthesia) hoặc thuốc cầm máu (hemostatic agent). Việc này có thể che giấu tình trạng chảy máu kéo dài do viêm tủy chân răng. Nên tiến hành lấy tủy toàn phần nếu có chảy máu kéo dài. Tuy nhiên, nên cân nhắc tất cả các yếu tố về lựa chọn ca lâm sàng khi quyết định tiến hành lấy tủy toàn phần.
• Sử dụng một viên gòn tẩm natri hypoclorit 1% lau buồng tủy một lần để đạt được hiệu quả kháng khuẩn (Hình 1h).
• Đặt hỗn hợp kết dính MTA lên sàn tủy và phủ hết các lỗ ống tủy (Hình 1i). Dùng viên gòn ẩm ép nhẹ để hỗn hợp cô đặc có độ dày đồng nhất. MTA đông đặc trên sàn tủy, đóng kín tất cả ống tủy phụ.
• Đặt GIC biến đổi nhựa (resin-modified glass ionomer cement - RMGIC) lên trên MTA để tạo thành lớp trám bít (Hình 1j). Vì MTA có thời gian đông cứng dài, nên có thể đặt dưới lớp RMGIC. Cũng có thể sử dụng vật liệu trám tạm thay thế cho RMGIC. Tuy nhiên, sử dụng miếng trám tạm thì cần một lần hẹn nữa để trám sau cùng, điều này sẽ tăng nguy cơ ảnh hưởng đến lớp MTA bịt kín ở thân răng.
• Gắn mão kim loại làm sẵn (preforemd metal crown) phủ ngoài lớp phục hồi RMGIC để đạt được sự bít kín tốt trên thân răng (Hình 1k). Nên gắn mão trong cùng lần hẹn hoặc càng sớm càng tốt. Nếu cấu trúc thân răng còn đủ đảm bảo cho một phục hồi vững ổn và bịt kín thân răng, thì có thể không cần sử dụng mão kim loại làm sẵn.
• Chụp phim X-quang sau điều trị để đối chiếu sau này và đánh giá kết quả điều trị (Hình 1l). Bằng chứng cho thành công của điều trị qua các lần tái khám là phục hồi vững ổn, mô quanh chóp lành mạnh, sự tiêu chân răng sinh lý và mọc răng vĩnh viễn thay thế (Hình 1 m-o).

Lấy tủy toàn phần trong một lần hẹn (Single-visit pulpectomy)

Khái niệm

Lấy tủy toàn phần cho răng sữa là điều trị loại bỏ hoàn toàn mô tủy, sau đó trám bít các ống tủy bằng một vật liệu tự tiêu (resorbable material) thích hợp. Quy trình lấy tủy toàn phần ngày càng phổ biến và được chấp nhận về mặt lâm sàng do thành công dài hạn của nó. Lấy tủy toàn phần có thể là một thủ thuật phức tạp do ống tủy uốn khúc (turturous root canals), sự tiêu chân răng sữa và cần hướng dẫn hành vi cho trẻ nhỏ. Lấy tủy toàn phần được chỉ định cho những răng có chẩn đoán là viêm tuỷ không hồi phục (irreversible pulpitis) nhưng không kèm theo các triệu chứng như nội tiêu hoặc tiêu chân răng quá mức, sang thương vùng chẽ (interradicular lesion) ảnh hưởng đến mầm răng vĩnh viễn (permanent successor), tiêu xương nghiêm trọng (severe bone loss), răng lung lay (mobility) hoặc thủng sàn (perforation in the furcal area). Điều trị những răng sữa có tổn thương tủy bằng cách lấy tủy toàn phần có thể bảo tồn các răng đó cho đến khi thay răng.

Cơ sở lý luận

Lấy tủy toàn phần răng sữa giúp bảo tồn răng bệnh lý nhằm duy trì chiều dài và sự toàn vẹn của cung răng cho đến khi thay răng, răng đó sẽ hoạt động như một bộ giữ khoảng tự nhiên (natural space maintainer). Trước đây, lấy tủy toàn phần răng sữa là một quy trình phức tạp cần nhiều lần hẹn. Lý do cải tiến lấy tủy toàn phần sang quy trình một lần hẹn là do hiện có:

• Dữ liệu về sự thành công dài hạn của kỹ thuật này;
• Sự phát triển các quy trình xử trí lo lắng tiêu chuẩn như thuốc an thần dạng hít (inhalation sedation);
• Các vật liệu trám bít (obturating materials) dễ sử dụng;
• Máy định vị chóp (elctronic apex locators) cho răng sữa;
• Dụng cụ nội nha máy (rotary endodontics) cho răng sữa.

Tốt nhất nên tránh lấy tủy toàn phần nhiều lần hẹn (multiple-visit pulpectomy) vì tạo ra nhiều buổi hẹn căng thẳng, gây mệt mỏi và thiếu sự hợp tác (loss of cooperation) của trẻ nhỏ. Điều trị khả thi thay thế cho lấy tủy nhiều lần hẹn là nhổ răng (extraction), sau đó sử dụng bộ giữ khoảng (space maintenance).

Quy trình

Khám lâm sàng và chụp phim X-quang trước can thiệp (preoperative clinical and radiographic examinations) cho răng cần điều trị (Hình 2a,b). Đánh giá răng có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tuỷ không hồi phục hay không. Đồng thời, cũng xem xét khả năng phục hồi cho răng. Qua đánh giá phim X-quang, ghi nhận sang thương sâu răng lớn liên tục với phần tủy buồng và xác định chiều dài của chân răng. Không thấy có dấu hiệu nội tiêu (internal resorption), tiêu xương vùng chẽ (interradicular bone loss) hoặc vôi hoá tủy (pulp calcifications). Quyết định thực hiện lấy tủy toàn phần trong một lần hẹn khi đã xác định chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục không làm lung lay răng. Quy trình lấy tủy trong một lần hẹn được thực hiện như sau (Hình 2):

Hình 2. Quy trình lấy tủy toàn phần một lần hẹn.

• Gây tê tại chỗ (local anesthesia) đầy đủ trước khi bắt đầu quy trình lấy tủy toàn phần. Sau đó, cô lập răng bằng đê cao su (rubber dam) (Hình 2c).
• Cần phải loại bỏ hoàn toàn mô sâu trước khi mở tủy (pulp exposure) (Hình 2c).
• Mở tủy bằng mũi khoan vô trùng, lấy sạch trần tủy (Hình 2c). Lưu ý không để lại khấc (undercuts), tạo đường vào trơn láng đến tất cả ống tủy.
• Xác định lỗ ống tủy và chiều dài làm việc (working length) của từng ống tủy. Trước đây, chiều dài làm việc được xác định bằng phim X-quang và trâm nội nha tay (endodontic hand file) đặt trong ống tủy. Chiều dài làm việc được xác định ngắn hơn chiều dài đo được 2mm để tránh bị quá chóp (over-extension).
• Sử dụng máy định vị chóp (electronic apex locators) để xác định chiều dài làm việc chích xác hơn và đồng thời giảm tình trạng phơi nhiễm bức xạ ion hóa (ionizing radiation) cho bệnh nhi. Chiều dài làm việc được xác định bằng cách gắn chấu (file clip) của máy định vị chóp vào trâm nội nha tay và đặt trâm vào từng ống tủy (Hình 2d).
• Tiếp theo, sửa soạn toàn bộ ống tủy bằng trâm máy (rotary endodontic files) tới chiều dài làm việc đã xác định (Hình 2e). Cần sử dụng dụng cụ tay hoặc máy loại mềm dẻo làm từ hợp kim nickel-titanium (Ni-Ti) để xử trí với các ống tủy hẹp của răng sữa. Sử dụng dụng cụ máy giúp giảm đáng kể thời gian điều trị. Khuyến cáo sử dụng hệ thống trâm máy thụ động trong quá trình sửa soạn ống tuỷ cho răng sữa.
• Bơm rửa nhẹ nhàng ống tủy bằng natri hypochloritre 1% sau khi sửa soạn cơ học (mechanical preparation) (Hình 2f). Cần kết hợp làm sạch cơ học và hóa học trong quá trình lấy tủy toàn phần, bởi vì răng sữa chứa nhiều ống tủy phụ siêu nhỏ (multiple microscopic accessory canals) nối thông giữa sàn tủy và vùng chẽ (furcation area) kèm theo một số phân nhánh (ramifications) trong ống tủy.
• Sửa soạn sinh cơ học (biomechanical preparation) giúp làm sạch và mở rộng các ống tủy và có thể thấy được sàn tủy dạng cong lồi (Hình 2g). Để có thể tiếp cận đến ⅓ chóp của ống tủy cần mở rộng các lỗ ống tủy phù hợp. Điều này đảm bảo cho việc làm sạch và tạo dạng (shaping) đầy đủ cho các ống tủy. Mỗi hệ thống trâm máy đều có các trâm chuyên biệt để xử trí ⅓ phía thân răng của các ống tủy.
• Sau khi đã làm sạch và tạo dạng đầy đủ thì sử dụng côn giấy (paper points) để lau khô ống tủy (Hình 2g). Để tăng cường khả năng hút ẩm, nên để côn giấy trong mỗi ống tủy vài giây trước khi rút ra.
• Chỉ tiến hành trám bít khi ống tủy đã khô hoàn toàn và ngừng tiết dịch.
• Các ống tủy thường được trám bít bằng bột canxi hydroxit-iodoform được bơm vào ống tủy bằng ống tiêm (Hình 2i). Đầu ống tiêm có chứa canxi hydroxit-iodoform (Vitapex, J Morita Corporation, Nhật Bản) được đặt vào ống tủy khô và ngắn hơn chiều dài làm việc. Các ống tủy được trám bít bằng cách rút dần ống tiêm trong khi bơm vật liệu vào. Ngoài ra, có thể sử dụng bột nhão ZnO Eugenol hoặc Endoflas làm vật liệu trám bít.
• Sau khi trám bít từng ống tủy, sử dụng một viên gòn ẩm để nén chặt vật liệu ở lỗ tủy (Hình 2j). Hỗn hợp canxi hydroxit-iodoform trong ống tiêm đáp ứng được tất cả các tiêu chí cho một vật liệu trám bít lý tưởng.
• Sau khi trám bít ống tủy, sử dụng RMGIC để tái tạo thân răng (Hình 2k). Đặt trực tiếp RMGIC lên sàn tủy giúp bịt kín thân răng tốt hơn và đây là điều quan trọng cho kết quả thành công lâu dài của điều trị lấy tủy toàn phần.
• Gắn mão kim loại làm sẵn, sau khi đã tháo đê cao su, đảm bảo bít kín tốt thân răng (Hình 2l). Nên gắn mão trong cùng lần hẹn hoặc càng sớm càng tốt. Trong trường hợp phần mô răng còn lại vững ổn, thì không cần sử dụng mão làm sẵn. Tuy nhiên, trong trường hợp các sang thương sâu răng rộng, nhiều mặt, thì nên gắn mão kim loại để đảm bảo điều trị lấy tủy toàn phần thành công lâu dài.
• Chụp X-quang sau khi điều trị để đối chiếu sau này và đánh giá kết quả điều trị (Hình 2m). Khi tái khám, thành công của điều trị được thể hiện qua phục hồi vững ổn, mô nha chu lành mạnh, tiêu chân sinh lý đi kèm với sự tiêu vật liệu trám bít và sự mọc răng thay thế (Hình 2n-p).

Những điều cần lưu ý

• Chẩn đoán và lựa chọn ca bệnh không chính xác có thể dẫn đến điều trị thất bại.
• Các gờ khấc do không lấy hết trần tủy gây khó làm sạch mô tủy, dẫn đến chảy máu dai dẳng.
• Nếu làm phục hình tạm sau khi trám MTA, sẽ cần thêm một lần hẹn để thay thế bằng phục hình cuối cùng, làm tăng nguy cơ ảnh huởng đến sự bịt kín thân răng.
• Lấy tủy toàn phần là một thủ thuật phức tạp đối với trường hợp ống tủy uốn khúc, răng sữa tiêu chân, và ở trẻ nhỏ.
• Gãy dụng cụ trong răng sữa là một biến chứng khó dự đoán.
• Tốc độ tiêu của calcium hydroxide-iodoform nhanh hơn sự tiêu chân răng.
• Dụng cụ quá chóp khi lấy tủy toàn phần ở răng sữa có thể gây hại cho mầm răng vĩnh viễn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Pulp therapy in primary teeth (2020)