ASSESSMENT AND CARE OF ORAL LESIONS FOR PATIENTS WHO UNDERGO RADIOIODINE TREATMENT FOR THYROID CANCER
ĐÁNH GIÁ VÀ CHĂM SÓC CÁC TỔN THƯƠNG MIỆNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ IỐT PHÓNG XẠ
GIỚI THIỆU
Ung thư tuyến giáp (thyroid cancer) là bệnh tân sinh nội tiết (endocrine neoplastic disease) thường gặp nhất. Ung thư tuyến giáp được phân loại về mặt mô học thành carcinôm tuyến giáp biệt hóa (differentiated thyroid carcinoma, DTC), carcinôm tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid carcinoma, MTC), phát sinh từ tế bào C quanh nang và carcinôm tuyến giáp không biệt hoá/thoái biến (anaplastic thyroid carcinoma, ATC). DTC cũng được chia thành hai phân nhóm là carcinôm tuyến giáp dạng nang (follicular thyroid cancer, FTC) và ung thư tuyến giáp dạng nhú (papillary thyroid cancer, PTC) và đại diện cho các loại ung thư tuyến giáp thường gặp nhất, hiện nay được điều trị thành công bằng iốt phóng xạ (radioactive iodine) (I-131).
Liệu pháp iốt phóng xạ (radioiodine therapy) (I-131) được sử dụng để điều trị các dạng biệt hoá của ung thư tuyến giáp. Iốt phóng xạ (I-131) là dung dịch uống đi vào tuyến nước bọt (salivary glands), sau đó được đưa vào dòng chảy của nước bọt. Các tuyến nước bọt bị ảnh hưởng do bức xạ, gây ra các biến đổi nhu mô tuyến (parenchyme) và các thay đổi khác, bao gồm đau (pain) và viêm (inflammation). Các biến chứng thứ phát (secondary complication) của liệu pháp iốt cũng thường xuyên được báo cáo. Suy giảm chức năng tuyến nước bọt (salivary glands hypofunction), khô miệng (xerostomia), viêm tuyến nước bọt (sialadenitis), thay đổi vị giác (taste alterations) và cả thay đổi khứu giác (smell modifications) đều là những triệu chứng do liệu pháp iốt phóng xạ gây ra. Cùng với những triệu chứng này, người ta cũng quan sát có các biến chứng khác như sâu răng (carious processes), nhiễm nấm Candida (candidiasis) và viêm miệng (stomatitis) do khô miệng, hoặc thậm chí tổn thương dây thần kinh mặt (facial nerve) và tân sinh.
Trong bối cảnh đa chuyên khoa (multidiscipline) của bệnh ác tính tuyến giáp (thyroid malignancy), nha khoa đóng vai trò quan trọng trong thành công của liệu pháp điều trị ung thư. Các biến chứng vùng miệng có thể làm ảnh hưởng đến phác đồ điều trị bằng iốt phóng xạ I-131, có thể cần điều chỉnh việc dùng thuốc, thay đổi phác đồ điều trị (treatment protocol) hoặc thậm chí là tránh dùng liệu pháp này. Vai trò của bác sĩ Răng Hàm Mặt (dental practitioner) (BSRHM) là ngăn ngừa và loại bỏ các tác dụng phụ (side effect) vùng miệng của liệu pháp iốt phóng xạ. Các BSRHM phải nhận thức được tầm quan trọng của tình trạng khỏe mạnh của tuyến nước bọt, như một yếu tố cơ bản đối với tình trạng nha chu (periodontal status). Iốt phóng xạ làm giảm nồng độ prostaglandin (PG), chịu trách nhiệm chế tiết nước bọt (salivary secretion), dẫn đến hình thành mảng bám (plaque formation), viêm nướu (gingivitis) và bệnh nha chu (periodontal disease). Các phương pháp điều trị để giảm nguy cơ nhiễm trùng (infectious risk), bằng cách điều trị các tổn thương sâu răng (carious lesion) và loại bỏ các phục hình răng khiếm khuyết là điều cần thiết để ngăn ngừa bệnh nha chu. Đặc tính của iốt phóng xạ để thâm nhập vào cấu trúc răng là một khía cạnh quan trọng cần được tính đến. Khả năng phương pháp điều trị này ảnh hưởng tới việc gắn/dán các phục hồi răng kim loại (metallic dental restoration) và với các vật liệu nha khoa khác nhau hoặc keo dán hàm giả (denture adhesives) cũng phải được xem xét.
Liệu pháp iốt phóng xạ nói chung được dung nạp tốt, nhưng ở liều hoạt động cao có thể liên quan đến các biến chứng như đau cổ thoáng qua (transient neck pain), phù nề (oedema), rối loạn chức năng (dysfunction) của hệ hô hấp (pulmonary system), tiêu hóa (gastrointestinal system) và tạo máu (hematopoietic system), bộ máy mũi lệ (nasolacrimal apparatus), tuyến sinh dục (gonads) và tuyến nước bọt (salivary glands). Khô miệng hoặc giảm nước bọt, khó nuốt (dysphagia) và giảm nồng độ canxi và phosphate có thể được coi là tác dụng phụ sớm của iốt phóng xạ. Suy tuyến nước bọt (salivary gland impairment) sau liệu pháp iốt phóng xạ được gọi là hiện tượng giả do thầy thuốc (iatrogenic artefact) gây ra bao gồm viêm tuyến nước bọt, giảm nước bọt, loạn vị giác (dysgeusia) và khó nuốt. Trong một số trường hợp, những biến chứng này đe dọa đến tính mạng, nhưng chúng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống của bệnh nhân. Để chống lại các tác dụng phụ có thể xảy ra, nhóm đa chuyên khoa nên xem xét các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng này nếu chúng xuất hiện trước/sau khi điều trị. Liệu pháp iốt phóng xạ được thực hiện với liều cao iốt-131 và trong nhiều trường hợp, điều trị được lặp lại để có được phản ứng thuận lợi (ví dụ: trong trường hợp bệnh di căn ưa iốt tái phát/tiến triển).
Cần tiến hành tư vấn nha khoa từng bước và vệ sinh răng miệng (oral sanitation) bởi một BSRHM giàu kinh nghiệm, người là thành viên của nhóm ung thư (oncology team). Các thủ thuật nha khoa được khuyến cáo bao gồm khám bệnh nhân (patient's examination), lập kế hoạch điều trị (treatment plan), thực hiện điều trị nha khoa cần thiết, thông báo cho bệnh nhân về các rủi ro và tác dụng phụ có thể xảy ra của liệu pháp và hướng dẫn vệ sinh răng miệng, thực hiện dự phòng bằng florua (fluoride prophylaxis) và súc miệng kháng khuẩn (antibacterial oral rinse). Ngoài ra, các chuyên gia nha khoa (dental professionals) nên biết về tác dụng phụ của iốt phóng xạ đối với tuyến nước bọt khi chăm sóc sức khỏe răng miệng cho những bệnh nhân đó.
THIẾT LẬP PHÁC ĐỒ CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG
Khám răng (dental examination) nên được thực hiện thường quy. Cần chụp phim toàn cảnh (orthopantogram) khi đến khám lần đầu và có thể yêu cầu chụp X-quang trong miệng (intra-oral x-rays) nếu cần. BSRHM nên gửi báo cáo nha khoa bằng văn bản cho bác sĩ chuyên khoa ung thư và nên chỉ định thời gian tối ưu cho các thủ thuật nha khoa (dental procedure) cần thiết.
Các thủ thuật nha khoa nên bao gồm việc loại bỏ các yếu tố gây nhiễm trùng (infection), chấn thương (trauma), đau (pain) và chảy máu (bleeding) trong hệ thống nhai (dento-maxillary apparatus) (Hình 1). Tình huống lý tưởng là phải loại bỏ tất cả nguồn gây chảy máu và/hoặc đau hiện có và tiềm ẩn trước khi bắt đầu điều trị iốt phóng xạ. Mặt khác, việc phục hồi chức năng răng miệng (oral rehabilitation) toàn diện trước khi điều trị ung thư không phải lúc nào cũng khả thi do tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, tình trạng bệnh ung thư, mức độ phức tạp của bệnh răng miệng, nguồn tài chính của bệnh nhân, bảo hiểm y tế/nha khoa, động lực và khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ nha khoa.
 |
| Hình 1. Các ổ nhiễm trùng trong miệng |
Cho đến nay, vẫn chưa có phác đồ nha khoa cụ thể nào được chấp nhận trước khi bắt đầu liệu pháp iốt phóng xạ. Nên đặt lịch hẹn khám răng ban đầu càng sớm càng tốt để có đủ thời gian giải quyết các vấn đề nha khoa (ví dụ: nhổ răng [dental extraction], điều trị nha chu chuyên sâu [professional periodontal care]) và có đủ thời gian lành thương sau phẫu thuật (khoảng 2 tuần).
Do đó, BSRHM nên loại bỏ các nguồn chấn thương răng miệng tiềm ẩn như răng giả không khít sát (unfitted denture), khí cụ chỉnh nha (orthodontic appliances), phục hồi bị khiếm khuyết/thô ráp (deficient/rough restoration), răng chấn thương (traumatic dentition) và cao răng (dental calculus). Dựa trên nhu cầu loại bỏ các nguồn nhiễm trùng trước liệu pháp phóng xạ, nên nhổ răng không thể phục hồi (non-restorable teeth), bao gồm cả chóp chân răng bị lộ (exposed root tips), răng bị nha chu nghiêm trọng (severely periodontally involved teeth) và răng ngầm (impacted teeth) có dấu hiệu viêm quanh thân răng (pericoronitis). Việc loại bỏ răng sắc/gãy (sharp/fractured teeth), phục hồi (restorations) và phục hình (prostheses) sẽ ngăn ngừa chấn thương niêm mạc miệng và do đó, sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu trong miệng và nhiễm trùng. BSRHM nên phục hồi mặt nhai ở mức độ cho phép bệnh nhân ăn nhai thoải mái. Nhóm đa chuyên khoa nên biết về tình trạng sức khỏe răng miệng của bệnh nhân và điều chỉnh thức ăn theo khả năng nhai. Tham vấn chuyên gia dinh dưỡng (nutritionist) nếu cần.
CÁC PHÁC ĐỒ NHA KHOA
Để thiết lập một phác đồ chăm sóc răng miệng phù hợp, BSRHM phải nhận thức được các đặc điểm cụ thể của từng trường hợp. Việc triển khai một phác đồ chung lý tưởng cho các quy trình nha khoa thường không khả thi do đặc thù của từng bệnh nhân, giai đoạn điều trị ung thư hoặc sự xuất hiện của các biến chứng. Tuy nhiên, BSRHM nên dựa vào các quy trình có thể dự đoán được kết quả và kinh nghiệm của mình với bệnh lý này. Các phác đồ nha khoa nên được tiến hành với sự lưu tâm và chăm sóc tối đa, có tính đến hệ miễn dịch bị suy yếu của bệnh nhân.
Mặc dù phải cân nhắc đến các yếu tố không lường trước được, nhưng cần phân bổ hợp lý các thủ thuật nha khoa trước, trong và sau khi điều trị iốt phóng xạ để đạt hiệu quả tối đa. Đồng thời, bắt buộc phải theo dõi tình trạng răng miệng ở những bệnh nhân đang trải qua các chế độ điều trị iốt phóng xạ khác nhau vì tình trạng răng miệng nói chung và mô nha chu có xu hướng diến tiến xấu đi. Cần phải điều trị các bất thường về răng trước khi điều trị iốt phóng xạ để giảm thiểu các biến chứng về răng miệng. Việc khám răng ở những bệnh nhân trải qua xạ trị nói chung đã được chứng minh là có hiệu quả cao. Bệnh nhân đã được đánh giá trước khi xạ trị thường cần ít can thiệp nha khoa hơn trong và sau khi điều trị và có tình trạng sức khỏe răng miệng được cải thiện về mặt thống kê.
Việc vệ sinh và lấy cao răng chuyên nghiệp (professional teeth cleaning and scaling) là bước đầu tiên để tạo thuận lợi cho liệu pháp iốt phóng xạ. BSRHM phải biết rằng bệnh nhân xạ trị có nguy cơ mắc bệnh lý nha chu cao hơn, tùy thuộc vào lượng iốt phóng xạ được sử dụng và tình trạng nha chu trước khi điều trị iốt phóng xạ. Răng có túi nha chu (periodontal pocket) 6 mm trở lên, răng bị ảnh hưởng bởi phức hợp nội nha-nha chu (endo-periodontal complex), răng lộ vùng chẻ độ 2-3 (teeth with grades 2-3 on furcation) hoặc răng lung lay độ 2-3 (teeth mobility of grade 2-3) hoặc răng kẹt (impacted teeth) đã mọc hoàn toàn/một phần (fully/partly eruption) với các dấu hiệu viêm cấp tính/mạn tính nên được cân nhắc nhổ răng. Ngoài ra, nên nhổ bỏ các implant nha khoa (dental implants) có túi sâu hơn 6-7 mm.
Các tiếp cận điều trị nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng, chẳng hạn như điều trị các tổn thương sâu răng và/hoặc loại bỏ các phục hình răng thiếu hổng, là những giai đoạn thiết yếu. Hơn nữa, khả năng thẩm thấu vào cấu trúc răng của iốt phóng xạ là một khía cạnh quan trọng trong điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp; việc gắn/dán các phục hình răng bằng kim loại và các vật liệu nha khoa hoặc keo dán hàm giả (denture adhesive) cũng phải được tính đến. Do đó, BSRHM cần ngăn ngừa những tình huống như vậy bằng cách xác định, điều trị tất cả sâu răng và sử dụng các vật liệu phục hình phù hợp; nhờ vậy, có thể tránh được các biểu hiện vùng miệng trong tương lai trong quá trình điều trị ung thư.
Đau răng (dental pain) là một triệu chứng khó chịu và không mong muốn trong quá trình điều trị ung thư tuyến giáp. Theo đó, BSRHM phải giải quyết mọi bệnh lý liên quan đến tủy (pulp related pathologies). Điều trị tủy răng (root canal treatment) trong điều kiện vô trùng, bằng cách sử dụng đê cao su (rubber dam) và các chất khử trùng phù hợp cũng như trám răng đúng cách là những bước có ý nghĩa trong việc giảm đau và các can thiệp nha khoa có thể tồn tại song song với liệu pháp điều trị ung thư tuyến giáp và các biến chứng khác (Hình 2). Một phần khác là tháo bỏ và thay thế răng giả cũ trong những trường hợp tình trạng niêm mạc (viêm niêm mạc [mucositis], khô miệng [xerostomia]) không cho phép bộ máy nhai trên thực hiện chức năng của nó trong điều kiện tối ưu (không đau).
 |
| Hình 2. Tiếp cận sâu răng và các tổn thương nha chu/quanh chóp |
Để ngăn ngừa nhiễm trùng miệng, nên sử dụng nước súc miệng kháng khuẩn tại chỗ không chứa cồn (local antimicrobial mouthwash alcohol-free) với dung dịch chlorhexidine digluconate 0,12-0,2% trong thời gian từ 7 đến 14 ngày trước khi điều trị bằng iốt phóng xạ. Các biện pháp vệ sinh răng miệng phải luôn được điều chỉnh theo nhu cầu cá nhân của bệnh nhân và tình trạng lâm sàng, đồng thời phải được truyền đạt cho cả bệnh nhân và người chăm sóc. Các khuyến nghị phải được cung cấp bằng cả hình thức nói và viết, bao gồm thông tin về cách chải răng (loại kem đánh răng [toothpaste], bàn chải đánh răng [toothbrush], các phụ kiện như chỉ nha khoa [dental floss], máy tăm nước [irrigator]), các phương pháp bổ sung fluor tại chỗ (toical fluoridation), chăm sóc niêm mạc miệng và môi (oral mucosa and lip care) (bao gồm cả nước súc miệng) và cách duy trì phục hình răng giả.
Có rất ít thủ thuật nha khoa có thể thực hiện trong quá trình điều trị iốt phóng xạ. BSRHM phải thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn trước khi bắt đầu phác đồ điều trị bằng iốt phóng xạ. Các thói quen vệ sinh răng miệng đã bắt đầu trước đó phải được thực hiện nghiêm ngặt để tránh các biến chứng nha chu do liệu pháp iốt gây ra. Hơn nữa, bệnh nhân không thể thực hiện các thao tác chăm sóc sức khỏe răng miệng do các tình trạng chiếu xạ như viêm niêm mạc miệng nên cần phải có các phương pháp tiếp cận bổ sung. Chlorhexidine 0,12% và fluoride 0,05% là những chất chủ yếu được sử dụng để duy trì sự cân bằng trong miệng. Fluoride tại chỗ cũng được khuyến cáo trong những trường hợp như vậy, khi nguy cơ sâu răng tăng cao và có khô miệng do chiếu xạ. Tuy nhiên, phải tránh các sản phẩm có iốt hữu cơ vì có khả năng ngăn chặn sự hấp thụ iốt phóng xạ trong khối u và đã được chứng minh ảnh hưởng đến thành công của điều trị.
Đối với các bệnh lý về răng có thể xảy ra độc lập sau liệu pháp iốt phóng xạ, các biến chứng lâu dài của quá trình điều trị phải được quản lý tại thời điểm này. BSRHM nên đặc biệt chú trọng khi điều trị cho những bệnh nhân sau khi điều trị phóng xạ và tránh các thủ thuật phẫu thuật càng nhiều càng tốt. Nếu cần thiết, cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa BSRHM, bác sĩ ung thư và các bác sĩ chuyên khoa khác có liên quan.
Một vấn đề quan trọng liên quan đến việc điều trị khẩn cấp cho những bệnh nhân đang điều trị bằng iốt phóng xạ hoặc sau khi dùng I-131 gần đây là các biện pháp an toàn bảo vệ chống phóng xạ. Phần lớn lượng iốt phóng xạ bài tiết qua nước tiểu; một lượng nhỏ có trong phân (stool), nước bọt (saliva) và các dịch cơ thể khác (body fluid). Cần phải thực hiện các biện pháp điều trị nha khoa khẩn cấp cho bệnh nhân đã được tiêm I-131, bệnh nhân nên được điều trị theo cách tương tự như bất kỳ bệnh nhân nào khác ngay cả khi nồng độ iốt hoạt động còn lại cao hơn mức có thể xuất viện (discharge). Nếu có thể, liên hệ và tham vấn với một bác sĩ chuyên khoa. Nên thực hiện quy trình tương tự nếu bệnh nhân đã về nhà sau khi điều trị và sau đó cần được chăm sóc khẩn cấp. Trong trường hợp đó, bệnh nhân hoặc gia đình có trách nhiệm thông báo ngay cho người cung cấp dịch vụ điều trị khẩn cấp về tình trạng cụ thể của bệnh nhân sau khi điều trị bằng I-131. Tỷ lệ liều (dose rate) đã được thiết lập cho khoảng cách 1 m từ trạm bức xạ (radiation station). Iốt-131 tập trung trong nước bọt trong bảy ngày, do đó bệnh nhân nên tránh mọi tiếp xúc trực tiếp. Nước bọt có hoạt chất phóng xạ làm ô nhiễm đồ đựng thực phẩm, đồ uống, bàn chải đánh răng, bồn rửa, vỏ gối và dụng cụ nha khoa; tất cả vật dụng này phải được xử lý một cách thận trọng. Bệnh nhân đang trải qua liệu pháp I-131 có khuyến cáo đặc biệt về rác thải: túi đựng rác bằng nhựa chuyên dụng phải được để riêng với các loại rác thải khác và tránh xa trẻ em và động vật. Một thành viên của Nhóm điều trị bằng iốt phóng xạ sẽ thông báo cho bệnh nhân về quy trình chính xác và thời điểm bệnh nhân sẽ vứt túi đựng rác bằng nhựa chuyên dụng. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể được yêu cầu mang túi trở lại cơ sở điều trị, nếu không, phải sau 80 ngày, túi mới được phép bỏ đi như bất kỳ túi đựng rác thải nào khác.
Để nâng cao chất lượng sống cho những bệnh nhân đang trải qua liệu pháp iốt phóng xạ, cần phải chăm sóc răng miệng phù hợp. Thật không may, không phải tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra răng miệng trước khi điều trị bằng iốt phóng xạ. Trước khi bắt đầu điều trị ung thư, bệnh nhân phải biết về các tác dụng phụ (side effects) có thể xảy ra cũng có thể liên quan đến các mô miệng. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách phòng ngừa các tác dụng phụ có thể xảy ra ở miệng của liệu pháp điều trị ung thư và cách điều trị chúng.
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng chi tiết được cung cấp cho bệnh nhân và người chăm sóc là một phần quan trọng của quá trình điều trị răng miệng. Bệnh nhân nên được khuyến khích bắt đầu chế độ vệ sinh phù hợp vài tuần trước khi điều trị bằng iốt phóng xạ, vì điều này có thể làm giảm các biến chứng tiềm ẩn ở khoang miệng trong và sau quá trình điều trị ung thư. Trong giai đoạn trước khi điều trị bằng iốt phóng xạ, bệnh nhân cũng nên được thông báo về sự cần thiết của việc kiểm tra răng miệng thường xuyên.
KẾT LUẬN
Kế hoạch điều trị nha khoa ngụ ý rằng BSRHM hiểu các nguyên tắc chăm sóc ung thư, nhận thức được biên độ chẩn đoán và biết kế hoạch điều trị cho bệnh nhân và tất cả trình tự của nó. Một kế hoạch xử trí nha khoa tốt đòi hỏi phải tham khảo ý kiến chặt chẽ với nhóm ung thư về bất kỳ vấn đề sức khỏe răng miệng chưa được giải quyết nào có thể làm gián đoạn hoặc làm phức tạp liệu pháp điều trị ung thư. Bệnh nhân cần được thông báo về kế hoạch điều trị nha khoa. Các nhu cầu nha khoa bổ sung có thể được xác định tại thời điểm kiểm tra có thể được giải quyết với sự chấp thuận của nhóm ung thư, sau khi xạ trị, khi tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân cho phép. Nên phối hợp và giao tiếp chặt chẽ giữa các chuyên khoa khác nhau liên quan đến việc quản lý bệnh nhân ung thư tuyến giáp đang trải qua liệu pháp iốt phóng xạ.
Nhận xét