ORAL CANCER AND THE TRAGEDY OF THINKING INSIDE THE BOX

UNG THƯ HỐC MIỆNG VÀ BI KỊCH CỦA SUY NGHĨ TRONG KHUÔN KHỔ

GIỚI THIỆU

Sàng lọc ung thư (cancer screening) và việc thực thi sàng lọc này tại cơ sở y tế đang gặp khó khăn do các nghiên cứu có kết quả mâu thuẫn, không có kết luận thống nhất.

Khi phân tích Cơ sở dữ liệu ung thư quốc gia (The National Cancer Data Base), Fujiwara và cộng sự (2016) kết luận rằng việc trì hoãn điều trị ung thư hốc miệng ảnh hưởng đáng kể đến khả năng sống còn nói chung. Vào ngày 26 tháng 12 năm 2022, trang web của Viện Ung thư Quốc gia (National Cancer Institue) tuyên bố rằng: “Không có đủ bằng chứng để xác định liệu sàng lọc có dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong do ung thư hốc miệng và vòm họng hay không”.

Chúng ta không thể bỏ qua mâu thuẫn do các nhóm nhà khoa học tạo ra, kết luận rằng “việc trì hoãn 4-6 tuần có vẻ chấp nhận được” trong khi ca ngợi giá trị của AI trong việc giảm sự chậm trễ trong chẩn đoán. Ung thư đầu và cổ (head and neck cancer) hiện được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) xếp hạng là loại bướu có khả năng di căn nhiều thứ tám trên toàn thế giới, chủ yếu liên quan đến ung thư hốc miệng. Thành công và hiệu quả điều trị đáng ngờ có liên quan đến tình trạng bệnh tiến triển, trong khi chẩn đoán (diagnosis) sớm sẽ giúp chữa lành và kết quả thuận lợi. Các bác sĩ lâm sàng (clinical practioner), chuyên gia (specialist), công ty bảo hiểm y tế (healthcare insurance company) và các cơ quan có thẩm quyền (in-charge authorities) gây tranh cãi khi từ chối sàng lọc ung thư hốc miệng, phủ nhận giá trị của các xét nghiệm sàng lọc do các bằng chứng gây tranh cãi, đánh giá thấp các quy trìnnh hiện có, ưu tiên tiết kiệm chi phí, v.v... Không sử dụng các phương pháp phát hiện ung thư sớm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị và tỷ lệ sống còn (survival rate). Nhiều lời kêu gọi hành động đã và đang được đưa ra liên quan đến việc phát triển và sử dụng các công nghệ tiên tiến có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong hành nghề. Tác giả bài viết này mong muốn giải quyết các lý do đằng sau cách tiếp cận đáng ngờ này và đưa ra giải pháp có tính đến lời kêu gọi hành động của Bouaoud và cộng sự (2022). 

Người ta đồng ý về mặt khoa học rằng những thay đổi ở niêm mạc có thể dẫn đến Ung thư biểu mô tế bào gai miệng (squamous cell carcinoma). Chẩn đoán tại chỗ các rối loạn ác tính tiềm ẩn ở miệng (oral potentially malignant disorders, OPMD) là mục tiêu chính của việc sàng lọc ung thư hốc miệng sớm. Khoa học ghi nhận tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 75% đối với giai đoạn I, giảm xuống còn 30% ở giai đoạn IV. Giá trị của việc phát hiện sớm, tại thời điểm này, đang bị những người có thẩm quyền hiểu lầm và đánh giá sai. Quy trình được khuyến nghị hiện đang được sử dụng và các quy trình được áp dụng phản ánh các tranh cãi và tình thế tiến thoái lưỡng nan trong khoa học hiện có và bao gồm các bước "phải" và "tùy ý, bổ sung". Tỷ lệ thành công gần đây được ca ngợi trong phẫu thuật khối u là do việc triển khai các phương thức chẩn đoán trực quan giúp tăng cường xác định ranh giới chính xác và ngăn ngừa việc cắt bỏ mô quá mức/không đủ. Các lợi ích có thể được tóm tắt từ việc phòng tránh phải phẫu thuật bổ sung đến việc giảm chi phí, từ việc tăng chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của bệnh nhân đến việc giảm tỷ lệ tử vong (death rate).

Các quy trình hiện có là:

• A. khám lâm sàng thường quy (conventional examination),
• B. nhuộm mô sống (vital staining),
• C. hình ảnh quang học (optical imaging),
• D. tế bào học vùng miệng (oral cytology).

A. Quy trình chẩn đoán ung thư hốc miệng thường quy 

Việc thực hiện sàng lọc ung thư cẩn trọng của các bác sĩ nha khoa hiện được mô tả trong quy trình do Viện Nghiên cứu Nha khoa và Sọ mặt Quốc gia (National Institute for Dental and Craniofacial Research, NIDCR) công bố thông qua khám lâm sàng quan sát (inspection) kết hợp với sờ nắn (palpation). Việc bổ sung các quy trình và công nghệ hỗ trợ có khả năng cải thiện chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) và đảm bảo các khuyến nghị sinh thiết (biopsy) tiếp theo là đánh giá mô bệnh học (histopathologic evaluation). Cần phải nhấn mạnh rằng các kêu gọi cũng yêu cầu định nghĩa lại và chuẩn hóa lại các tiêu chí định giá mô bệnh học thiết yếu. Độ nhạy của khám ung thư hốc miệng thường quy gần đây đã được điều chỉnh, dao động từ 25-100% và độ đặc hiệu từ 24-100%.

B. Các công nghệ bổ sung

a. Nhuộm mô sống (vital staining)

1. Nhuộm mô sống bằng “xanh toluidine” có tiềm năng xác định các tế bào có mức DNA tăng và các tế bào loạn sản (dysplastic cell) cùng loại. Độ nhạy đạt 92,6%, trong khi độ đặc hiệu đạt 67,9%. Các nhà nghiên cứu khác kết luận độ chính xác là 80%. Việc xác định sự hiện diện của glycogen trong niêm mạc miệng bình thường bằng nhuộm iốt Lugol cho thấy khả năng ứng dụng của nó. Sự kết hợp của hai phương pháp nhuộm mô sống được công nhận là hữu ích cho việc xác định vị trí sinh thiết (biopsy topography).

2. “Nhuộm mô bằng xanh methylen” xác định axit nucleic, có độ nhạy là 90–91,4% và độ đặc hiệu là 66,6 – 69%.

3. “Nhuộm mô bằng iốt - Lugol” xác định glycogen có trong tế bào chất (cytoplasm), mà các tế bào ác tính (malignant cells) không thể hỗ trợ do quá trình đường phân (glycosis) tiến triển và mất sự biệt hóa tế bào (cellular differentiation). Niêm mạc khỏe mạnh sẽ nhuộm màu nâu (brown-mahogany), trong khi niêm mạc loạn sản và ung thư sẽ có màu nhạt. Độ nhạy được đánh giá là 87,5-94,7% và độ đặc hiệu là 83,8-84,2%.

b. Hình ảnh quang học dựa trên ánh sáng (light-based optical imgaing) đóng vai trò là phương pháp đánh giá bổ túc

1. “Tự phát huỳnh quang” (autofluorescence) của mô người được tạo ra bằng cách phát xạ ánh sáng thông qua các chất huỳnh quang (fluorophore) có sẵn (collagen, tryptophan, elastin, keratin, hemoglobin, NADH) và những thay đổi trong cấu trúc niêm mạc xảy ra khi có sự kích thích bởi các bước sóng cụ thể. Những thay đổi về số lượng của các chất huỳnh quang đã đề cập có thể được xác định bằng cách sử dụng quang tử sinh học (biophotonics). Độ chính xác chẩn đoán của tự phát huỳnh quang sử dụng các công nghệ đã được chứng minh khoa học là có độ nhạy từ 33%–100% và độ đặc hiệu từ 12%–88,6%.

2. Chẩn đoán “đa bước sóng” (multiple wavelength) kết hợp ba bước sóng: trắng/tím/xanh lá cây-hổ phách. Ánh sáng trắng, như được sử dụng trong phương pháp đánh giá thường quy, sẽ tăng cường khả năng phát hiện bất kỳ thay đổi bề mặt nào ở niêm mạc; các bước sóng màu tím sẽ khiến các mô loạn sản và ác tính trông tối hơn niêm mạc khỏe mạnh do mất huỳnh quang; trong khi bước sóng màu xanh lá cây-hổ phách sẽ giúp tạo độ tương phản giữa mạch máu và mô xung quanh, tạo điều kiện phân biệt trực quan giữa mô bình thường và mô bất thường vì mô bất thường có hệ mạch khuếch tán (diffuse vasculature).

3. Các "công nghệ phát quang hóa học" (chemiluminescence technologies) mới nhất ủng hộ sự kết hợp của axit axetic 1% và xanh toluidine được kích thích bằng nhiều bước sóng, cho thấy độ nhạy là 71–100% và độ đặc hiệu là 0–84,6%. AF (Tự phát quang) và CL (Phát quang hóa học) có độ nhạy cao trong chẩn đoán các tổn thương khoang miệng loạn sản và ác tính, cho thấy có thể tránh được sinh thiết chẩn đoán trong trường hợp kết quả xét nghiệm âm tính”. Phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang (fluorescence-guided surgery, FGS) đã xuất hiện rất nhiều, được thiết lập tốt trong một số chuyên khoa phẫu thuật, giúp xác định diện cắt không có tế bào bướu (tumor-free margin). Các tác nhân tạo ảnh huỳnh quang được áp dụng toàn thân hoặc tại chỗ được kích thích ở một bước sóng cụ thể bằng cách sử dụng các nguồn sáng bên ngoài. Chẩn đoán quang động (photodynamic diagnosis), khái niệm được sử dụng thành công trong FGS, có tiềm năng cung cấp hỗ trợ chẩn đoán chính xác tại vị trí nghi ngờ. Lima và cộng sự (2021) đã phân tích bằng chứng khoa học và xác định axit 5-Aminolevulinic (5-ALA) là đầu dò huỳnh quang được sử dụng nhiều nhất với độ nhạy 90%–100% kèm theo độ đặc hiệu 51,3%–96%. Các nhà nghiên cứu tương tự đã kết luận rằng việc kết hợp công nghệ ánh sáng với đầu dò huỳnh quang “có thể chẩn đoán chính xác ung thư hốc miệng, hỗ trợ bác sĩ nha khoa trong (một) hoạt động lâm sàng hàng ngày”. Đối với mục đích “Phẫu thuật hướng dẫn huỳnh quang” (FGS), đầu dò huỳnh quang được đưa vào hệ thống, sau đó là thời gian ủ (incubation time). Chẩn đoán tại chỗ cho phép sử dụng chất nhạy sáng (photosensitizer) tại chỗ.

4. “Chẩn đoán quang động” (photodynamic diagnosis) là thành phần của chất nhạy sáng và phát quang được áp dụng tại chỗ. Có ba phương pháp thực hiện thành công với Phẫu thuật hướng dẫn huỳnh quang:

• a) bôi axit 5-aminolevulinic tại chỗ (ở giai đoạn này được bôi thông qua quá trình rửa kéo dài) sau đó kích thích bằng ánh sáng bước sóng 405nm. Phát xạ của các tế bào ác tính sẽ phát sáng màu xanh lam.
• b) bôi natri fluorescein tại chỗ sau đó kích thích bằng ánh sáng bước sóng 405nm hoặc kết hợp 520 và 620nm;
• c) kết hợp hai chất nhạy sáng được đề cập ở trên.

5. ALA và natri fluorescein và kích thích đa bước sóng.

Kết luận của tác giả gợi ý một phương pháp “suy nghĩ vượt ngoài khuôn khổ” bằng cách kết hợp các công nghệ “bổ sung” thành một quy trình bao gồm:

• I. Chẩn đoán thường quy
• II. Nhuộm mô sống bằng xanh toluidine
• III. Chẩn đoán quang động chọn phiên bản “4c” như mô tả ở trên.

Tác giả xin gửi lời kêu gọi hành động khẩn cấp, kết hợp việc triển khai ngay lập tức quy trình được đề xuất ở trên, thay đổi hướng dẫn của các ủy ban chuyên môn, tài trợ tài chính cho việc sàng lọc ung thư sớm của các công ty bảo hiểm y tế và các cơ quan chính phủ, và cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, thay đổi trong giáo dục sau đại học và sau đại học.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

https://www.maplespub.com/article/oral-cancer-and-the-tragedy-of-thinking-inside-the-box