MELANOTIC NEUROECTODERMAL TUMOUR OF INFANCY
U NGOẠI BÌ THẦN KINH HẮC TỐ Ở TRẺ EM
Định nghĩa
U ngoại bì thần kinh hắc tố ở trẻ em (melanotic neuroectodermal tumour of infancy, MNTI) là một bướu lưỡng pha (biphasic tumor) của tế bào giống nguyên bào thần kinh kích thước nhỏ và các tế bào biểu mô tạo melanin (hắc tố) có kích thước lớn hơn.
Vị trí
Hơn 90% MNTI xuất hiện ở xương sọ mặt (craniofacial bones), phổ biến nhất là xương hàm trên (maxilla) (> 60%), tiếp theo là xương sọ (skull) (15%) và xương hàm dưới (mandible) (8%). Hiếm hơn, bướu có thể phát triển ở đường sinh dục, thân người và tứ chi.
Đặc điểm lâm sàng
MNTI thường phát triển giữa 2 đến 6 tháng tuổi. Trong một báo cáo loạt ca gồm 472 bệnh nhân, tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 4,5 tháng tuổi, dưới 10% MNTI được chẩn đoán ở trẻ trên 12 tháng tuổi.
Thông thường, bệnh nhân có biểu hiện là một khối mô không có cuống (sessile), không đau (painless), lớn nhanh ở xương ổ răng hàm trên (upper alveolus), gây biến dạng mặt (facial demormity) và ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai. Khối bướu thường có màu xanh-đen do có chứa melanin.
 |
| Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4772568/figure/F1/ |
Đặc điểm X quang
Không có đặc điểm đặc trưng của MNTI trên phim toàn cảnh. Biểu hiện ban đầu trên phim X quang là tổn thương thấu quang giới hạn rõ (well-demarcated radiolucent lesion) kèm phồng xương. Bướu gây phá huỷ xương, ở hàm trên và dưới có di chuyển răng (tooth displacement) hoặc răng trôi nổi trong bướu. Phim CT (computed tomography) là phương thức tốt để xác định giới hạn của tổn thương và khẳng định sự di chuyển của răng. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) ở bướu có tạo melanin nhiều cho thấy tăng tín hiệu trên hình ảnh T1 do sự chelate hoá các ion kim loại thuận từ (paramagnetic metal ion) bởi melanin. Nếu bướu chứa những vùng calxi hoá, tín hiệu ở hình ảnh T1 và T2 có thể bị giảm. MRI tăng cường tương phản thường có giới hạn rõ. Siêu âm (ultrasound) được dùng cho một số ca hiếm không có mô xương cho thấy tổn thương có mật độ echo không đồng nhất, giới hạn rõ và ít có phân bố mạch máu. MNTI đặc biệt ở trẻ em, hiếm khi di căn xa. Do đó, khuyến cáo hạn chế tầm soát di căn xa bằng phim X quang ngực (chest X ray) và siêu âm bụng (abdominal ultrasound) để tránh liều bức xạ cao cho trẻ em.
 |
| Phim CT cho thấy khối bướu lớn ở xương hàm xâm lấn vào mô mềm (mũi tên). Nguồn: https://tumourclassification.iarc.who.int/static/dzi/52/169/23609.jpg |
Dịch tễ học
Bướu hiếm gặp thường ảnh hưởng ở trẻ nhỏ từ 3-6 tháng tuổi, mặc dù có thể được chẩn đoán trong giai đoạn bào thai, mới sinh, ở trẻ nhỏ hoặc người lớn. Hơi gặp nhiều hơn ở nam giới.
Bệnh căn
Chữa rõ
Bệnh sinh
MNTI được cho là có nguồn gốc từ mào thần kinh (neural crest) và bệnh sinh chưa rõ. MNTI biểu hiện hình thái tương tự với u nguyên bào tuỷ hắc tố (melanotic medulloblastoma), và gần đây hơn, bướu có đặc điểm methyl hoá DNA giống với u nguyên bào tuỷ grade cao mặc dù hành vi của bướu là grad thấp. Các đột biến dòng mầm (germline mutation) ở CDKN2A và các biến thể trình tự bệnh học của BRAF p.V600E sinh dưỡng cũng được báo cáo.
* BRAF là một gene nằm ở nhiễm sắc thể số 7 mã hoá cho protein cùng tên. Protein này đóng vai trò trong sự phát triển tế bào. Có nhiều type đột biến BRAF. Một trong số các type phổ biến là BRAF V600E. V và E biểu thị cho các amino acid bị đột biến. Trong đó, V là valine thay thế bởi E là glutamic acid. 600 chỉ vị trí của đột biến - amino acid thứ 600 trong protein.
Đại thể
Bướu chứa hắc tố và chắc (firm), không có vỏ bao (unencapsulated) và phân thuỳ (lobulated), không hoại tử (necrosis) hoặc loét (ulceration). Kích thước trung bình 30 mm, nhưng có thể lớn tới 200 mm.
 |
| Hình ảnh đại thể khối bướu có chứa mầm răng và bướu có màu xanh-đen. Nguồn: https://tumourclassification.iarc.who.int/static/dzi/52/169/23610.jpg |
Mô bệnh học
Tế bào bướu sắp xếp thành các ổ dạng nang, dạng dây/sợi, và dạng bè (trabeculae), thấm nhập vào chất nền giàu mạch máu và sợi collagen. Các tế bào biểu mô tiết melanin thường bao quanh các tế bào giống nguyên bào thần kinh nhỏ và có thể tạo thành các cấu trúc ống-tuyến (tubuloglandular structures). Các tế bào nhỏ hiếm khi tạo ra chất nền sợi thần kinh (neurofibrillary matrix). Bướu thường thấm nhập phá huỷ xương và chứa các mô tạo răng bị bao vây (entrapped odontogenic tissue). Thường không thấy phân bào (mitose) và hoại tử.
 |
| Các đám tế bào bướu được ngăn cách bởi vách sợi. Có các tế bào xanh nhỏ, kèm các tế bào biểu mô lớn hơn ở ngoại vi, một số có chứa melanin. Nguồn: https://tumourclassification.iarc.who.int/static/dzi/52/169/23321.jpg |
Hoá mô miễn dịch
Đôi khi cần hoá mô miễn dịch để chẩn đoán. Cả tế bào bướu lớn và nhỏ đều biểu hiện vimentin và synaptophysin nhưng thường âm tính với chromogranin, neurofilament, S100 và desmin. Các tế bào lớn đồng biểu hiện pancytokeratin, HMB45 và melan-A, khẳng định đặc tính lưỡng hình (tế bào biểu mô và hắc tố bào), nhưng âm tính với các dấu ấn melanôm khác. Hiếm gặp, biểu hiện màng CD99 và biệt hoá tế bào thần kinh đệm (glial differentiation) và biệt hoá nguyên bào cơ vân (rhabdomyoblastoma) khu trú cũng có thể gặp.
Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với các bướu tế bào tròn màu xanh kích thước nhỏ ác tính khác, thường diễn tiến nặng như sarcôm Ewing, sarcôm cơ vân (rhabdomyosarcoma) và lymphôm. Tuy nhiên, các bệnh lý này không có kiểu hình lưỡng pha gồm tế bào biểu mô dương tính với keratin, sản xuất melanin và tế bào giống nguyên bào thần kinh dương tính với synaptophysin.
Điều trị
Phẫu thuật cắt bỏ (surgical resection). Hoá trị (chemotherapy) trong trường hợp không thể phẫu thuật, tái phát hoặc di căn xa.
Tiên lượng
MNTI là bướu grad thấp phát triển nhanh, phá huỷ tại chỗ, không rõ tiềm năng ác tính. Khoảng 20-30% bướu tái phát, thường trong vòng 6 tháng, đặc biệt ở bệnh nhân dưới 5 tháng tuổi tại thời điểm chẩn đoán. Khoảng 2% MNTI có hành vi giống bướu ác, có di căn xa các tế bào giống nguyên bào thần kiinh và gây tử vong. Các yếu tố tiên lượng chưa được xác định rõ, nhưng bướu lớn ảnh hưởng đến xương sọ có tiên lượng kém.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
https://tumourclassification.iarc.who.int/chaptercontent/52/169
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/braf-mutation-and-cancer
https://www.pathologyoutlines.com/topic/mandiblemaxillaPigNEtumor.html
Nhận xét