FUNGAL SINUSITIS
VIÊM XOANG DO NẤM
 |
| Một sản phẩm của AI, được tạo tại: https://app.leonardo.ai/image-generation |
Giới thiệu
Có một số loại viêm xoang do nấm (fungal sinusitis). Phân loại phụ thuộc vào mức độ xâm lấn (invasion) trong xoang. Các phân nhóm chính là viêm xoang do nấm không xâm lấn và xâm lấn (non-invasive and invasive fungal sinusitis).
Có ba phân nhóm viêm xoang do nấm không xâm lấn: Bướu nấm trong xoang (fungal ball, FB), viêm xoang do nấm hoại sinh (saprophytic fungal sinusitis, SFS) và viêm mũi xoang dị ứng do nấm (allergic fungal rhinosinusitis, AFRS). Tương tự, có ba phân nhóm viêm xoang do nấm xâm lấn: viêm mũi xoang xâm lấn cấp tính (acute invasive rhinosinusitis, AIRS), viêm mũi xoang xâm lấn mạn tính (chronic invasive rhinosinusitis, CIRS) và viêm xoang xâm lấn dạng u hạt (granulomatous invasive sinusitis, GIFS). Để chẩn đoán chính xác viêm xoang do nấm, bác sĩ phải xem xét bệnh sử và biểu hiện lâm sàng, hình ảnh chẩn đoán, sinh thiết nội soi có xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm khác.
Bệnh căn
Bệnh căn của viêm xoang do nấm vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều trường hợp viêm xoang do nấm được báo cáo, có thể là do chúng ta sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (immune-suppressants) và thuốc kháng sinh (antibiotics) ngày càng nhiều, hoặc đơn giản là do số lượng các bệnh mạn tính (chronic diseases) ức chế hệ miễn dịch (immune system) ngày càng tăng.
Hai loại nấm chính gây ra bệnh ở người là nấm mốc (mold) và nấm men (yeast), viêm xoang do nấm thường do nấm mốc gây ra hơn. Nấm mốc có sợi nấm (hyphae) và đa bào (multicellular), nhưng nấm men là đơn bào (unicellular). Có nhiều loại nấm mà con người tiếp xúc trong không khí, vì nấm có ở khắp mọi nơi và chúng thường không có tác dụng bất lợi (adverse effect) đối với đường mũi xoang và không gây ra bệnh tật. Việc nấm phát triển trong xoang không phải là hiện tượng hiếm gặp và không được xác nhận là tình trạng nhiễm trùng. Sức khỏe miễn dịch của mỗi người thường đóng vai trò trung tâm hơn trong việc xác định liệu những loại nấm trong không khí đó có dẫn đến bệnh lý của xoang hay không. Đái tháo đường (diabetes), hóa trị (chemotherapy), sử dụng corticosteroid và ức chế miễn dịch nói chung khiến một người dễ bị nhiễm nấm ở xoang.
Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm xoang dị ứng do nấm và viêm xoang do nấm xâm lấn là Aspergillus. Các vi sinh vật phổ biến khác gây ra viêm xoang do nấm là Mucor và Rhizopus, còn được gọi là bệnh mucormycosis. Một đặc điểm chính của bệnh mucormycosis là hoại tử các xoăn mũi (turbinates).
Viêm mũi xoang dị ứng do nấm là dạng viêm xoang do nấm phổ biến nhất.
Mô bệnh học
1) Trong viêm xoang dị ứng do nấm (AFS), các dữ kiện vi thể của mô thu được từ phẫu thuật cắt lọc (surigcal debridement) cho thấy các tinh thể Charcot-Layden, rất giống với những tinh thể được thấy ở bệnh nhân hen suyễn (asthma). Bên cạnh đó, bệnh nhân có đa polyp (polyposis), "chất nhầy ái toan" bên trong xoang và nồng độ IgE huyết thanh tăng cao. Về mặt mô học, khi quan sát các mẫu từ bệnh nhân AFS, các tế bào viêm được nhìn thấy bên trong chất nhầy. Hơn nữa, các mẫu từ bệnh nhân AFS cho thấy "các đường thủy triều" hoặc "vòng cây" ngoài các đặc điểm đã đề cập ở trên.
2) Trong bướu nấm xoang hàm, như tên gọi của nó, một "khối bện xoắn các vi nấm trong dịch tiết hoại tử, có tơ huyết" được nhìn thấy. Các bóng nấm có thể giống với viêm mũi xoang dị ứng do nấm khi sử dụng kính hiển vi có độ phóng đại thấp, nhưng sự nhầm lẫn này có thể được loại bỏ bằng cách sử dụng kính hiển vi có độ phóng đại cao.
3) Như đã thảo luận ở trên, viêm xoang do nấm xâm lấn (IFS) thường biểu hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (immunocompromised patients). Huyết khối mạch máu hoại tử (necrotic vascular thrombosis) ở niêm mạc có thể nhìn thấy trên mô bệnh học của IFS cấp tính có khả năng là thứ phát sau huyết khối mạch máu mà nấm tạo ra khi chúng xâm nhập vào xoang.
4) Viêm hạt dưới niêm mạc (submucosal granulomatous inflammation) là một đặc điểm trong viêm xoang do nấm xâm lấn dạng u hạt (GIFS), thường biểu hiện ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường. Một số nghiên cứu cho thấy một số lượng đáng kể các trường hợp viêm xoang do nấm mạn tính tiến triển thành GIFS và sự chuyển đổi này đòi hỏi phải kiểm tra thường quy thông qua sinh thiết (biopsy).
Bệnh sử và khám lâm sàng
Các bác sĩ lâm sàng cần đặt nghi vấn cao về viêm xoang do nấm xâm lấn ở những bệnh nhân có biểu hiện nghẹt mũi (congestion), đau đầu (headache), chóng mặt (dizziness), sưng mắt (swelling of eyes), viêm mô tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis), chóng mặt (vertigo), thay đổi tính cách/hành vi (personality/behavioral changes), cũng như nôn tái phát (recurrent vomiting). Tình trạng lồi mắt (proptosis) hoặc song thị (diplopia) ở một số trường hợp viêm xoang do nấm cũng có thể xuất hiện. Bệnh nhân thường bị sốt (fever) và có thể bị nhịp tim nhanh (tarchycardic) nếu ở giai đoạn đầu của bệnh nhiễm trùng. Trong các trường hợp viêm xoang bướm do nấm, chẩn đoán có thể bị trì hoãn do các triệu chứng mơ hồ, trong đó đau đầu là biểu hiện phổ biến nhất. Thường có đau khi sờ vào vị trí các xoang mặt (facial sinuses), tức là xoang hàm trên (maxillary), xoang sàng (ethmoidal), xoang bướm (sphenoid) và xoang trán (frontal). Xoang hàm trên hầu như luôn là xoang bị ảnh hưởng trong các bướu nấm trong xoang, chiếm khoảng 94% các trường hợp. Các triệu chứng này có thể bị nhầm lẫn với các nguyên nhân khác về tai mũi họng, thần kinh hoặc tiêu hóa, do đó cần phải khảo sát thêm.
Viêm xoang do nấm hoại sinh thường không có triệu chứng (asymptomatic) và có thể khó phát hiện. Viêm xoang do nấm xâm lấn đi qua niêm mạc và tấn công các dây thần kinh, mạch máu và xương. Do đó, các triệu chứng rõ rệt hơn. Vô cảm (anesthesia), liệt dây thần kinh sọ (cranial nerve palsies), lồi mắt, đau đầu và đau mặt (facial pain) đều có thể là một phần của biểu hiện.
Đánh giá
Trụ cột chẩn đoán ở những bệnh nhân bị viêm xoang do nấm là thủ thuật nội soi xoang chức năng (functional endoscopic sinus surgery) tiếp theo là phân tích mô bệnh học của mẫu. Mặc dù cần lấy mẫu bệnh phẩm từ mô bị ảnh hưởng được nhìn thấy ở vách ngăn mũi (nasal septum), nhưng mẫu bệnh phẩm thường được lấy từ xoăn mũi giữa (middle turbinate) khi không có mô rõ ràng trên vách ngăn. Mẫu này được nuôi cấy và trộn với KOH để quan sát dưới kính hiển vi. Chất nhầy "giống như phô mai và đất sét" được tìm thấy trong quá trình nội soi mũi gợi ý đến bướu nấm và rất nhạy cũng như đặc hiệu cho bệnh lý này. Tuy nhiên, chẩn đoán xác định là bằng mô học.
Công nghệ khác được sử dụng để phân tích mô bệnh học của viêm xoang do nấm là phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction, PCR). Một nghiên cứu cho thấy PCR là phương pháp nhạy nhất với giá trị tiên đoán âm (negative predictive value, NPV) cao, khiến nó cũng lý tưởng để loại trừ bệnh.
Một công nghệ được sử dụng trong chẩn đoán viêm xoang do nấm xâm lấn là cắt lạnh (frozen sectioning), trong đó mô cắt lọc từ các xoang bị nhiễm trùng được làm lạnh (thường ở nhiệt độ khoảng -28 độ C), cắt thành các mảnh nhỏ và nhuộm bằng hematoxylin và eosin để đánh giá dưới kính hiển vi. Kỹ thuật này là một quy trình được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm trùng xâm lấn và được biết là mang lại chẩn đoán nhanh chóng. Quy trình này cũng có lợi ích về tỷ lệ tử vong do phát hiện sớm so với các phương pháp khác. Đối với những bệnh nhân bị bệnh mucormycosis, mô hoại tử có thể khó nhìn thấy dưới phần cắt lạnh, vì vậy các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng việc bổ sung axit periodic Schiff (PAS) giúp tăng cường kết quả của nó.
Touch preparation (TP) là một phương pháp thay thế để chẩn đoán viêm xoang xâm lấn và được phát hiện là mang lại chẩn đoán nhanh chóng cũng như chính xác. Phương pháp này bao gồm lấy mẫu các mô quan tâm ở rìa tổn thương, đặt chúng trên một phiến kính, nhuộm bằng thuốc nhuộm Diff-quick và quan sát dưới kính hiển vi. TP phù hợp trong những trường hợp mẫu bị hạn chế hoặc khi khối lượng công việc trong phòng xét nghiệm quá tải.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng đầu cũng được sử dụng để quan sát các thành xoang dày và mờ đục, tổn thương tăng cường hình vòng (ring-enhancing lesions) hoặc ăn mòn xương (bone erosion) do nấm phát triển.
1) Chẩn đoán viêm xoang dị ứng do nấm phụ thuộc vào các tiêu chí chính là sự hiện diện của quá mẫn cảm loại 1 (type 1 hypersensitivity), polyp mũi (nasal polyp), sự hiện diện của chất nhầy ái toan, nhuộm nấm dương tính và hình ảnh CT dương tính. Các tiêu chí phụ là bệnh một bên, hen suyễn và tinh thể Charcot-Leyden trong chất nhầy có thể xác nhận thêm chẩn đoán. Những bệnh nhân này còn trẻ (20 đến 30 tuổi) và có khuôn mũi đàn hồi màu tối. Xoang thường gặp nhất là xoang sàng. Trên CT, chúng cho thấy dấu chứng "mật độ kép": chất nhầy nấm dày bao quanh bởi tăng sản (hyperplasia).
2) Các bướu nấm xoang hàm thường xuất hiện ở những phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường ở xoang hàm trên (95%). Mặc dù hít phải bào tử (spore) có thể là nguyên nhân, nhưng sự hiện diện của tổn thương niêm mạc có thể tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình này, vì nó xảy ra trong công việc nha khoa hoặc phẫu thuật xoang; điều này thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ trong CT. Đôi khi có đau mặt hoặc chảy dịch mũi sau (postnasal discharge) và đóng vảy (crusting) trong khoang mũi.
3) Viêm xoang do nấm xâm lấn rất hiếm gặp nhưng lại dữ dội và có tỷ lệ tử vong cao khoảng 50%. Sự khác biệt là sự xâm lấn vào các mạch máu (vessel), dây thần kinh (nerve) và xương (bone) (thay vì chỉ niêm mạc xoang – sinus mucosa). Zygomycetes gây ra bệnh nấm mucormycosis ở bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát là một ví dụ điển hình. Aspergillus gây nhiễm trùng ở bệnh nhân AIDS hoặc các tình trạng suy giảm miễn dịch khác là một ví dụ khác. Đau, cảm giác tăng áp hoặc sốt xảy ra dần dần, nhưng sau vài tuần, sự xâm lấn xảy ra và các triệu chứng sẽ trở nên trầm trọng hơn, có thể gây nhầm lẫn về mặt chẩn đoán. Liệt dây thần kinh mặt, sưng, song thị, lồi mắt đều có thể xảy ra. Sự xâm lấn của dây thần kinh gây ra tình trạng vô cảm, và sự xâm lấn của mạch máu gây ra thuyên tắc, hoại tử và xoăn mũi và lỗ mũi bị đen. CT sẽ xác nhận sự xâm lấn sâu.
4) Viêm xoang dạng u hạt phổ biến hơn ở bên ngoài Hoa Kỳ, ở Trung Đông và Bắc Phi. Đây là một dạng nhiễm trùng xâm lấn xảy ra chậm hơn và biểu hiện bệnh lý của u hạt không hoại tử.
Điều trị/Xử trí
Phẫu thuật cắt lọc là phương pháp điều trị được lựa chọn cho hầu hết trường hợp viêm xoang do nấm, vì nó vừa có tác dụng chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị. Đôi khi, phẫu thuật sọ não có thể được ưu tiên nếu có biến chứng phát sinh trước và trong quá trình phẫu thuật cắt lọc, chẳng hạn như nhiễm trùng lan rộng đến xoang hang (cavernous sinus). Phẫu thuật nội soi xoang chức năng sẽ cho phép bác sĩ quan sát bệnh lý và giải phẫu, sinh thiết các tổn thương, làm sạch và rửa xoang, khắc phục mọi vấn đề tiềm ẩn (rò, dị vật, v.v.). Nên cắt polyp (polypectomy) nếu có chỉ định.
Corticosteroid đường uống có lợi trong nhiều trường hợp viêm xoang do nấm cấp tính và mạn tính và cải thiện các triệu chứng bằng cách ức chế tình trạng viêm và làm giảm nồng độ IgE lưu thông, mặc dù không khuyến khích sử dụng kéo dài. Không có phác đồ chính xác để sử dụng corticosteroid và thời gian điều trị nên được điều chỉnh theo từng cá nhân. Có lẽ không nên sử dụng steroid tại chỗ dạng xịt mũi một mình mà nên kết hợp với steroid toàn thân. Một nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích trong việc giảm tỷ lệ tái phát sau hai năm.
Thuốc kháng nấm toàn thân (systemic antifungals) không phải là liệu pháp lý tưởng cho AFS nhưng có thể là phương pháp điều trị bổ sung cho viêm xoang do nấm xâm lấn. Amphotericin B có thể là loại thuốc đầu tiên được lựa chọn trong điều trị viêm xoang do nấm xâm lấn vì nó có phạm vi bao phủ rộng đối với các loài Mucor và Aspergillus. Việc sử dụng một số thuốc kháng nấm nhóm azole cũng có thể có lợi, nhưng cần phải có sự quản lý đồng thời của một chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Thuốc chống nấm tại chỗ đã được sử dụng nhưng không thành công và không được khuyến khích.
Liệu pháp miễn dịch nấm cũng là một phương pháp điều trị thay thế cho AFS vì nó có thể làm cơ thể mất nhạy cảm với kháng thể nấm. Đây là phương thức điều trị tốn kém và lợi ích ngắn hạn của nó quan trọng hơn lợi ích dài hạn. Nó có thể làm giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid và do đó ngăn ngừa các tác dụng phụ của việc sử dụng corticosteroid trong thời gian dài.
Như đã đề cập ở trên, hầu hết trường hợp viêm xoang do nấm xâm lấn là thứ phát do hệ thống miễn dịch suy yếu. Do đó, người ta phải giải quyết nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch để có được sự chăm sóc tối ưu.
Viêm xoang do nấm hoại sinh không cần can thiệp phẫu thuật. Có thể xử lý tình trạng này bằng cách rửa mũi (nasal douching), tức là rửa sạch xoang mũi bằng nước muối (saline)
Nhận xét