COMMON ORAL CONDITIONS: A REVIEW - PART 3: APTHOUS STOMATITIS
TỔNG QUAN MỘT SỐ TÌNH TRẠNG VÙNG MIỆNG PHỔ BIẾN - PHẦN 3: VIÊM MIỆNG ÁP TƠ
Khô miệng (dry mouth), nhiễm nấm Candida vùng miệng (oral candidiasis) và loét áp tơ (aphthous ulcers) là những tình trạng vùng miệng phổ biến mà bác sĩ lâm sàng (clinician) gặp phải. Những tình trạng này có tỷ lệ mắc bệnh cao và làm giảm chất lượng sống. Bài tổng quan này tổng kết các bằng chứng gần đây về dịch tễ học (epidemiology), sinh lý bệnh (pathophysiology), chẩn đoán (diagnosis) và xử trí các tình trạng vùng miệng này.
PHƯƠNG PHÁP
Tìm kiếm tài liệu trên PubMed được thực hiện cho các nghiên cứu bằng tiếng Anh được xuất bản từ ngày 15 tháng 12 năm 2012 đến ngày 15 tháng 8 năm 2023, sử dụng các từ khóa cho các bài báo liên quan đến dịch tễ học, chẩn đoán và xử trí các tình trạng sau: (1) đối với chứng khô miệng, suy giảm chức năng tuyến nước bọt (salivary hypofunction, salivary gland hypofunction), khô miệng (dry mouth, xerostomia); (2) đối với nhiễm nấm Candida, nhiễm nấm Candida vùng miệng (oral candidiasis, oral candidosis), nấm miệng (oral yeast), nhiễm nấm miệng (oral yeast infection) và bệnh tưa miệng (oral thrush); và (3) đối với viêm miệng áp tơ (aphthous stomatitis), aphthous, aphtha, aphthas, aphthae, viêm miệng (stomatitis), viêm miệng áp tơ (aphthous stomatitis) và loét miệng (canker sore, canker sores). Tài liệu tham khảo của các bài viết được chọn đã được xem xét để có thêm các bài viết có liên quan. Các phân tích tổng hợp (meta-analyses), tổng quan hệ thống (systematic review), hướng dẫn thực hành (practice guideline) và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (randomized clinical trial, RCT) được ưu tiên đưa vào. Trong số 1.260 bài báo được xác định, có 83 bài được đưa vào: 16 tổng quan hệ thống, 14 phân tích tổng hợp, 14 tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp, 9 RCT, 6 hướng dẫn thực hành, 15 tổng quan, 6 nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional studies), 1 nghiên cứu đoàn hệ (cohort), 1 nghiên cứu hồi cứu (retrospective study), và 1 nghiên cứu kết hợp trên toàn bộ bộ gen (genome-wide association study).
VIÊM MIỆNG ÁP TƠ TÁI PHÁT
Viêm miệng áp tơ tái phát (recurrent aphthous stomatitis), cũng được gọi là loét áp tơ (aphthous ulcers) hoặc nhiệt miệng (canker sore), có đặc trưng là những đợt tái phát của một hoặc nhiều vết loét ở miệng có dạng tròn, đáy nông và đau. Đây là tình trạng cấp tính ở niêm mạc miệng thường gặp nhất ở tất cả vùng địa lý, với tần suất ước tính khoảng 39-50%. Viêm miệng áp tơ tái phát gặp ở nữ nhiều hơn nam, tần suất giảm dần theo tuổi. Tần suất của viêm miệng áp tơ tái phát thay đổi đáng kể tuỳ người, từ 1 đến 2 đợt mỗi năm đến nhiều đợt mỗi tháng.
Viêm miệng áp tơ có thể được phân loại thành 3 dạng dựa trên kích thước và số lượng vết loét: viêm miệng áp tơ đơn giản (minor aphthous stomatitis), viêm miệng áp tơ khổng lồ (major aphthous stomatitis) và viêm miệng áp tơ dạng herpes (herpetiform aphthous stomatitis). Viêm miệng áp tơ đơn giản chiếm khoảng 80% tất cả loét do viêm miệng áp tơ tái phát, điển hình gặp ở niêm mạc không sừng hoá (nonkeratinized oral mucosa) như niêm mạc môi (labial mucosa), niêm mạc má (buccal mucosa), bụng lưỡi (ventral surface of the tongue) và sàn miệng (floor of the mouth). Những vết loét này có đặc trưng là những vùng loét dạng tròn hoặc bầu dục, đau, đường kính nhỏ hơn 1 cm, được bao phủ bởi lớp màng fibrin màu xám-trắng, bao quanh có viền đỏ. Viêm miệng áp tơ tái phát đơn giản điển hình lành thường mà không để sẹo trong vòng 7-10 ngày.
 |
| Loét áp tơ tái phát đơn giản ở khẩu cái mềm |
Viêm miệng áp tơ khổng lồ là biến thể trầm trọng nhất, chiếm khoảng 10-15% số ca viêm miệng áp tơ tái phát. Dạng lâm sàng này có đặc trưng là các vết loét lớn hơn 1 cm, có thể tồn tại hơn 4 tuần và thường để lại sẹo sau khi lành thương. Các vết loét của viêm miệng áp tơ khổng lồ thường hoà nhập thành các đám từ 1-3 vết loét ở môi, khẩu hầu và khẩu cái mềm.
 |
| Loét áp tơ tái phát khổng lồ ở niêm mạc má bên trái |
Viêm miệng áp tơ dạng herpes là dạng viêm miệng áp tơ tái phát ít gặp nhất. Bệnh có đặc trưng là các vết loét nhỏ, thường hoà nhập thành các vết loét lớn hơn và có bờ không đều. Mặc dù viêm miệng áp tơ dạng herpes không phải do herpes simplex virus (HSV), thuật ngữ "dạng herpes" vì biểu hiện lâm sàng của nó giống với nhiễm HSV vùng miệng. Không giống viêm miệng áp tơ khổng lồ, viêm miệng áp tơ dạng herpes thường khỏi trong vòng 7-14 ngày và không gây sẹo.
Sinh lý bệnh
Mặc dù nguyên nhân chính xác của viêm miệng áp tơ tái phát không rõ, các cytokine đa năng bất thường có thể đóng vai trò trong quá trình phát triển của nó bằng cách thúc đẩy phản ứng miễn dịch tế bào chống lại niêm mạc miệng không sừng hoá. Nhiều yếu tố thuận lợi bao gồm bệnh di truyền, miễn dịch, dinh dưỡng, dị ứng và toàn thân, được đề xuất là các yếu tố kích hoạt tiềm năng cho sự phát triển của viêm miệng áp tơ. Nguồn gốc vi sinh của viêm miệng áp tơ tái phát cũng được khám phá, nhưng nguyên nhân nhiễm trùng chưa được chứng minh.
Các yếu tố di truyền góp phần vào bệnh sinh của viêm miệng áp tơ tái phát đã được điều tra do bản chất có liên quan đến di truyền của tình trạng này. Một nghiên cứu liên quan đến bộ gene dựa trên liên kết của 16 gia đình có viêm miệng áp tơ tái phát báo cáo rằng khả năng có liên quan đến nhiều gene hơn là đơn gene (monogenic). Hơn nữa, một phân tích tổng hợp gồm 23 nghiên cứu nhận thấy rằng một số cytokine như IL-10, 819 (allele T) và IL-6-174 (allele G) liên quan đến tỷ lệ mới mắc viêm miệng áp tơ tái phát cao hơn. Ngoài ra, một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu bệnh-chứng gồm 884 bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát với tính đa hình của IL-1beta (+3954C/T) trong các nghiên cứu tại Hoa Kỳ hoặc Brazil và IL-1beta (-511C/T) tại châu Âu.
Thiếu dinh dưỡng có thể là một yếu tố nguy cơ của viêm miệng áp tơ tái phát. Một phân tích tổng hợp gồm 710 bệnh nhân của 9 nghiên cứu bệnh-chứng tiết lộ rằng bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát có tần suất thiếu hụt dinh dưỡng cao hơn, liên quan đến giảm sản xuất hồng cầu, bao gồm vitamin B12, folic acid và ferritin. Một phân tích tổng hợp khác gồm 5 nghiên cứu bệnh-chứng gồm 208 bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát và 241 người tham gia khoẻ mạnh trong nhóm chứng phát hiện nồng độ vitamin D giảm ở bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát. Phân tích tổng hợp thứ ba gồm 19 nghiên cứu bệnh-chứng có 1.079 bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát và 965 người tham gia khoẻ mạnh trong nhóm chứng báo cáo rằng bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát có nồng đồ Zn huyết thanh thấp.
Mặc dù hầu hết ca viêm miệng áp tơ tái phát là vô căn, viêm miệng áp tơ tái phát có thể là biểu hiện của bệnh toàn thân (systemic diseases). Những tình trạng liên quan đến viêm miệng áp tơ gồm bệnh celiac, bệnh Behcet, bệnh viêm ruột (inflammatory bowel diseases), thiếu máu do thiếu sắt (iron deficiency anemia), HIV/AIDS, giảm bạch cầu trung tính chu kỳ (cyclic neutropenia), hội chứng PFAPA (sốt chu kỳ, viêm miệng áp tơ, viêm họng và viêm hạch). Phân tích tổng hợp 21 nghiên cứu bệnh-chứng gồm 1683 bệnh nhân mắc bệnh celiac và 2.162 người tham gia khoẻ mạnh trong nhóm chứng báo cáo rằng những người mắc bệnh celiac có liên quan cao hơn với viêm miệng áp tơ tái phát so với người thuộc nhóm chứng. Tần suất của viêm miệng áp tơ tái phát ở bệnh nhân mắc bệnh Behcet là 84-100%.
Sodium lauryl sulfate, một tác nhân làm sạch chính trong kem đánh răng, có thể là yếu tố kích hoạt tiềm năng của viêm miệng áp tơ tái phát. Một tổng quan hệ thống tổng hợp 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) mù đôi gồm 101 bệnh nhân báo cáo rằng bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát giảm số lượng vết loét khi sử dụng kem đánh răng không có sodium lauryl sulfate. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định mối liên quan giữa sodium lauryl sulfate và viêm miệng áp tơ tái phát.
Đánh giá và chẩn đoán
Đánh giá bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát nên gồm hỏi tiền sử gia đình, tiền sử y khoa và sử dụng thuốc, các đặc điểm lâm sàng của vết loét (tần suất, số lượng, vị trí, v.v...) và các triệu chứng toàn thân (mệt mỏi, sụt cân không rõ nguyên nhân, các triệu chứng dạ dày-ruột).
Một vết loét áp tơ khổng lồ có biểu hiện tương tự carcinôm tế bào gai miệng, thường biểu hiện là vết loét không lành, bờ có hoặc không gồ lên tồn tại hơn 4 tuần. Do đó, một vết loét dai dẳng không lành trong khoang miệng nên được đánh giá cẩn thận và sinh thiết nếu cần, đặc biệt ở bệnh nhân không có tiền sử viêm miệng áp tơ tái phát. Tương tự, bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi có viêm miệng áp tơ mới khởi phát nên được đánh giá các tình trạng toàn thân.
Viêm miệng áp tơ có thể biểu hiện tương tự nhiễm HSV vùng miệng, đặc trưng là ban đỏ ở nướu và có thể liên quan đến sốt trước khi xuất hiện mụn nước và vết loét niêm mạc miệng. Hơn nữa, tổn thương HSV tái phát xuất hiện chủ yếu ở niêm mạc sừng hoá như khẩu cái cứng và nướu dính. Ngược lại, loét áp tơ không kèm theo sốt hoặc mụn nước và thường xuất hiện ở niêm mạc miệng không sừng hoá như khẩu cái mềm, niêm mạc môi (labial mucosa), má, sàn miệng hoặc bờ và bụng lưỡi (lateral and ventral surfaces of the tongue). Các xét nghiệm gồm phản ứng chuỗi polymerase mẫu phết tế bào và nuôi cấy virus có thể dùng để chẩn đoán HSV vùng miệng.
Điều trị
Điều trị viêm miệng áp tơ tái phát tập trung làm giảm nhẹ triệu chứng, tăng khoảng cách giữa các đợt bùng phát và thúc đẩy lành thương. Một vài điều trị nội khoa có thể dùng để điều trị viêm miệng áp tơ, trong đó corticosteroid tại chỗ được sử dụng phổ biến nhất.
Một phân tích tổng hợp mạng lưới gần đây thu thập 69 RCT của 29 liệu pháp tại chỗ cho viêm miệng áp tơ tái phát trên 5.272 bệnh nhân báo cáo sử dụng triamcinolone tại chỗ giảm loét tái phát và kích thước của tổn thương so với giả dược. Liệu pháp laser cũng được sử dụng để làm giảm triệu chứng và thúc đẩy lành thương đối với viêm miệng áp tơ tái phát. Phân tích tổng hợp nêu trên báo cáo rằng laser tốt hơn giả dược trong việc làm giảm triệu chứng viêm miệng áp tơ tái phát. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu ứng dụng laser để đánh giá ưu điểm của nó so với điều trị nội khoa tại chỗ và xác định các thông số cụ thể như loại laser, bước sóng, và năng lượng sử dụng.
Bệnh nhân bị viêm miệng áp tơ nặng, gồm những người có vết loét lớn hoặc tái phát thường xuyên, có thể sử dụng các thuốc toàn thân như corticosteroid, colchicine, azathioprine, dapsone, thalidomide và pentoxifylline để làm giảm triệu chứng, cải thiện lành thương, và/hoặc giảm tái phát. Tuy nhiên, do thiếu các nghiên cứu đủ nghiêm ngặt, hiệu quả của các can thiệp toàn thân trong xử trí viêm miệng áp tơ tái phát chưa được xác lập và sử dụng chúng ngoài hướng dẫn trên nhãn. Trong năm 2019, Cơ quan Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration) chấp thuận sử dụng apremilast (chất ức chế phosphodiesterase-4 enzyme) cho loét miệng liên quan đến bệnh Behcet sau một RCT pha 3 gồm 207 bệnh nhân mắc bệnh Behcet đã được thực hiện. Nghiên cứu này phát hiện 53% bệnh nhân điều trị bằng apremilast không bị loét ở tuần 12, so với chỉ 22% bệnh nhân ở nhóm giả dược. Một RCT pha 2 trước đó gồm 111 bệnh nhân mắc bệnh Behcet phát hiện số lượng vết loét miệng giảm đáng kể tại tuần 12 ở bệnh nhân sử dụng apremilast so với giả dược.
Một RCT gồm 60 bệnh nhân viêm miệng áp tơ tái phát so sánh hiệu quả của thalidomide và prednisone để làm giảm khoảng thời gian tái phát. Cả hai thuốc đều kéo dài số ngày trung bình đến khi tái phát. Hiệu quả ở nhóm thalidomide cao hơn có ý nghĩa.
Các chiết xuất thiên nhiên như curcumin và mật ong cũng được sử dụng để điều trị viêm miệng áp tơ tái phát. Một phân tích tổng hợp 9 RCT báo cáo rằng các liệu pháp thảo dược dẫn đến làm giảm kích thước của vết loét miệng so với nhóm chứng. Hơn nữa, một phân tích tổng hợp 3 RCT khảo sát probiotics chứa Lactobacillus paracase, L rhamnosus, L acidophilus, L reuteri và Bifidobacterium lactis trong xử trí viêm miệng áp tớ tái phát phát hiện bằng chứng gợi ý rằng tình trạng giảm đau (được đo theo thang VAS) khi sử dụng probiotics.
Nhận xét