COMMON ORAL CONDITIONS: A REVIEW - PART 2: ORAL CANDIDIASIS

TỔNG QUAN MỘT SỐ TÌNH TRẠNG VÙNG MIỆNG PHỔ BIẾN - PHẦN 2: NHIỄM NẤM CANDIDA

Khô miệng (dry mouth), nhiễm nấm Candida vùng miệng (oral candidiasis) và loét áp tơ (aphthous ulcers) là những tình trạng vùng miệng phổ biến mà bác sĩ lâm sàng (clinician) gặp phải. Những tình trạng này có tỷ lệ mắc bệnh cao và làm giảm chất lượng sống. Bài tổng quan này tổng kết các bằng chứng gần đây về dịch tễ học (epidemiology), sinh lý bệnh (pathophysiology), chẩn đoán (diagnosis) và xử trí các tình trạng vùng miệng này.

PHƯƠNG PHÁP

Tìm kiếm tài liệu trên PubMed được thực hiện cho các nghiên cứu bằng tiếng Anh được xuất bản từ ngày 15 tháng 12 năm 2012 đến ngày 15 tháng 8 năm 2023, sử dụng các từ khóa cho các bài báo liên quan đến dịch tễ học, chẩn đoán và xử trí các tình trạng sau: (1) đối với chứng khô miệng, suy giảm chức năng tuyến nước bọt (salivary hypofunction, salivary gland hypofunction), khô miệng (dry mouth, xerostomia); (2) đối với nhiễm nấm Candida, nhiễm nấm Candida vùng miệng (oral candidiasis, oral candidosis), nấm miệng (oral yeast), nhiễm nấm miệng (oral yeast infection) và bệnh tưa miệng (oral thrush); và (3) đối với viêm miệng áp tơ (aphthous stomatitis), aphthous, aphtha, aphthas, aphthae, viêm miệng (stomatitis), viêm miệng áp tơ (aphthous stomatitis) và loét miệng (canker sore, canker sores). Tài liệu tham khảo của các bài viết được chọn đã được xem xét để có thêm các bài viết có liên quan. Các phân tích tổng hợp (meta-analyses), tổng quan hệ thống (systematic review), hướng dẫn thực hành (practice guideline) và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (randomized clinical trial, RCT) được ưu tiên đưa vào. Trong số 1.260 bài báo được xác định, có 83 bài được đưa vào: 16 tổng quan hệ thống, 14 phân tích tổng hợp, 14 tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp, 9 RCT, 6 hướng dẫn thực hành, 15 tổng quan, 6 nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional studies), 1 nghiên cứu đoàn hệ (cohort), 1 nghiên cứu hồi cứu (retrospective study), và 1 nghiên cứu kết hợp trên toàn bộ bộ gen (genome-wide association study).

NHIỄM NẤM CANDIDA

Sinh lý bệnh

Nhiễm nấm Candida là một bệnh nhiễm nấm cơ hội do giống Candida. Các loài Candida được xem là các vi sinh vật cộng sinh trong hệ tiêu hoá, cô lập được từ miệng của 75% người khoẻ mạnh. Sự phát triển của nhiễm nấm Candida thường liên quan đến sự bất cân bằng trong hệ vi sinh vật khoang miệng (quá phát triển Candida) và hệ miễn dịch của ký chủ bị suy giảm. Mặc dù khoảng 150 loài Candida đã được xác định, chỉ có 5 loài gây ra hơn 90% nhiễm trùng ở người. C. albicans gây ra 76,8% nhiễm nấm bề mặt (da và niêm mạc). Tuy nhiên, trong vài thập niên gần đây, có sự gia tăng nhiễm trùng do các loài không phải albicans như C. glabrata, C. tropicalis và C. krusei.

Bệnh sinh (pathogenesis) của nhiễm nấm Candida miệng là C. albicans bám dính vào niêm mạc miệng và tạo thành màng sinh học (biofilm). C. albicans là một loài nấm lưỡng hình (dimorphic fungus), chuyển đổi từ dạng nấm men (yeast) sang dạng sợi (hyphal form) có khả năng xâm nhập vào tế bào biểu mô và gây tổn thương mô, gây ra đáp ứng viêm.

Tần suất hiện mắc của nhiễm nấm Candida thay đổi tuỳ theo dân số nghiên cứu. Yếu tố nguy cơ (risk factor) để phát triển nhiễm nấm Candida bao gồm tình trạng suy giảm miễn dịch tại chỗ và toàn thân gặp ở bệnh nhân thường xuyên sử dụng corticosteroid (thường gặp là dạng hít trong hen suyễn); bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh (antibiotics); bệnh nhân HIV/AIDS, ung thư (cancer), suy giảm tuyến nước bọt, các rối loạn niêm mạc miệng như lichen phẳng niêm mạc miệng (oral lichen planus); và những người mang hàm giả.

Đánh giá và chẩn đoán

Chẩn đoán nhiễm nấm Candida thường dựa trên tiền sử y khoa (medical history) và khám lâm sàng (clinical examination). Bệnh nhân thường báo cáo các triệu chứng đặc trưng bởi cảm giác bỏng rát toàn thể ở khoang miệng và loạn vị giác, đặc biệt là vị kim loại hoặc mặn dai dẳng.

Nhiễm nấm Candida dạng màng giả (pseudomembranous candidiasis, thrush) có đặc trưng là màng giả màu trắng kem ở hàng lang má (buccal vestibule), khẩu cái mềm (soft palate) và lưỡi (tongue) có thể dễ dàng cạo tróc, làm lộ bề mặt đỏ.

Nhiễm nấm Candida dạng màng giả ảnh hưởng đến niêm mạc má trái

Nhiễm nấm Candida dạng đỏ hoặc teo (erythematous or atrophic candidiasis) gồm một nhóm các biểu hiện lâm sàng đặc trưng là những vùng bề mặt niêm mạc đỏ và trơn láng khu trú hoặc lan toả, chủ yếu ở lưỡi (tongue), khẩu cái (palate) và khoé môi (labial commisure). Tổn thương hiện diện đồng thời ở lưỡi và khẩu cái gọi là tổn thương hôn nhau (kissing lesions) do sự tiếp xúc trực tiếp giữa lưỡi và khẩu cái cứng khi lưỡi ở vị trí nghỉ. Viêm lưỡi giữa hình thoi (median rhomboid glossitis) biểu hiện là một mảng đỏ ở 2/3 sau của lưng lưỡi, có dạng giống hình thoi. Viêm miệng hàm giả (denture stomatitis) biểu hiện ban đỏ dữ dội, thỉnh thoảng có chấm xuất huyết (petechiae) ở vùng niêm mạc hàm trên là chỗ tựa của hàm giả. Viêm khoé miệng/chốc mép (angular cheilitis) biểu hiện là những mảng đỏ bong tróc và nứt nẻ ở vùng khoé miệng hai bên, và nướu viền đỏ (linear gingival erythema) biểu hiện là dải băng đỏ dày 1-2 mm khu trú hoặc lan toả dọc theo đường viền nướu ở cổ răng.

Nhiễm nấm Candida dạng tăng sản (hyperplastic candidiasis) là dạng nhiễm nấm Candida vùng miệng hiếm gặp nhất do nhiễm Candida mạn tính. Bệnh đặc trưng là những mảng trắng không cạo tróc (wiped off) và có bề mặt gồ gề nhăn nheo, chủ yếu gặp ở niêm mạc má phía trước gần khoé miệng. Nhiễm nấm Candida dạng tăng sản có thể bị chẩn đoán nhầm với bạch sản (leukoplakia) do biểu hiện lâm sàng giống nhau. Do đó, cần chỉ định sinh thiết (biopsy). Nhiễm nấm Candida dạng tăng sản có thể liên quan với loạn sản biểu mô (epithelial dysplasia). Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây gồm 9 nghiên cứu quan sát (274 bệnh nhân) báo cáo tỷ lệ hoá ác (malignant transformation rate) là 12,1% (95% CI, 4,1%-19,8%). Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại không đủ để xem xét nhiễm nấm Candida dạng tăng sản là một rối loạn có tiềm năng ác tính vùng miệng (oral potentially malignant disorder), và cần phải phát triển một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán đầy đủ cho nhiễm nấm Candida dạng tăng sản.

Mặc dù nhiễm nấm Candida thường được chẩn đoán bằng khám lâm sàng, trong những trường hợp không rõ, phết hoặc ấn tế bào bong niêm mạc miệng (oral mucosa exfoliative cytologic smears or imprints) và nhuộm Giemsa hoặc periodic acid-Schiff có thể khẳng định sự có mặt của sợi nấm Candida (Candida hyphae) xâm nhiễm vào tế bào biểu mô. Mẩu sinh thiết thường dành cho nhiễm nấm Candida dạng tăng sản vì có biểu hiện giống bạch sản và tiềm năng loạn sản biểu mô.

Điều trị

Điều trị nhiễm nấm Candida bao gồm xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ thuận lợi nếu có thể. Các lựa chọn thuốc gồm các tác nhân kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân (topical or systemic antifungal agents). Năm 2016, Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Disease Society of America, IDSA) đã công bố các hướng dẫn thực hành lâm sàng để quản lý nhiễm nấm Candida vùng miệng-họng được tóm tắt trong bảng dưới.

Dự phòng nhiễm nấm Candida vùng miệng bao gồm việc quản lý các yếu tố nguy cơ tại chỗ và điều trị các bệnh lý nền (underlying medical conditions). Đối với bệnh nhân bị khô miệng, gia tăng tiêu thụ nước hằng ngày (khoảng 2 lít/ngày), sử dụng các chất làm ẩm, thuốc kích thích tiết nước bọt, chất thay thế nước bọt và chất giữ ẩm miệng được khuyến cáo để cải thiện tình trạng bôi trơn trong miệng. Bệnh nhân sử dụng corticosteroid dạng hít (inhaler) nên súc miệng bằng nước sau khi sử dụng thuốc hít để dự phòng tình trạng ức chế miễn dịch tại chỗ. Đối với bệnh nhân viêm miệng hàm giả, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp phát hiện rằng sử dụng nystatin hiệu quả hơn giả dược (tỷ số nguy cơ tương đối RR = 0,51 [95% CI, 0,36-0,72], và sử dụng miconazole không khác biệt so với giả dược (RR = 0,73 [95% CI, 0,48-1,10]. Nghiên cứu này cũng báo cáo ngâm hàm giả trong thuốc khử trùng (disinfectant agents) như chlorhexidine, viên nén rửa hàm giả (denture-cleansing tablet), huyền dịch natamycin, octapinol 1% và glutaraldehyde 2% làm giảm viêm miệng hàm giả (RR = 0,52 [95% CI, 0,30-0,92]. Một phân tích tổng hợp gồm 2 RCT nhận thấy khử nhiễm hàm giả (loại tương hợp với vi sóng) hằng tuần bằng vi sóng sử dụng công suất 650W trong 3 phút 1 lần/tuần trong 2 tuần liên tiếp có tỷ lệ thành công tương đương các quy trình khử nhiễm hàm giả truyền thống và dùng thuốc kháng nấm tại chỗ để điều trị viêm miệng hàm giả (RR = 1,31 [95% CI, -0,80-2,15].

Trong khi còn ít khuyến cáo dựa trên bằng chứng để điều trị chốc mép, kết hợp thuốc tại chỗ theo tỷ lệ 1:1 của thuốc kháng nấm (ví dụ, kem nystatin 100.000 U/g hoặc kem clotrimazole 1%) và corticosteroid (ví dụ, kem triamcinolone 0,1%) thường được khuyến cáo. Bởi vì vi khuẩn như Streptococcus aureus, và streptococci có thể được định danh bằng nuôi cấy ở bệnh nhân bị chốc mép, bổ sung thuốc kháng sinh tại chỗ như kem mupirocin 2% cũng thường được sử dụng.

Nhiễm nấm Candida vùng miệng lặp lại có thể xảy ra do suy giảm miễn dịch kéo dài. Sử dụng fluconazole dài hạn như là liệu pháp ức chế dành cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (immunocompromised patient) cho thấy có hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm nấm Candida vùng miệng và họng. Ví dụ, trong một RCT ở bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4+ dưới 150 tế bào/mm3 và tiền sử nhiễm nấm Candida vùng miệng và họng, sử dụng fluconazole hằng ngày có liên quan đến nhiễm nấm Candida vùng miệng và họng ít hơn so với điều trị nhiễm nấm Candida khi cần (0,29 so với 1,08 episodes per patient-year, P < 0,001).

Probiotics được đề xuất là một liệu pháp dinh dưỡng hoặc thay thế để điều trị và dự phòng nhiễm nấm Candida. Một tổng quan hệ thống năm 2019 kết luận rằng probiotics có thể có vai trò bảo vệ, đặc biệt đối với sự nhân lên của nấm; tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định phương pháp sử dụng, liều lượng, thời gian điều trị và chủng probiotic phù hợp.

Hướng dẫn chăm sóc răng miệng dành cho bệnh nhân nhiễm nấm Candida

TÀI LIỆU THAM KHẢO

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2816624#:~:text=Importance%20Dry%20mouth%2C%20oral%20candidiasis,quality%20of%20life%2C%20and%20morbidity.