COMMON ORAL CONDITIONS - A REVIEW - PART I: DRY MOUTH
TỔNG QUAN MỘT SỐ TÌNH TRẠNG VÙNG MIỆNG PHỔ BIẾN - PHẦN 1: KHÔ MIỆNG
.png)
Khô miệng (dry mouth), nhiễm nấm Candida vùng miệng (oral candidiasis) và loét áp tơ (aphthous ulcers) là những tình trạng vùng miệng phổ biến mà bác sĩ lâm sàng (clinician) gặp phải. Những tình trạng này có tỷ lệ mắc bệnh cao và làm giảm chất lượng sống. Bài tổng quan này tổng kết các bằng chứng gần đây về dịch tễ học (epidemiology), sinh lý bệnh (pathophysiology), chẩn đoán (diagnosis) và xử trí các tình trạng vùng miệng này.
PHƯƠNG PHÁP
Tìm kiếm tài liệu trên PubMed được thực hiện cho các nghiên cứu bằng tiếng Anh được xuất bản từ ngày 15 tháng 12 năm 2012 đến ngày 15 tháng 8 năm 2023, sử dụng các từ khóa cho các bài báo liên quan đến dịch tễ học, chẩn đoán và xử trí các tình trạng sau: (1) đối với chứng khô miệng, suy giảm chức năng tuyến nước bọt (salivary hypofunction, salivary gland hypofunction), khô miệng (dry mouth, xerostomia); (2) đối với nhiễm nấm Candida, nhiễm nấm Candida vùng miệng (oral candidiasis, oral candidosis), nấm miệng (oral yeast), nhiễm nấm miệng (oral yeast infection) và bệnh tưa miệng (oral thrush); và (3) đối với viêm miệng áp tơ (aphthous stomatitis), aphthous, aphtha, aphthas, aphthae, viêm miệng (stomatitis), viêm miệng áp tơ (aphthous stomatitis) và loét miệng (canker sore, canker sores). Tài liệu tham khảo của các bài viết được chọn đã được xem xét để có thêm các bài viết có liên quan. Các phân tích tổng hợp (meta-analyses), tổng quan hệ thống (systematic review), hướng dẫn thực hành (practice guideline) và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (randomized clinical trial, RCT) được ưu tiên đưa vào. Trong số 1.260 bài báo được xác định, có 83 bài được đưa vào: 16 tổng quan hệ thống, 14 phân tích tổng hợp, 14 tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp, 9 RCT, 6 hướng dẫn thực hành, 15 tổng quan, 6 nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional studies), 1 nghiên cứu đoàn hệ (cohort), 1 nghiên cứu hồi cứu (retrospective study), và 1 nghiên cứu kết hợp trên toàn bộ bộ gen (genome-wide association study).
KHÔ MIỆNG
Nước bọt (saliva) chứa nước (99%), glycoprotein và ion, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn, bảo vệ và sửa chữa mô miệng; tiêu hoá và cảm nhận vị giác; tái khoáng hoá răng (tooth remineralization) và các cơ chế đề kháng miễn dịch và không miễn dịch.
Trong một phân tích tổng hợp năm 2018 gồm 26 nghiên cứu đoàn hệ và cắt ngang, tần suất hiện mắc tổng thể của triệu chứng khô miệng là 23% (95% CI, 18-28%). Thuật ngữ "dry mouth" (khô miệng) diễn tả hai tình trạng: xerostomia (khô miệng) là cảm giác chủ quan của khô miệng và salivary gland hypofunction (giảm chức năng tuyến nước bọt) là tình trạng khách quan giảm lưu lượng nước bọt. Bệnh nhân có khô miệng có nguy cơ cao phát triển sâu răng (dental caries), chứng loạn vị giác (dysgeusia), khiếm khuyết chức năng (functional deficit) như khó nói và khó nuốt. Đánh giá dữ liệu từ một phân tích tổng hợp của 6 nghiên cứu đoàn hệ quan sát (observational cohort) (1.185 bệnh nhân) gợi ý rằng bệnh nhân có khô miệng có nguy cơ cao hơn 11,5% phát triển nhiễm nấm Candida miệng so với những người không khô miệng.
Biểu hiện lâm sàng dịch tễ học
Các triệu chứng của giảm chức năng tuyến nước bọt có thể gồm khó nuốt và khó nói, các cảm giác được báo cáo là tình trạng khô miệng (oral dryness), khát nước (thirst) và hôi miệng (halitosis). Trong một nghiên cứu cắt ngang trên những bệnh nhân đến phòng khám bị khô miệng (19,6%, N = 601), các triệu chứng thường gặp nhất là khô họng (dry throat) (61%) và cần uống nước để dễ nuốt (45%). Tuổi trên 60 có liên quan đến tần suất hiện mắc cao hơn (29,9%) người từ 18-59 tuổi (15,8%; P<0,01). Trong một phân tích tổng hợp 13 nghiên cứu cắt ngang ở những người trên 60 tuổi (3.447 bệnh nhân), tần suất hiện mắc suy giảm nước bọt là 33,4%. Sau khi hiệu chỉnh tuổi và tiêu thụ cồn, sử dụng hơn 3 loại thuốc mỗi ngày có liên quan đến khô miệng (tỷ số chênh OR là 2,9). Tác dụng của thuốc đến lưu lượng nước bọt tuỳ thuộc vào thành phần của thuốc, liều lượng, tương tác thuốc và thời gian điều trị. Một tổng quan hệ thống năm 2017 gồm 269 bài báo về suy giảm tuyến nước bọt do thuốc (medication-induced salivary gland hypofunction) báo cáo rằng nhiều thuốc có bằng chứng mạnh về mối liên quan với khô miệng. Các thuốc được báo cáo là thuốc chống tiết cholin (anticholinergic), thuốc điều trị tăng huyết áp (antihypertensives), thuốc kháng histamine (antihistamines), thuốc chống loạn thần (antipsychotics), thuốc an thần (sedation) và thuốc chống trầm cảm (antidepressants).
Một tổng quan hệ thống năm 2018 khác ở những bệnh nhân trên 60 tuổi báo cáo rằng thuốc điều trị tiết niệu có liên quan đến khô miệng (OR đối với oxybutynin, 18,9; OR đối với darifenacin, 7,4; OR đối với fesoterodine, 6,9; OR đối với solifenacin, 5,3; OR đối với tolterodine, 4,8; và OR đối với mirabegron, 1,2), tiếp theo là thuốc chống trầm cảm (OR, 4,7), và thuốc chống loạn thần (OR, 2,6). Đặc biệt, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2023 của 9 RCT của amitriptyline được sử dụng cho bệnh trầm cảm (depression), đau hoặc rối loạn tiêu hoá chức năng (functional dyspepsia) (khoảng liều từ 5-300 mg) so với giả dược (placebo) báo cáo rằng khô miệng thường gặp hơn ở bệnh nhân dùng amitriptyline.
Nhữnt thuốc hoặc tình trạng khác có liên quan nguy cơ cao giảm chức năng tuyến nước bọt gồm thuốc ức chế điểm chốt miễn dịch (immune checkpoint inhibitors) (các thuốc ức chế CLTA-4, PD-1 và PD-L1), xạ trị (radiation therapy) đối với ung thư đầu cổ (head and neck cancers), mất nước (dehydration), bệnh ghép chống chủ vùng miệng mạn tính (oral chronic graft-vs-host disease) và bệnh Sjogren.
Bệnh Sjogren ảnh hưởng đến 0,01-3% dân số chung, với tần suất mới mắc cao hơn ở nữ giới (tỷ lệ nữ:nam là 9:1). Đây là một rối loạn tự miễn đa hệ thống (multisystem autoimmune disorder) đặc trưng là thấm nhập lymphô trong các tuyến ngoại tiết (exocrine glands), từ đó gây mất chức năng tiết của tuyến, chủ yếu là tuyến nước bọt (salivary glands) và tuyến lệ (lacrimal glands). Khô miệng và khô mắt được báo cáo trong phần lớn bệnh nhân có bệnh Sjogren. Một nghiên cứu bệnh-chứng (case-control study) trên 169 bệnh nhân mắc bệnh Sjogren báo cáo 93,1% có khô miệng và 67,5% có khô mắt so với 44 người thuộc nhóm chứng, trong đó 2,3% có khô miệng và 2,6% có khô mắt. Những biểu hiện ngoài tuyến (extraglandular manifestation) của bệnh Sjogren bao gồm viêm khớp (arthritis), viêm mạch huỷ bạch cầu (leukocytoclastic vasculitis) và rối loạn chức năng phổi và thần kinh (pulmonary and neurological dysfunction). Hơn nữa, những người mắc bệnh Sjogren có nguy cơ cao phát triển lymphôm không Hodgkin (non-Hodgkin lymphoma) và các bệnh lý ác tính huyết học và bướu đặc (solid tumor) khác.
Đánh giá và chẩn đoán
Cần có tiền sử y khoa, nha khoa và thuốc toàn diện để loại trừ nguyên nhân tiềm ẩn của khô miệng. Khám đầu cổ và trong miệng cẩn thận để đánh giá các bất đối xứng hay khối gồ nào ở tuyến nước bọt. Một tổng quan hệ thống được thực hiện năm 2015 tổng kết các công cụ để đánh giá khô miệng gần đây và thu nhận các khảo sát được lượng giá (các dụng cụ chủ quan để đánh giá khô miệng) và các xét nghiệm khách quan như đo lưu lượng nước bọt (sialometry), tức là đo lượng nước bọt đọng lại ở sàn miệng trong khoảng thời gian 5-15 phút. Đo lưu lượng nước bọt kích thích bằng cách cho bệnh nhân nhai một mẩu paraffin hoặc miếng gạc đã cân trước đó. Chẩn đoán suy giảm nước bọt nếu nước bọt không kích thích <= 0,1 mL/phút hoặc lưu lượng nước bọt toàn bộ có kích thích là <= 0,5-0,7 mL/phút.
Điều trị
Điều trị khô miệng là giảm nhẹ triệu chứng (alleviate symptoms) bằng cách cải thiện tiết nước bọt. Nhiều chiến lược xử trí gồm uống nhiều nước (increased hydration) khoảng 2 L nước mỗi ngày, sử dụng chất làm ẩm (humidifier), chất kích thích nước bọt về cơ học (mechanica salivary stimulants) như kẹo ngọt không đường hay kẹo cao su, thuốc, chất thay thế nước bọt (saliva substitutes/oral moisturizers). Một phân tích tổng hợp Cochrane năm 2011 gồm 36 RCT liên quan đến 1.597 bệnh nhân đánh giá hiệu quả giảm khô miệng bằng các can thiệp tại chỗ. Kết quả báo cáo rằng chai xịt oxygenated glycerol triester hiệu quả hơn chai xịt điện giải trong việc giảm khô miệng.
Các chất làm ẩm miệng không kê đơn (over-the-counter oral moisturizers) như dạng xịt, súc miệng, gel hoặc kem đánh răng có thể cải thiện tình trạng bôi trơn niêm mạc miệng trong thời gian ngắn, nhưng bằng chứng đánh giá trong các RCT cần được bổ sung. Nhiều tác nhân tại chỗ chứa dầu olive, dầu dừa, chiết xuất trái chanh và các hương liệu cũng có bán trên thị trường.
Các liệu pháp tại chỗ dành cho khô miệng có thể ít hiệu quả và tác dụng ngắn hơn các thuốc lợi tiết nước bọt dùng đường toàn thân (systemic sialagogue) như pilocarpine và cevimeline, là các chất chủ vận thụ thể muscarin (muscarinic receptor agonist). Ví dụ, trong một RCT trên 207 bệnh nhân được xạ trị vùng đầu cổ, điều trị bằng pilocarpine đường uống 5-10 mg, 3 lần/ngày cải thiện triệu chứng như khả năng nói không cần nước ở 54% của bệnh nhân so với 25% ở người dùng giả dược. Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh hô hấp như hen suyễn (asthma) và bệnh phổi mạn tính (chronic pulmonary disease) hoặc bệnh tim mạch (cardiovascular diseases) nên sử dụng chất chủ vận muscarin thận trọng vì chúng có thể gây co thắt khí quản (bronchospasm), khí quản tăng tiết, tăng huyết áp (hypertension) và nhịp tim nhanh (tachycardia).
Tình trạng giảm tiết nước bọt do thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc điều trị tăng huyết áp có thể được quản lý bằng chai xịt lợi tiết nước bọt1 1% malic acid, mặc dù điều trị này có thể tăng nguy cơ mòn răng (tooth erosion). Do đó, nên khuyên bệnh nhân kiểm tra răng miệng định kỳ (routine dental check-ups), duy trì việc vệ sinh răng miệng, và hạn chế tiêu thụ thức ăn chứa đường hoặc nước uống có acid. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2023 gồm 5 nghiên cứu có 244 bệnh nhân bị khô miệng được điều trị bằng chai xịt 1% malic acid hoặc giả dược. Ở thời điểm nền, không có khác biệt đáng kể giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, sau 2 tuần theo dõi, bệnh nhân được điều trị bằng chai xịt 1% malic acid có lưu lượng nước bọt cao hơn so với nhóm chứng.
Đối với những bệnh nhân mắc bệnh Sjogren có rối loạn tuyến nhẹ, Liên đoàn châu Âu chống bệnh thấp khuyến cáo các liệu pháp không dùng thuốc như kẹo chứa acid không đường hoặc chứa xylitol, viên ngậm và các chất kích thích cơ học như kẹo cao su không đường như là liệu pháp lựa chọn đầu tay (first-line therapy). Khuyến cáo này dựa trên ý kiến chuyên gia. Bệnh nhân mắc bệnh Sjogren có rối loạn chức năng tuyến trung bình không cải thiện bằng điều trị không dùng thuốc có thể có lợi khi sử dụng thuốc chủ vận tiết cholin. Một tổng quan gồm 3 RCT trên bệnh nhân mắc bệnh Sjogren báo cáo 61-71% người được điều trị bằng thuốc chủ vận tiết cholin (pilocarpine hoặc cevimeline) cải thiện được triệu chứng khô miệng so với 24-31% nhóm dùng giả dược. Dựa trên ý kiến chuyên gia, các chất làm ẩm miệng được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân mắc bênh Sjogren bị khô miệng nặng và không còn chức năng của tuyến bởi vì tuyến nước bọt không đáp ứng với kích thích.
TỜ RƠI DÀNH CHO BỆNH NHÂN KHÔ MIỆNG
Nhận xét