SALIVARY GLAND HYPOFUNCTION AND/OR XEROSTOMIA INDUCED BY NONSURGICAL CANCER THERAPIES: ISOO/MASCC/ASCO GUIDELINE
HƯỚNG DẪN CỦA ISOO/MASCC/ASCO VỀ THIỂU NĂNG TUYẾN NƯỚC BỌT VÀ/HOẶC KHÔ MIỆNG DO CÁC LIỆU PHÁP UNG THƯ KHÔNG PHẪU THUẬT
 |
| Nguồn: https://www.manninghamdentist.com.au/wp-content/uploads/2022/03/xerostomia.jpg |
GIỚI THIỆU
Nước bọt (saliva) đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự toàn vẹn của răng, pha loãng mảnh vụn thức ăn (food detritus) và vi khuẩn (bacteria), làm sạch cơ học khoang miệng và tạo sự thoải mái cho miệng. Nước bọt cũng cung cấp hoạt tính kháng vi sinh vật (antimicrobial activity) để dự phòng các nhiễm trùng vùng miệng (oral infections) và đóng một phần vai trò trong các chức năng của đường tiêu hoá trên bao gồm cảm nhận vị (taste perception), thành lập các viên thức ăn (food bolus), giúp hoạt động ăn nhai, nuốt và nói cũng như bôi trơn niêm mạc khẩu-hầu (oropharyngeal) và thực quản trên (upper esophageal). Do đó, thiểu năng tuyến nước bọt có liên quan đến tăng nguy cơ các nhiễm trùng vùng miệng (như nhiễm nấm Candida), phá huỷ răng do sâu, loạn cảm vị giác (dysgeusia), cảm giác không thoải mái của niêm mạc miệng và suy dinh dưỡng.
Bệnh nhân ung thư có thể mắc phải thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng do hậu quả của liệu pháp ung thư (cancer therapy). Điều này hầu hết được chú ý ở bệnh nhân ung thư đầu cổ được điều trị bằng xạ trị ngoài (external-beam radiation therapy). Trong bối cảnh này, thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng có thể trầm trọng và vĩnh viễn. Tình trạng này gây ra những ảnh hưởng sâu sắc và lâu dài về sức khoẻ răng miệng và chất lượng sống liên quan đến sức khoẻ răng miệng (oral health-related quality of life). Mặc dù liệu pháp iốt phóng xạ (radioactive iodine), xạ trị toàn thân (total body irradiation) và hoá trị liều cao (high-dose chemotherapy) với cấy ghép tế bào gốc tạo huyết (hematopoietic stem cell transplantation) cũng như hoá trị liều trung bình (moderate-dose chemotherapy) đối với bướu đặc (solid tumors) cũng có thể gây thiểu năng tuyến nước bọt, trong những tình huống này, mất chức năng và các triệu chứng liên quan có xu hướng ít trầm trọng hơn và thường không kéo dài.
Trong tình trạng nghỉ ngơi (không bị kích thích hoặc không nhai), hầu hết nước bọt (khoảng 2/3) được sản xuất ra từ tuyến dưới hàm (submandibular glands) bao gồm cả tế bào tiết thanh dịch (serous acinar cells) và tiết nhầy (mucous acinar cells), tạo ra nước bọt quánh giàu mucin, tuyến dưới lưỡi (sublingual glands) cũng góp phần tiết ra chất nhầy. Tuyến mang tai (parotid glands) sản xuất thanh dịch giàu protein, hầu như không chứa mucin chỉ chiếm khoảng 20% tổng thể tích nước bọt không kích thích (10% cho mỗi tuyến mang tai) và khoảng 50% tổng thể tích nước bọt kích thích (nghĩa là 25% cho mỗi tuyến mang tai). Mặc dù các tuyến nước bọt phụ (minor salivary glands) chỉ tạo ra 10% tổng thể tích nước bọt, chúng đóng vai trò chìa khoá trong bôi trơn niêm mạc vì tiết ra một lượng đáng kể mucin. Khi mucin gắn kết với các phân tử nước, sự hiện diện của chúng trên màng niêm mạc giúp duy trì tình trạng đủ nước trên bề mặt niêm mạc, góp phần vào cảm nhận tình trạng ẩm tương đối của miệng.
Nhiều chiến lược đã được sử dụng để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng do các liệu pháp ung thư không phẫu thuật, cung cấp sự thoải mái và cải thiện các tác dụng bất lợi của tình trạng thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng. Giới hạn liều xạ (radiation dose) đối với các tuyến nước bọt chính và phụ bằng nhiều mô thức đã chứng minh giảm sự thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng, giảm tỷ lệ mắc mới và mức độ trầm trọng của các hậu quả trễ. Mặc dù các tiếp cận khác đang được nghiên cứu, chúng chưa được sử dụng rộng rãi vì thiếu dữ liệu hoặc các rào cản về việc chỉ định. Điều không may là các chiến lược quản lý thiểu năng tuyến nước bọt chỉ làm giảm một phần các triệu chứng liên quan gồm cả khô miệng, do đó cho thấy tầm quan trọng của các biện pháp dự phòng. Các chất thay thế nước bọt (salivary substitutes) và liệu pháp tại chỗ (topical therapies) như các thuốc làm ẩm (moisturizing agents) có thể giảm thiểu các triệu chứng rõ rệt. Hơn nữa, ảnh hưởng của các can thiệp điều trị thiểu năng tuyến nước bọt và các triệu chứng liên quan hiếm khi được mở rộng để đánh giá các tác dụng bất lợi quan trọng như nhiễm trùng miệng, đau và nhạy cảm niêm mạc (mucosal pain and sensitivity), sâu răng (dental decay), loạn cảm mùi-vị (chemosensory dysfunction), tình trạng dinh dưỡng và tình trạng viêm mạn tính (chronic inflammation). Tuy nhiên, cần khuyến khích các hành vi sức khoẻ răng miệng phù hợp (vệ sinh răng miệng và sử dụng fluoride) để làm giảm các tác dụng bất lợi đối với sức khoẻ răng miệng, tư vấn chế độ ăn uống để hạn chế ảnh hưởng bất lợi đến các vấn đề dinh dưỡng.
Tổng quan hệ thống được thực hiện cho hướng dẫn này cập nhật các dữ kiện từ hai tổng quan hệ thống trước đó được Hiệp hội đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư (Multinational Association of Supportive Care in Cancer - MASCC)/ Hiệp hội quốc tế về Ung thư miệng (International Society of Oral Oncology - ISOO) đăng tải năm 2010. Mục đích của hướng dẫn dựa trên tổng quan hệ thống này là cung cấp các khuyến cáo dựa trên chứng cứ về dự phòng và xử trí thiểu năng tuyến nước bọt và/hoặc khô miệng do các liệu pháp ung thư không phẫu thuật bao gồm tất cả loại hình xạ trị (xạ trị đầu cổ, iốt phóng xạ và xạ trị toàn thân kết hợp với cấy ghép tế bào gốc tạo máu), hoá trị (chemotherapy) và liệu pháp ung thư sinh học (biologic cancer therapy) bao gồm các liệu pháp đích (targeted therapies).
Câu hỏi hướng dẫn
Những can thiệp hiệu quả nhất để dự phòng, giảm thiểu và xử trí thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng ở bệnh nhân ung bướu được điều trị không phẫu thuật là gì?
Dân số mục tiêu
Bệnh nhân ung thư trưởng thành đã được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật. Các chẩn đoán ung thư bao gồm ung thư đầu cổ (xạ trị vùng đầu cổ, hoá trị và hoá-xạ đồng thời); ung thư máu (liệu pháp tế bào gốc tạo máu, hoá trị và xạ trị toàn thân), ung thư tuyến giáp (thyroid cancer) (iốt phóng xạ); các ung thư đặc khác (hoá trị) và tất cả ung thư được điều trị bằng liệu pháp ung thư sinh học bao gồm các liệu pháp đích.
Độc giả mục tiêu
Bác sĩ ung bướu và bác sĩ chuyên ngành khác, bác sĩ Răng Hàm Mặt, chuyên gia nha khoa, vệ sinh viên, điều dưỡng ung bướu, nhà nghiên cứu lâm sàng, các nhà thực hành chuyên sâu và bệnh nhân ung thư, đặc biệt là những người mắc ung thư đầu cổ.
Phương pháp
Hội đồng chuyên gia đa chuyên ngành của MASCC/ISOO và ASCO phát triển các khuyến cáo hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên một tổng quan hệ thống các y văn.
CÁC KHUYẾN CÁO
Câu hỏi lâm sàng và khuyến cáo 1
Hiệu quả của các can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc hiện nay (bao gồm tác dụng của liều xạ, loại bức xạ và chế độ liều) đề DỰ PHÒNG thiểu năng tuyến nước bọt và/hoặc khô miệng do các liệu pháp ung thư không phẫu thuật là gì?
1. Nên sử dụng xạ trị điều biến liều (intensity-modulated radiation therapy) để hạn chế bức xạ liều cao đến các tuyến nước bọt chính và phụ nhằm giảm nguy cơ thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng ở bệnh nhân ung thư đầu cổ (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: cao; độ mạnh của khuyến cáo: mạnh).
2. Các mô thức xạ trị khác mà giới hạn liều tích luỹ đến các tuyến nước bọt chính và phụ hoặc hiệu quả hơn xạ trị điều biến liều có thể được dùng để giảm thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng (loại: đồng thuận không chính thống; chất lượng chứng cứ: thấp; độ mạnh của khuyến cáo: mạnh).
3. Có thể thực hiện châm cứu (acupuncture) trong thời gian xạ trị ung thư đầu cổ để giảm nguy cơ phát triển khô miệng (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: trung bình; độ mạnh của khuyến cáo: trung bình).
4. Sử dụng thuốc tăng tiết nước bọt (sialogogue) bethanechol trong thời gian xạ trị ung thư đầu cổ để giảm nguy cơ thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: thấp; độ mạnh của khuyến cáo: yếu).
5. Không nên sử dụng vitamin E và các chất chống oxy hoá khác để làm giảm nguy cơ thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng bởi vì ảnh hưởng bất lợi tiềm tàng đến các kết quả điều trị ung thư và thiếu bằng chứng về lợi ích (loại: đồng thuận không chính thống; chất lượng chứng cứ: thấp; độ mạnh của khuyến cáo: yếu).
6. Chứng cứ còn thiếu đối với khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối sử dụng phẫu thuật chuyển vị tuyến dưới hàm (submandibular gland transfer) trước điều trị ung thư đầu cổ để giảm nguy cơ thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng bởi vì thiếu bằng chứng về các mô thức xạ trị hiện nay.
7. Chứng cứ còn thiếu đối với khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối sử dụng các can thiệp sau đây trong khi xạ trị ung thư đầu cổ: pilocarpine đường uống, amifostine (với các mô thức xạ trị đương đại) hoặc liệu pháp laser công suất thấp (low-level laser therapy).
8. Chứng cứ còn thiếu đối với khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối sử dụng các can thiệp sau đây để giảm nguy cơ thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng ở bệnh nhân ung thư đầu cổ: súc miệng n-acetylcysteine, nước súc miệng thảo mộc theo y học cổ truyền Trung Quốc, clonidine bôi, hoá trị đồng thời với nedaplatin, xạ trị tăng cường/khuyếch đại (boost radiation therapy), xạ trị tăng hoặc giảm số phân liều (hyperfractionated or hypofractionated radiation therapy), hoá-xạ trong mạch (intra-arterial chemoradiation), minocycline, melatonin nimotuzumab, sulfate kẽm, propolis, xịt miệng giảm độ nhầy (viscosity-reducing mouth spray), kích thích dây thần kinh bằng điện xuyên da (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), xoa bóp tuyến mang tai (parotid gland massage), mật cỏ xạ hương (thyme honey) và yếu tố tăng trưởng biểu bì người (human epidermal growth factor).
Câu hỏi lâm sàng và khuyến cáo 2
Hiệu quả của các can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc hiện nay đề XỬ TRÍ thiểu năng tuyến nước bọt và/hoặc khô miệng do các liệu pháp ung thư không phẫu thuật là gì?
1. Có thể sử dụng thuốc bôi trơn niêm mạc (topical mucosal lubricants) hoặc chất thay thế nước bọt để cải thiện tình trạng khô miệng do các liệu pháp ung thư không phẫu thuật (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: trung bình; độ mạnh của khuyến cáo: mạnh).
2. Có thể sử dụng biện pháp kích thích phản xạ nước bọt bằng vị giác hoặc động tác nhai (gustatory and masticatory salivary reflex stimulation) bằng viên ngậm không đường, kẹo có vị chua (chứa acid), hoặc kẹo cao su không đường và không acid để tăng lưu lượng nước bọt và giảm cảm giác khô miệng (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: trung bình; độ mạnh của khuyến cáo: trung bình).
3. Có thể kê đơn pilocarpine và cevimeline đường uống sau xạ trị ở bệnh nhân ung thư đầu cổ để cải thiện khô miệng và thiểu năng tuyến nước bọt bằng cách kích thích khả năng còn lại của mô tuyến nước bọt. Tuy nhiên, mức độ cải thiện có giới hạn (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: cao; độ mạnh của khuyến cáo: mạnh.
4. Có thể thực hiện châm cứu (acupuncture) sau khi xạ trị ở bệnh nhân ung thư đầu cổ để giảm khô miệng (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: thấp; độ mạnh của khuyến cáo: yếu).
5. Có thể thực hiện kích thích điện xuyên da (transcutaneous electrostimulation) hoặc kích thích điện xuyên da giống châm cứu (acupuncture-like transcutaneous electrostimulation) đối với tuyến nước bọt sau khi xạ trị ở bệnh nhân ung thư đầu cổ để giảm thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng (loại: dựa trên chứng cứ; chất lượng chứng cứ: thấp; độ mạnh của khuyến cáo: yếu).
6. Chứng cứ còn thiếu đối với khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối sử dụng các can thiệp sau đây để cải thiện thiểu năng tuyến nước bọt và khô miệng: chiết xuất gừng (ginger) và liệu pháp tế bào gốc trung mô (mesenchymal stem cell therapy).
Nhận xét