CONSENSUS REPORT ON PREVENTIVE ANTIBIOTIC THERAPY IN DENTAL IMPLANT PROCEDURES: SUMMARY OF RECOMMENDATIONS FROM THE SPANISH SOCIETY OF IMPLANTS
BÁO CÁO ĐỒNG THUẬN VỀ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA TRONG CÁC QUY TRÌNH CẤY GHÉP NHA KHOA: TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO TỪ HỘI IMPLANT TÂY BAN NHA
 |
| Nguồn: https://img.perioimplantadvisory.com/files/base/ebm/pia/image/2022/12/16x9/composite2.6388e7cf10cfc.png?auto=format,compress&w=500&h=281&fit=clip |
GIỚI THIỆU
Implant nha khoa (dental implant) là một lựa chọn điều trị dễ tiên lượng nhất trong các loại hình thay thế răng mất (missing teeth) toàn bộ hay bán phần; tuy nhiên, cũng có một tỷ lệ thất bại khoảng 0,7-3,8%. Những thất bại này có thể sớm hoặc muộn, tuỳ theo thời điểm xảy ra trước hoặc sau khi implant chịu lực chức năng (functional loading). Thất bại sớm xảy ra do xương không tích hợp (failure in osseointegration), xuất phát từ các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân (local or systemic factors), chiếm khoảng 5% trong tổng số thất bại implant. Kể từ thời kỳ sơ khai của ngành khoa học implant vùng miệng (oral implantology), kê đơn thuốc kháng sinh dự phòng (preventive antibiotics) đã được đưa vào các quy trình đặt implant nha khoa (DI placement protocols) vì khoang miệng (oral cavity) có hơn 500-700 loài vi khuẩn (bacterial species), ngoài ra còn có các vi sinh vật không thể nuôi cấy được (non-culturable microorganisms) mà phát hiện bằng các kỹ thuật sinh học phân tử (molecular biological techniques) góp phần vào sự phát triển của nhiễm trùng hậu phẫu (postoperative infections). Ban đầu, kê đơn dự phòng loại này có tên gọi là "dự phòng kháng sinh" (antibiotic prophylaxis), nhưng gần đây thuật ngữ "liệu pháp kháng sinh phòng ngừa" (preventive antibiotic therapy, PAT) được dùng để chỉ riêng việc sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân khoẻ mạnh (healthy patients) nhằm mục đích dự phòng thất bại sớm của quy trình đặt implant và/hoặc sự phát triển các nhiễm trùng hậu phẫu.
Thuốc kháng sinh (antibiotics) được sử dụng trong khoảng thời gian dài hơn so với các loại thuốc khác trong nha khoa như thuốc tê (anaesthetics), thuốc giảm đau (analgesics), thuốc kháng viêm (anti-inflammatories) hoặc thuốc chống lo âu (anxiolytics) dẫn đến tăng nguy cơ các phản ứng bất lợi (adverse reactions) như dị ứng (allergy) có thể gây ra các biến chứng đe doạ tính mạng (life-threatening complications) hoặc độc tính (toxicity) trên nhiều cơ quan đích (target organs), những thay đổi trong hệ tạp khuẩn thường trú (usual microflora) và/hoặc tình trạng đề kháng của vi khuẩn (bacterial resistance). Tình trạng đề kháng của vi khuẩn diễn ra một cách tự nhiên, nhưng việc sử dụng thuốc kháng vi sinh vật không phù hợp trên người, trên gia súc-gia cầm và trong môi trường có thể thúc đẩy tình trạng này. Việc kê đơn và sử dụng thuốc kháng sinh cần phải thay đổi khẩn cấp bởi vì tình trạng đề kháng sẽ đặt ra mối đe doạ nghiêm trọng trừ khi chúng ta thay đổi cách thức kê đơn.
Bằng chứng hiện tại còn rất hạn chế. Mặc dù vậy, bằng chứng cho thấy với mỗi 24-50 bệnh nhân khoẻ mạnh được điều trị bằng PAT, có thể tránh được thất bại sớm cho một bệnh nhân và mỗi 143 bệnh nhân khoẻ mạnh được điều trị bằng PAT, có thể tránh được nhiễm trùng hậu phẫu cho một bệnh nhân. Giá trị của việc giảm nguy cơ này phải được đặt trong bối cảnh của các vấn đề mới nổi về đề kháng kháng sinh trước khi thành lập các hướng dẫn mạnh mẽ và phải cân nhắc giữa chi phí sinh học của thất bại implant nha khoa với chi phí về kinh tế, bởi vì nỗi sợ nhiễm trùng và nỗi sợ những hậu quả về pháp lý và kinh tế là động cơ kê đơn thuốc kháng sinh quá mức.
Đề kháng thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial resistance) gây ra hơn 33.000 ca tử vong mỗi năm tại Liên minh châu Âu, chi phí y tế liên quan và giảm năng suất lao động ước tính khoảng 1,5 tỷ EUR mỗi năm, từ đó ngoại suy mỗi quốc gia trong liên minh tiêu tốn khoảng 150 triệu EUR mỗi năm. Theo dữ liệu từ Minimum Basic Data Set Registry (MBDS, Cơ quan đăng ký bộ dữ liệu cơ bản tối thiểu), trong năm 2016, 2.956 người tử vong tại Tây Ban Nha do loại nhiễm trùng này. Nếu không thực hiện các hành động khẩn cấp, trong 35 năm nữa, số ca tử vong do nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng thuốc có thể đạt đến con số 390.000 ca/năm trong khối Liên minh châu Âu (khoảng 40.000 ca tử vong mỗi năm tại Tây Ban Nha), và như vậy tình trạng đề kháng sẽ vượt qua cả ung thư để trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
Các điều tra gần đây đánh giá mẫu hình kê đơn PAT trong nhiều thủ thuật liên quan đến đặt implant nha khoa tiết lộ rằng phổ biến nhất là kê đơn chu phẫu (perioperative prescription) (tức là trước và sau phẫu thuật), theo sau là kê đơn hậu phẫu (postoperative prescription). Nghĩa là chúng ta sử dụng thuốc kháng sinh nhiều hơn so với chỉ kê đơn tiền phẫu. Những dữ liệu này báo động về các dữ liệu được báo cáo trước đây liên quan đến tình trạng đề kháng thuốc kháng vi sinh vật. Cuối cùng, Hội implant Tây Ban Nha (Spanish Society of Implants, SEI - Sociedad Espanaola de Implantes) đã phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng (clinical practice guidelines) đầu tiên, công bố để cung cấp các hướng dẫn rõ ràng cách thực hiện kê đơn có trách nhiệm và có thông tin đầy đủ cho bệnh nhân dựa trên các bằng chứng khoa học hiện có. Tài liệu nhằm tổng kết và phân phối các hướng dẫn đã được hội đồng chuyên gia này thiết lập.
Câu hỏi 1: Hướng dẫn kê đơn PAT cho bệnh nhân khoẻ mạnh trong các quy trình đặt implant nha khoa thường quy
Nhiều tổng quan hệ thống (systematic review) và phân tích tổng hợp (meta-analyses) về tác dụng của PAT trên thất bại implant sớm và/hoặc nhiễm trùng hậu phẫu được công bố trong 10 năm qua. Cụ thể, 11 nghiên cứu phù hợp với câu hỏi PICO được đặt ra, có 2 nghiên cứu bằng chứng cấp độ 1-, 8 nghiên cứu bằng chứng cấp độ 1+ và 1 nghiên cứu bằng chứng cấp độ 1++. Nhìn chung, có sự khác biệt lớn giữa các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT), chủ yếu sử dụng amoxicillin đường uống, ngoại trừ một vài tác giả dùng loại thuốc khác. Ngoài ra, liều lượng amoxicillin cũng thay đổi nhiều. Tất cả quy trình đều hiệu quả giảm thất bại implant sớm so với không kê đơn PAT hoặc dùng giả dược (odds ratio (OR) trung bình = 0,08-0,45). Đặc biệt hơn, sử dụng thuốc kháng sinh tiền phẫu được chứng minh mang lại lợi ích có ý nghĩa. Không có lợi ích bổ sung nào khi kết hợp amoxicillin và clavulanic acid hoặc amoxicillin hậu phẫu hay chu phẫu. Mặc dù vậy, bệnh nhân sử dụng PAT chỉ có 1,8% nguy cơ cao hơn so với những người không sử dụng thuốc.
Ảnh hưởng của dự phòng nhiễm trùng hậu phẫu cũng được đánh giá trong sáu nghiên cứu, trong đó bốn nghiên cứu cung cấp đầy đủ dữ liệu và hai nghiên cứu tập trung chủ yếu vào tác động của thuốc kháng sinh tiền phẫu và hậu phẫu lên tỷ lệ nhiễm trùng (infection rate). Trên bệnh nhân khoẻ mạnh, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa không kê đơn PAT, kê đơn giả dược và không kê đơn thuốc kháng sinh đối với nguy cơ phát triển các nhiễm trùng sớm (1-2 tuần) và muộn (3-4 tháng).
Tóm lại, có xu hướng khuyến cáo kê đơn PAT thường quy trên những ca này; tuy nhiên, một số ít tác giả cho rằng nên tránh sử dụng trên những trường hợp đơn giản ở bệnh nhân khoẻ mạnh. Căn cứ của các tác giả này dựa trên thực tế là PAT chỉ giảm thất bại implant sớm khá khiêm tốn khoảng 1,8-4%.
Kết luận
PAT giảm tỷ lệ thất bại implant sớm trên bệnh nhân khoẻ mạnh nhưng không giảm nguy cơ nhiễm trùng. Liệu trình hậu phẫu hoặc chu phẫu không hợp lý vì cả hai không cho thấy lợi ích bổ sung nào cho kê đơn thuốc tiền phẫu và lại tăng nguy cơ các phản ứng bất lợi của thuốc. Do đó, chúng tôi khuyến cáo kê đơn PAT tiền phẫu, cụ thể 2 đến 3 g amoxicillin 1 giờ trước phẫu thuật (GRADE A). Tuy nhiên, trong một số trường hợp, không kê đơn không hẳn là một tiếp cận sai (GRADE B).
Cẩu hỏi 2: Hướng dẫn kê đơn PAT cho bệnh nhân khoẻ mạnh đặt implant tức thì (immediate DI placement)
Sau khi đánh giá, có sáu bài báo với bằng chứng cấp độ 2++ được ghi nhận. Tất cả đều là tổng quan hệ thống và một trong số đó là phân tích tổng hợp. Loại PAT và các hướng dẫn không được cung cấp trong tất cả nghiên cứu. Từ đó có thể kết luận rằng các nghiên cứu không đồng nhất, phản ánh tình trạng thiếu sự đồng thuận.
Kết luận
Bằng chứng cho thấy lợi ích tăng thêm khi sử dụng PAT chu phẫu làm giảm thất bại sớm của đặt implant tức thì. Mặc dù vậy, các nghiên cứu không đưa ra khuyến cáo loại và liều lượng PAT. Do đó, đối với các nghiên cứu tiếp theo, cần đưa ra một hướng dẫn cụ thể dựa trên việc ngoại suy từ các khuyến cáo đã được thiết lập trong nội nha, vì bản chất của hệ vi khuẩn cần chống lại, ủng hộ việc kê đơn PAT với liều nạp (loading dose) và liều duy trì (maintenance dose) (GRADE D). Chúng tôi khuyến cáo sử dụng liều nạp 2 đến 3 g amoxicillin 1 giờ trước phẫu thuật (GRADE B), sau đó là 500mg mỗi 8 giờ x 5-7 ngày hậu phẫu (GRADE D). Trong trường hợp xác định rõ bị dị ứng penicillin, sử dụng azithromycin 500mg 1 giờ trước phẫu thuật, sau đó là 250mg mỗi 24 giờ x 5-7 ngày; clarithromycin 500mg 1 giờ trước phẫu thuật, sau đó 500mg mỗi 6 giờ x 5-7 ngày (GRADE D).
Cẩu hỏi 3: Hướng dẫn kê đơn PAT cho bệnh nhân khoẻ mạnh trải qua thủ thuật nâng xoang (sinus lift) và đặt implant một hoặc hai thì (single or two-stage DI placement)
Bằng chứng liên quan đến PAT trong phẫu thuật nâng xoang rất hạn chế. Sau khi tìm kiếm, chỉ tìm thấy một nghiên cứu đánh giá PAT dự phòng thất bại của implant (bằng chứng cấp độ 2+). Các khuyến cáo cách kê đơn cho các trường hợp này được rút ra từ hai nghiên cứu (bằng chứng cấp độ 2+). Không có nghiên cứu nào cung cấp thông tin về hiệu quả của các thuốc này trong dự phòng nhiễm trùng hậu phẫu.
Kết luận
Bằng chứng gợi ý kê đơn PAT không làm giảm tỷ lệ thất bại của thủ thuật đặt implant tại thời điểm nâng xoang so với không kê đơn. Không có bằng chứng nào về tác dụng của thuốc kháng sinh trong dự phòng nhiễm trùng hậu phẫu. Giả sử rằng PAT dùng để dự phòng nhiễm trùng, việc kê đơn phải dựa trên kết quả nuôi cấy trước đó (GRADE C); tuy nhiên, đây là một tiếp cận không thực tế. Kê đơn 2 đến 3 g amoxicillin 1 giờ trước phẫu thuật trong trường hợp không có thủng màn Schneider (Schneider's membrane perforation) (GRADE B). Trong hầu hết trường hợp, không thể dự đoán biến chứng này, do đó chúng tôi khuyến cáo dựa trên giả thuyết rằng một biến chứng như thế sẽ xảy ra. Trong trường hợp này, khuyên dùng amoxicillin/clavulanic acid 875/125mg/12 giờ, bắt đầu một ngày trước phẫu thuật, sau đó sử dụng liều tương tự mỗi 8 giờ x 7 ngày (GRADE D). Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, khuyến cáo sử dụng ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ x 9 ngày (GRADE D).
Câu hỏi 4: Hướng dẫn kê đơn PAT cho bệnh nhân khoẻ mạnh có tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) và đặt implant nha khoa một hoặc hai thì
Nhìn chung, ít nghiên cứu đánh giá tác dụng của PAT trong dự phòng nhiễm trùng hậu phẫu sau GBR có hoặc không có đặt implant tức thì và thất bại sớm của implant. Sau khi đánh giá các nghiên cứu được chọn, chúng tôi thu nhận một tổng quan hệ thống (bằng chứng cấp độ 1++) và bốn RCT (1 cấp độ 1++, 2 cấp độ 1+, 1 cấp độ 1-).
Tổng quan hệ thống kết luận rằng kê đơn PAT cải thiện tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu; tuy nhiên, họ không thể làm rõ liệu liều đơn có đủ hay không hoặc cần kê đơn dài hạn sau ngày phẫu thuật.
Kết luận
Một số nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu trong những ca kê đơn PAT tiền phẫu so với chu phẫu (GRADE A). Chúng tôi khuyến cáo liều đơn 2 đến 3 g amoxicillin 1 giờ trước phẫu thuật để giảm tỷ lệ thất bại của đặt implant một thì và làm giảm mức độ lây nhiễm vi khuẩn vào hạt xương ghép (grafted bone particles) trong những ca này cũng như đặt implant hai thì (GRADE C).
Câu hỏi 5: Hướng dẫn kê đơn PAT cho bệnh nhân khoẻ mạnh trong giai đoạn phục hình trên implant (thì hai, lấy dấu [impression taking] và đặt phục hình nâng đỡ trên implant [placement of the implant-supported prosthesis])
Chúng tôi không tìm thấy bất kỳ bài báo nào đánh giá tính hợp lý của kê đơn PAT cho thì hai của đặt implant, vì vậy chúng tôi loại suy từ thông tin của bốn nghiên cứu trên quy trình phẫu thuật nha chu. Trong đó, có 3 nghiên cứu bằng chứng cấp độ 2+ và một cấp độ 4. Không có nghiên cứu nào về PAT trong giai đoạn lấy dấu implant và gắn phục hình.
Một uỷ ban chuyên gia tại Hội thảo Nha chu châu Âu lần thứ 10 kết luận rằng không chỉ định kê đơn PAT chu phẫu hoặc hậu phẫu trong các phẫu thuật tạo hình nha chu (periodontal plastic surgeries), mặc dù có thể chỉ định PAT tại chỗ hoặc toàn thân trong các phẫu thuật xâm lấn (extensive surgeries).
Kết luận
Hiện tại, không có lý do gì để kê đơn PAT trong thì hai của đặt implant, giai đoạn lấy dấu và gắn phục hình.
Câu hỏi 6: Kê đơn thuốc kháng sinh khác Amoxicillin cho bệnh nhân khoẻ mạnh khi đặt implant nha khoa
Chúng tôi tìm thấy năm nghiên cứu phù hợp với câu hỏi đặt ra. Tất cả đều là nghiên cứu quan sát, bốn nghiên cứu tiến cứu (bằng chứng cấp độ 2+) và một báo cáo loạt ca (bằng chứng cấp độ 3). Các nghiên cứu chỉ đánh giá tác dụng của clindamycin như là một thuốc thay thế amoxicillin trong thủ thuật đặt implant trên xương gốc, có hoặc không GBR đồng thời có/không nâng xoang và đặt implant tức thì. Trong đó, test dị ứng xác định chẩn đoán chỉ được thực hiện trong một nghiên cứu. Các nghiên cứu còn lại chỉ dựa trên báo cáo của bệnh nhân. Ngoài ra, một điều tra đánh giá tác dụng của azithromycin so với amoxicillin cũng được ghi nhận (bằng chứng cấp độ 2++).
Kết luận
Kê đơn clindamycin làm tăng nguy cơ thất bại implant đáng kể do không thể tích hợp xương và nguy cơ nhiễm trùng tăng lên 6 lần so với bệnh nhân sử dụng amoxicillin. Đặt implant tức thì có nguy cơ thất bại tăng trên những ca này (GRADE C). Đối với các nghiên cứu tiếp theo, khuyến cáo sử dụng azithromycin 500mg 1 giờ trước phẫu thuật (GRADE C).
Bảng tổng hợp nhanh các khuyến cáo kê đơn PAT trong cấy ghép nha khoa
Điểm mạnh và hạn chế
Báo cáo đồng thuận này có một vài điểm mạnh như quy trình tìm kiếm các nghiên cứu và trích xuất dữ liệu được tiến hành hai lần. Hơn nữa, các khuyến cáo này được các hiệp hội quốc tế ủng hộ như SEGER, SIOLA, SOPIO và FIIO.
Tuy nhiên, những khuyến cáo này vẫn còn hạn chế, như độ dài của các nghiên cứu có nhóm chứng để cho phép so sánh giữa các nhóm, đó là lý do hiệu giá ngoài (external validity) của kết quả tổng quan này phải được khẳng định bằng các nghiên cứu trong tương lai.
Kết luận
Chỉ định PAT cho tất cả quy trình phẫu thuật cấy ghép, ngoại trừ giai đoạn phục hình. Loại PAT, liều lượng phải tương thích với loại thủ thuật implant. Ngoài ra, kê đơn PAT không đồng nghĩa với việc bỏ qua các biện pháp vệ sinh và vô trùng (aseptic and sterile measures) trong các quy trình phẫu thuật.
Nhận xét