DENTAL MANAGEMENT IN PATIENTS WITH HYPERTENSION: CHALLENGES AND SOLUTIONS
XỬ TRÍ NHA KHOA Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP: THÁCH THỨC VÀ GIẢI PHÁP
Giới thiệu
Tăng huyết áp (hypertension) được gọi là “kẻ giết người thầm lặng” (silent killer) và ảnh hưởng đến 80 triệu người trưởng thành trên 20 tuổi chỉ riêng ở Hoa Kỳ và gần 1 tỷ người trên toàn thế giới. Đến năm 2025, số bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp dự kiến là 1,56 tỷ người. Tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra 0,7 triệu ca tử vong hằng năm và là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến tử vong do bệnh tim mạch (cardiovascular disease). Tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (systolic blood pressure – SBP) là ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (diastolic bood pressure - DBP) là ≥90 mmHg, hoặc bất kỳ những người hiện đang được kê toa thuốc hạ huyết áp (antihypertensive medicine) với mục đích kiểm soát tăng huyết áp. Ngoài ra, tăng huyết áp được định nghĩa là khi chỉ số huyết áp tăng ít nhất ở hai lần đo có hoặc không có nguyên nhân.
Tăng huyết áp được chia thành hai loại chính: tăng huyết áp vô căn/nguyên phát (essential/primary hypertension) và tăng huyết áp thứ phát (secondary hypertension). Thiếu các yếu tố nguyên nhân xác định tăng huyết áp được gọi là tăng huyết áp nguyên phát hoặc vô căn, chiếm 90%–95% trong tất cả các trường hợp tăng huyết áp. Tăng huyết áp thứ phát, có nguyên nhân xác định, ảnh hưởng đến 5%–10% người trưởng thành ở Hoa Kỳ được chẩn đoán mắc bệnh tăng huyết áp. Các rối loạn liên quan đến tăng huyết áp thứ phát bao gồm các bệnh mạch máu như hẹp động mạch chủ (coarctation of the aorta) và các bệnh hệ thống (systemic disease) như hội chứng Cushing (Cushing syndrome); ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea); rối loạn chức năng tủy thượng thận (adrenal medullary dysfunction); và rối loạn chức năng nội tiết (hormonal dysfunction) như cường aldosteron nguyên phát (primary hyperaldosteronism), u tế bào ưa crôm (pheochromocytoma), cường giáp (hyperthyroidism), cường cận giáp (hyperparathyroidism) và suy giáp (hypothyroidism). Các yếu tố khác góp phần làm tăng huyết áp bao gồm lạm dụng chất (substance abuse), tiêu thụ cồn (alcohol consumption), sử dụng biện pháp tránh thai (contraceptive use) và bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease).
Ước tính khoảng 17,3% trong số 80 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ bị tăng huyết áp không được chẩn đoán. Chứng minh cho thấy tăng huyết áp không được chẩn đoán rút ngắn tuổi thọ từ 10–20 năm. Số người tăng huyết áp ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới, số lượng người bị tăng huyết áp không được chẩn đoán và sự phát triển của bệnh trong tương lai khiến tăng huyết áp trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Bác sĩ Răng Hàm Mặt (BSRHM) cần nắm rõ những thách thức liên quan đến phòng ngừa, quản lý và các lựa chọn điều trị cho nhóm bệnh nhân này, cũng như các cơ hội hiện tại nhằm cải thiện kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân toàn diện tại phòng khám nha khoa. Vai trò của BSRHM với tư cách là một phần của nhóm chăm sóc sức khỏe toàn diện thường bị bỏ qua nhưng nên nâng cao trong việc sàng lọc bệnh tăng huyết áp. Buổi hẹn đầu tiên của nhiều cá nhân trong dân số chung tại hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể là khám răng, vì bệnh răng miệng là một vấn đề nghiêm trọng, đặc biệt là nó liên quan đến đau và nhiễm trùng. Vì vậy, các BSRHM có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc sàng lọc tăng huyết áp chưa được chẩn đoán, sau đó được giới thiệu đến bác sĩ y khoa, do đó có tác động đến cả tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) và tử vong (mortality).
Mục đích của bài tổng quan này nhằm cung cấp một cái nhìn chung liên quan đến việc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp và đưa ra các khuyến cáo hữu ích trong việc quản lý bệnh nhân tại phòng khám nha khoa.
Phân loại và các hướng dẫn
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) khuyến cáo tầm soát huyết áp định kỳ bắt đầu từ 20 tuổi và sau đó ít nhất mỗi 2 năm với huyết áp <120/80 mmHg. Các báo cáo của Ủy ban quốc gia Hoa Kỳ lần thứ bảy và thứ tám (the Seventh and Eighth Joint National Committee – JNC-7 và JNC-8) cung cấp các hướng dẫn về xử trí và điều trị tăng huyết áp. JNC-8 xác nhận định nghĩa "huyết áp 140/90 mmHg là tăng huyết áp" từ JNC-7 vẫn là tiêu chuẩn để chẩn đoán những cá nhân không có bệnh lý đi kèm. Các tài liệu tham khảo hiện hành đánh giá tăng huyết áp ghi nhận huyết áp bình thường là SBP<120 mmHg và DBP<80 mmHg, tiền tăng huyết áp là SBP 120–139 mmHg hoặc DBP 80–89 mmHg, tăng huyết áp độ I là SBP 140–159 mmHg hoặc DBP 90–99 mmHg và tăng huyết áp độ II là SBP≥160 mmHg hoặc DBP≥100 mmHg (Bảng 1).
Huyết áp đo được＞180/120 mmHg có hoặc không có tổn thương cơ quan đích được coi là cơn tăng huyết áp nguy kịch (hypertensive emergency). Cuối cùng, huyết áp tăng liên tục tại phòng khám mà bệnh nhân không có chỉ số tăng trước đó trong vòng 24 giờ được coi là tăng huyết áp “áo choàng trắng” (white coat hypertension). Tăng huyết áp áo choàng trắng được xác nhận bằng chỉ số huyết áp tại nhà <135/85 mmHg hoặc theo dõi huyết áp lưu động trong 24 giờ ghi nhận kết quả <130/80 mmHg. Tăng huyết áp trong một số bệnh hệ thống như đái tháo đường và rối loạn chức năng thận mạn tính đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận để đạt được huyết áp mục tiêu là 130/ 80 mmHg.
Cần xác định các rối loạn liên quan đến tăng huyết áp và đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp, bao gồm đánh giá cấp cứu cần thiết để điều trị cũng như giới thiệu và theo dõi bệnh nhân ngoại trú. Đo huyết áp trước khi gây tê tại chỗ (local anesthesia) cung cấp tình trạng tổng quan của cơ thể nhằm xác định những cá nhân có thể gặp vấn đề y khoa cần điều trị. Bước thực hành này nên được áp dụng cho cả bệnh nhân mới và bệnh nhân thường xuyên. Việc này cho phép BSRHM điều trị bệnh nhân trong môi trường an toàn hơn cũng như cải thiện kết quả sức khỏe toàn diện cho bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp bằng cách chuyển bệnh nhân sớm đến chuyên khoa để kiểm soát tăng huyết áp.
Có thể đo huyết áp dễ dàng bằng phương pháp nghe (auscultatory method) với máy đo huyết áp thủy ngân, cơ hoặc điện tử (mercury, aneroid, or hydrid sphygmomanometer). Máy đo huyết áp thủy ngân được coi là thiết bị chính xác nhất để đo huyết áp, nhưng việc sử dụng các thiết bị này đã giảm. Thiết bị cơ được sử dụng phổ biến nhất trong các phòng khám nha khoa. Chúng được sử dụng rất dễ dàng; nhưng cần được hiệu chỉnh thường xuyên ít nhất mỗi 6 tháng. Các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân muốn theo dõi huyết áp tại nhà thường sử dụng các thiết bị kỹ thuật số tự động cho cánh tay, cổ tay hoặc ngón tay. Chúng tôi cũng khuyến cáo nên hiệu chỉnh (calibrate) các thiết bị này thường xuyên để đảm bảo độ chính xác.
Kỹ thuật phù hợp để thu được các thông số huyết áp chính xác yêu cầu bệnh nhân phải ngồi yên trên ghế trong ít nhất 5 phút, bàn chân đặt trên sàn và cánh tay được nâng đỡ ở mức ngang tim. Vòng bít (cuff) có kích thước phù hợp, túi khí (cuff bladder) của vòng bít bao quanh ít nhất 80% chu vi cánh tay, nên sử dụng trước đó để đảm bảo độ chính xác và thực hiện ít nhất hai lần đo trong một lần khám.
Đối với những bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc tiền tăng huyết áp (prehypertension), việc giáo dục toàn diện là chìa khóa để phòng ngừa. Giải thích các yếu tố rủi ro (Bảng 2) liên quan đến bệnh và đưa ra lời khuyên về việc điều chỉnh lối sống, chẳng hạn như giảm cân (weight loss), điều chỉnh chế độ ăn uống (phương pháp ăn kiêng để ngăn chặn tăng huyết áp hoặc DASH [dietary approaches to stop hypertension), giảm lượng natri, tăng hoạt động thể chất (physical activity) và hạn chế tiêu thụ cồn có thể chứng minh cứu sống nhóm bệnh nhân này.
Dược lý học (pharmacology) của thuốc hạ huyết áp
Có nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp và bao gồm nhiều loại liên quan chức năng và hoạt động của chúng. Cơ chế tác dụng sinh lý/dược lý của hầu hết các loại thuốc hạ huyết áp thông qua các thụ thể áp suất (baroreceptor) và các con đường adrenergic ở trung ương (adrenergic pathways), cũng như thông qua các con đường ngoại biên qua hệ thống renin–angiotensin–aldosterone. Thuốc hạ huyết áp có thể được sử dụng đơn trị liệu (monotherapy) hoặc kết hợp hai hoặc nhiều thuốc để đạt huyết áp mục tiêu <150/90 mmHg hoặc 130–140/90 mmHg đối với cá nhân mắc bệnh thận (renal disease)/ đái tháo đường (diabetic disease) mức độ trung bình đến nặng. Tài liệu cho thấy khi được sử dụng đơn trị liệu, tác dụng hạ huyết áp dường như tương đương ở sáu nhóm thuốc hạ huyết áp chính sau: thuốc lợi tiểu thiazide (thiazide diuretics), thuốc chẹn beta (beta-blockers), thuốc ức chế men chuyển (angiotensin-converting enzyme inhibitors - ACEIs), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (angiotensin II receptor blockers), thuốc chẹn kênh canxi (calcium channel blockers - CCB) và thuốc chẹn alpha-2 (alpha-2 blockers). Liều tiêu chuẩn (standard dose) của hầu hết các loại thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp từ 8–10/4–7 mmHg. Các BSRHM nên làm quen với các loại thuốc có khả năng ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc kiểm soát huyết áp (Bảng 3), cũng như các loại thuốc hạ huyết áp thường được kê đơn, tác dụng phụ (side effects) và tương tác thuốc (drug-drug interactions) (Bảng 4).
Vấn đề lưu ý trong nha khoa
Mặc dù chưa chứng minh được mối liên quan trực tiếp giữa can thiệp nha khoa và các biến chứng của tăng huyết áp, các BS RHM nên hiểu được những nguy cơ tiềm ẩn và biến chứng có thể xảy ra khi điều trị nha khoa cho những bệnh nhân này. Sau đây là những ví dụ.
Những tác dụng phụ của thuốc tăng huyết áp
Tương tự như các loại thuốc khác, thuốc điều trị tăng huyết áp có thể gây ra các tác dụng phụ và phản ứng bất lợi. Các BSRHM nên hiểu về các loại phản ứng mà thuốc có thể gây ra. Mặc dù hầu hết mọi người bị tác dụng phụ nhẹ hoặc không có tác dụng phụ khi dùng thuốc tăng huyết áp, nhưng cần phải được thông tin và hợp tác chặt chẽ với bác sĩ lâm sàng để kiểm soát các vấn đề liên quan đến thuốc này. Bác sĩ lâm sàng có thể chọn sử dụng thuốc khác nếu bệnh nhân gặp tác dụng phụ. Tương tác thuốc và tác dụng phụ vùng miệng khá phổ biến. Bảng 4 và 5 liệt kê các nhóm thuốc tăng huyết áp liên quan đến các tác dụng phụ vùng miệng và các tương tác thuốc. Các tương tác thuốc phổ biến có thể gặp phải trong phòng khám RHM liên quan đến các loại thuốc thường được BSRHM kê toa. Các thủ thuật phẫu thuật và thường quy (routine and surgical procedures) tại phòng khám RHM thường cần sử dụng thuốc gây tê tại chỗ có hoặc không có epinephrine, mà có thể gây ra phản ứng bất lợi với thuốc chẹn beta. Ngoài ra, trong kiểm soát bệnh nhân sợ hãi và lo lắng, việc an thần có ý thức ngày càng phổ biến tại nhiều phòng khám RHM. Hơn nữa, NSAID và thuốc kháng nấm thường được kê toa để điều trị đau miệng và nhiễm nấm. Cần hiểu được cách thức các loại thuốc này tương tác với nhau trong việc quản lý hiệu quả bệnh nhân tăng huyết áp. Biến chứng vùng miệng liên quan đến sử dụng thuốc hạ huyết áp có thể bao gồm từ khô miệng (dry mouth), thay đổi vị giác (alterations in taste), tăng sản nướu (gingival enlargement) và phản ứng dạng lichen (lichenoid reactions). Khi thấy có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào, nên tham khảo ý kiến bác sĩ y khoa nếu không thể điều trị bằng các liệu pháp thay thế khác. Có thể cần chỉ định đánh giá danh sách thuốc và các tác dụng phụ tiềm ẩn.
Cơn tăng huyết áp (hypertensive crisis)
Trong số những người trưởng thành được chẩn đoán tăng huyết áp, tỷ lệ mắc cơn tăng huyết áp là ∼1%. Mặc dù hiếm gặp, nhưng Hoa Kỳ có ∼500.000 trường hợp mỗi năm. Cơn tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp cấp cứu có thể được chia thành tăng huyết áp khẩn cấp (urgency) và tăng huyết áp cấp cứu (emergency). Huyết áp tăng đáng kể (huyết áp tâm thu ≥180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg) mà không kèm theo tổn thương cơ quan đích được phân loại là tăng huyết áp khẩn cấp. Tăng huyết áp cấp cứu được định nghĩa là tăng huyết áp đi kèm với tổn thương cơ quan đích. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến cơn tăng huyết áp, nhưng nhìn chung, không tuân thủ điều trị là một trong những yếu tố quan trọng nhất. Nên hỏi bệnh sử cẩn thận tại phòng khám để xem xét bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp hay không. 180/120 mmHg hoặc tăng huyết áp cấp tính so với huyết áp nền trước đó là biểu hiện của thiếu dẫn truyền thần kinh liên quan đến đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết (ischemic or hemorrhagic stroke), buồn nôn (nausea) và nôn (vomiting) liên quan đến bệnh não do tăng huyết áp (hypertensive encephalpathy) và tăng áp lực nội sọ (increased intracranial pressure), khó chịu ở ngực do thiếu máu cơ tim hoặc phình tách động mạch chủ (chest discomfort associated with myocardial ischemia or aortic dissection), đau lưng do phình tách động mạch chủ (back pain associated with aortic dissection) và khó thở do phù phổi (dyspnea associated with pulmonary edema). Mang thai (pregnancy) có thể thúc đẩy/làm trầm trọng thêm chứng tăng huyết áp nặng, dẫn đến tiền sản giật (preeclampsia) và nguy cơ sản giật (eclampsia), có thể đe dọa đến tính mạng. Các tác nhân dược lý có thể tạo ra trạng thái cường giao cảm (hyperadrenergic state), chẳng hạn như cocaine, amphetamine, phencyclidine hoặc chất ức chế monoamine oxidase, phải được ghi lại và ngừng sử dụng. Việc ngừng sử dụng clonidin hoặc các thuốc cường giao cảm khác gần đây cũng có thể gây tăng huyết áp đáng kể (Bảng 6). Việc đảm bảo chăm sóc y tế kịp thời cho nhóm bệnh nhân này được chứng minh có thể cứu sống họ.
Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc co mạch (vasoconstrictors)
Nhiều thuốc co mạch được sử dụng trong nha khoa hiện nay, phổ biến nhất là epinephrine. Trong nha khoa, ngoài việc sử dụng nó trong điều trị các trường hợp cấp cứu y tế như sốc phản vệ (anaphylactic shock), epinephrine được sử dụng kết hợp với thuốc gây tê tại chỗ như một chất cầm máu. Epinephrine có tác dụng làm giảm tốc độ hấp thu thuốc tê từ vị trí tiêm, ngăn ngừa ngộ độc sau đó và cho phép gây tê sâu tại chỗ hoặc phong bế thần kinh. Gây tê tại chỗ có thêm chất co mạch đã được chứng minh là một chất cầm máu có lợi. Epinephrine cũng được sử dụng độc lập trong chỉ co nướu để cải thiện tầm nhìn tổng thể và kiểm soát xuất huyết trước khi lấy dấu cho mão và cầu răng.
Những lợi ích của việc sử dụng epinephrine trong môi trường nha khoa là rõ ràng, nhưng việc sử dụng nó ở những bệnh nhân tăng huyết áp vẫn còn là một chủ đề tranh cãi. Nguy cơ liên quan đến epinephrine trong dân số tăng huyết áp bao gồm tăng nguy cơ tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp cấp tính (acute hypertensive or hypotensive episodes), đau thắt ngực (angina pectoris), rối loạn nhịp tim (arrhythmias) và nhồi máu cơ tim (myocardial infarction). Cần thận trọng khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ hoặc các vật liệu khác như chỉ co nướu chứa epinephrine (gingival retraction cord with epinephrine) khi thực hiện tái tạo phục hình dưới nướu (in-depth restorative rehabilitation). Abu-Mostafa và cộng sự cho rằng lượng epinephrine liên quan đến thuốc gây tê tại chỗ có thể ảnh hưởng đến huyết động ở bệnh nhân. Các nghiên cứu trên đã kết luận rằng nồng độ 1:80.000 ảnh hưởng đáng kể đến SBP và DBP, cũng như ảnh hưởng đến nhịp tim; Nồng độ 1:100.000 có thể làm trầm trọng thêm SBP và nhịp tim; và 1:200.000 bị giới hạn ở mức tăng nhịp tim, tuy nhiên, ít hơn đáng kể so với nồng độ trước đó. Nồng độ 1:200.000 được khuyến cáo sử dụng gây tê tại chỗ trước khi nhổ răng để ngăn ngừa những thay đổi đáng kể về huyết động. Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ co nướu có tẩm epinephrine không được khuyến khích ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp không kiểm soát được. Liều tối đa cho người lớn mắc bệnh tăng huyết áp và/hoặc bệnh tim mạch không kiểm soát được là 0,04 mg, tổng cộng là hai hoặc bốn ống tùy thuộc vào nồng độ epinephrine trong thuốc tê.
Trong y văn, có nhiều ý kiến về việc điều trị cho những bệnh nhân khỏe mạnh khác bị đau dữ dội không kiểm soát được kèm tăng huyết áp. Đau và căng thẳng có thể góp phần đáng kể vào việc tăng huyết áp và do đó, làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch. Kiểm soát gây tê tại chỗ bằng thuốc co mạch đã được chứng minh là giúp giảm đau và cải thiện các chỉ số huyết áp. Kiểm soát căng thẳng, kỹ thuật chống lo âu, cho phép bệnh nhân đặt câu hỏi và nói ra những lo lắng về các thủ thuật cũng có thể giúp giảm huyết áp.
Có nhiều tương tác thuốc liên quan đến việc sử dụng thuốc co mạch. Epinephrine đã được chứng minh là phản ứng với thuốc tăng huyết áp cũng như các loại thuốc khác. Việc sử dụng epinephrine và các chất ức chế monoamine oxidase có thể gây ra cơn tăng huyết áp. Các hợp chất phenothiazin được biết là gây hạ huyết áp thế đứng. Vì vậy, BSRHM điều trị cho bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc này nên thận trọng khi gây tê tại chỗ với thuốc co mạch, do có thể làm trầm trọng thêm tác dụng hạ huyết áp.Tăng huyết áp và nhịp tim chậm phản xạ là hậu quả tiềm ẩn của tương tác giữa thuốc chẹn beta và epinephrine. Epinephrine và thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể gây ra những thay đổi tăng huyết áp cấp tính. Thuốc lợi tiểu thường gây hạ kali máu, có thể nặng hơn bởi epinephrine và dẫn đến rối loạn nhịp tim. Epinephrine và cocaine thường dẫn đến tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim gây tử vong. Mặc dù không có chống chỉ định tuyệt đối cho việc sử dụng epinephrine trong khoảng 0,04–0,06 mg, nên hoãn việc chăm sóc răng miệng trong 24 giờ sau khi nghi ngờ sử dụng cocaine.
Chảy máu (bleeding)
Huyết áp tăng cao có thể gây ra chảy máu trong cuộc mổ (intraoperative bleeding) nhiều trong các quy trình phẫu thuật. Do vậy, cần hỏi bệnh sử khi quyết định thực hiện thủ thuật cụ thể nào và nên cẩn trọng hơn trước can thiệp phẫu thuật. Vì nhiều bệnh lý đi kèm sử dụng thuốc chống đông máu (anticoagulant medications) để điều trị cho bệnh nhân, nên những bệnh nhân có chỉ số chống đông máu < 4 so với giá trị chuẩn bình thường được khuyến cáo không nên ngừng sử dụng thuốc kháng đông trong một ca tiểu phẫu (minor surgery). Đối với aspirin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác, như rivaroxaban và clopidogrel, khuyến cáo một lần nữa là tiếp tục dùng thuốc trong ca tiểu phẫu. Có thể sử dụng nhiều chất cầm máu khác nhau để giúp kiểm soát chảy máu như sử dụng gây tê tại chỗ với thuốc co mạch, sản phẩm có nguồn gốc chitosan, sáp xương (bone wax), keo fibrin, axit epsilon-aminocaproic, axit tranexamic, cellulose oxy hóa, nhôm clorua, sắt sulfat, nhôm kali sulfat, kẽm clorua, axit trichloroacetic và tannic.
Chỉ số huyết áp và đánh giá nguy cơ
Nhiều tài liệu khuyến cáo huyết áp 180/110 mmHg là ngưỡng cao nhất cho bất kỳ điều trị nha khoa nào. Các nghiên cứu cũng cho thấy không có sự gia tăng nguy cơ biến chứng khi phẫu thuật bệnh nhân ở mức huyết áp 180/110 mmHg. Đối với những bệnh nhân có tiền sử tổn thương cơ quan liên quan đến tăng huyết áp như nhồi máu cơ tim (myocardial infartion), đột quỵ (stroke) hoặc đau thắt ngực không ổn định (labile angina), ngưỡng tuyệt đối đã được công bố, trên thực tế, có thể là quá cao để nhóm này được điều trị an toàn, ngay cả tại phòng cấp cứu. Cần phán đoán khi điều trị những bệnh nhân này sao cho phù hợp.
Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kỹ lưỡng giúp đánh giá nguy cơ chính xác. Bavitz khuyến cáo nên hoàn tất đánh giá nguy cơ của bệnh nhân trước khi thực hiện các thủ thuật nha khoa. Đây có thể là chìa khóa trong việc đánh giá nguy cơ biến chứng và nguy cơ biến cố tim mạch (cardiac events). Phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 7) và việc sử dụng các chất chuyển hóa tương đương (metabolic equivalents – METs) có thể hữu ích khi phân tầng nguy cơ liên quan đến việc điều trị nha khoa cho bệnh nhân.
Một MET được định nghĩa là 3,5 mL oxy tiêu thụ cho mỗi kg khối lượng cơ thể trong một phút. Việc sử dụng MET là một giá trị định lượng được sử dụng như một bài kiểm tra khả năng thực hiện công việc thể chất của một người (Bảng 8). Người ta ước tính rằng những bệnh nhân có khả năng thực hiện các nhiệm vụ với ≥10 MET sẽ có nguy cơ gặp biến cố tim mạch bất lợi thấp hơn đáng kể. Đối với những bệnh nhân trong phân loại III–IV của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ hoặc có khả năng MET hạng ≤4, được khuyến khích chia nhỏ các quy trình thành nhiều góc phần tư cung hàm và đo lại huyết áp sau một góc phần tư của can thiệp nha khoa. Kỹ thuật tiêm chậm (slow technique) và hút sẽ tránh được việc tiêm vào mạch máu và có thể làm giảm các phản ứng bất lợi. Tốc độ đề xuất cho thủ thuật này là 1 mL/phút.
Cùng với việc thu thập các dấu hiệu sinh tồn (vital signs) ban đầu trước phẫu thuật, cần ghi nhận tình trạng thể chất và chức năng của bệnh nhân trước khi đưa ra quyết định điều trị. Kiểm soát lo âu, các cuộc hẹn ngắn vào buổi sáng, thay đổi tư thế chậm và thực hiện gây tê tại chỗ tốt có thể ngăn ngừa những thay đổi đáng kể về huyết động toàn thân. Việc điều trị và cơ sở điều trị cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc ra quyết định tổng thể. Cuối cùng, lợi ích của việc tiến hành một can thiệp cần phải lớn hơn bất kỳ nguy cơ toàn thân nào có thể xảy ra.
Tăng huyết áp liên quan đến chủng tộc/dân tộc
Tỷ lệ tăng huyết áp ở người Mỹ gốc Phi được xếp hạng cao nhất trên thế giới, chiếm 41,4% bệnh nhân tăng huyết áp. Con số này cao hơn đáng kể so với nhóm người Mỹ gốc Mexico hoặc da trắng trưởng thành. So với người da trắng, người Mỹ gốc Phi mắc bệnh tăng huyết áp sớm hơn trong đời và huyết áp trung bình cao hơn nhiều. Kết quả là người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ đột quỵ không tử vong cao hơn 1,3 lần, tỷ lệ đột quỵ tử vong cao hơn 1,8 lần, tỷ lệ tử vong do chạy thận nhân tạo cao hơn 1,5 lần và tỷ lệ chạy thận nhân tạo giai đoạn cuối cao hơn 4,2 lần. Người Mỹ gốc Phi cũng khó có khả năng đạt được huyết áp mục tiêu khi sử dụng thuốc. Cho dù sự khác biệt nằm ở khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, chẩn đoán thiếu chính xác, không tuân thủ điều trị/dùng thuốc hoặc tình trạng kinh tế xã hội, nó là trách nhiệm của các bác sĩ y khoa bao gồm cả bác sĩ RHM trong hỗ trợ phòng ngừa và giáo dục bệnh tăng huyết áp.
Kết luận
Quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt tại phòng khám nha khoa, là một chủ đề được thảo luận phổ biến trong nhiều tài liệu. Thông tin mới về bệnh nhân tăng huyết áp và những thay đổi trong cách xử trí thường xuyên được công bố. Cần áp dụng những thay đổi mới này để duy trì chất lượng chăm sóc y tế tốt nhất khi điều trị cho bệnh nhân. Bác sĩ RHM cần có kiến thức về bệnh lý, các phương pháp điều trị hiện tại, và có khả năng giáo dục cũng như cung cấp cách thức tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân. Những đề xuất xử trí những bệnh nhân này chủ yếu dựa vào đánh giá của một người với tư cách là bác sĩ lâm sàng. Trước khi can thiệp cho bệnh nhân, bác sĩ nên đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và đưa ra quyết định đúng đắn dựa trên các yếu tố sau: huyết áp nền, mức độ khẩn cấp của thủ thuật, tình trạng chức năng và thể chất, thời gian và mức độ xâm lấn của thủ thuật. Quan trọng nhất, khi nghi ngờ, cần hội chẩn với bác sĩ y khoa vì sức khỏe người bệnh luôn phải đặt lên hàng đầu.
BIÊN DỊCH VIÊN
BS. TRẦN NGUYỄN BẢO CHÂU
Nhận xét