EUROPEAN ACADEMY OF NEUROLOGY GUIDELINE ON TRIGEMINAL NEURALGIA
HƯỚNG DẪN CỦA HỌC VIỆN THẦN KINH HỌC CHÂU ÂU VỀ ĐAU THẦN KINH SINH BA
 |
| Nguồn: https://www.joms.org/cms/asset/f369e5a7-66e3-4ae8-bfa8-443a7b5bfd97/gr1.jpg |
GIỚI THIỆU
Đau thần kinh sinh ba (trigeminal neuralgia - TN) là tình trạng đau trầm trọng nhưng khó chẩn đoán (diagnosis) và điều trị (treatment). Tại châu Âu, bệnh nhân TN được xử trí theo nhiều chuyên ngành (speciality). Do đó, cần có những hướng dẫn toàn diện để xử trí TN. Học viện Thần kinh học Châu Âu (European Academy of Neurology) đã đặt câu hỏi cho hội đồng chuyên gia (expert panel) để phát triển các khuyến cáo (recommendations) dựa theo một loạt câu hỏi thường gặp khi xử trí bệnh nhân TN hằng ngày.
Câu hỏi 1: Đặc điểm lâm sàng (clinical features) chính xác của bệnh nhân TN thứ phát (secondary TN) là gì?
Không có đặc điểm lâm sàng nào có độ nhạy (sensitivity) cao để xác định bệnh nhân mắc TN thứ phát. Bệnh nhân TN thứ phát thường trẻ hơn, có nguy cơ đau hai bên (bilateral pain) nhiều hơn và bị khiếm khuyết cảm giác thần kinh sinh ba (trigeminal sensory deficits). Tuy nhiên, thiếu các đặc điểm này không thể loại trừ (rule out) TN thứ phát. Do đó, khuyến cáo mạnh MRI là một phần trong quá trình xử trí bệnh nhân TN ở giai đoạn sớm.
Câu hỏi 2: Đối với bệnh nhân đau mặt (facial pain), cần có những xét nghiệm cận lâm sàng (laboratory tests) nào để chẩn đoán TN thứ phát? Xét nghiệm nào phân biệt TN nguyên phát (primary TN) và các tình trạng đau mặt do thần kinh (neuropathic facial pain conditions) khác?
MRI là lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán TN thứ phát. Nếu MRI bị chống chỉ định hoặc không có, đánh giá phản xạ thần kinh sinh ba (trigeminal reflexes) có thể phân biệt TN nguyên phát và thứ phát. Các phản xạ thần kinh sinh ba và nghiệm pháp các điểm tiềm năng kích thích (trigeminal evoked potentials) cũng cần thiết để phát hiện tổn thương hướng tâm của thần kinh sinh ba (trigeminal afferent damage) trên những bệnh nhân mắc các bệnh đau mặt do thần kinh khác.
Câu hỏi 3: Vai trò của tiếp xúc mạch máu-thần kinh (neurovascular contact - NVC) trong TN là gì?
NVC không kèm theo thay đổi hình thái (morphological changes) là một biến thể giải phẫu học thần kinh bình thường hay gặp, không nên xem NVC là một công cụ để chẩn đoán hoặc loại trừ TN trên các bệnh nhân đau mặt. Một nghiên cứu tiến cứu gần đây cho thấy bệnh nhân TN cổ điển (classical TN) có cơ hội đạt được kết quả điều trị sau khi phẫu thuật giải áp vi mạch (microvascular decompression - MVD) cao hơn bệnh nhân TN vô căn (idiopathic TN). Tuy nhiên, cũng có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân TN vô căn cũng giảm đau nhiều sau điều trị MVD. Do đó, xác định có NVC không nên dùng để chẩn đoán xác định TN mà chỉ giúp quyết định có nên điều trị MVD cho bệnh nhân hay không.
Câu hỏi 4: Đối với bệnh nhân TN, cần chỉ định kỹ thuật hình ảnh chẩn đoán nào để xác định NVC và loại trừ các nguyên nhân khác của TN?
Có thể dùng MRI tiêu chuẩn để loại trừ bệnh lý nội sọ thứ phát (secondary intracranial pathology) như đa xơ hoá (multiple sclerosis) và bướu (tumors) nhưng chưa được chứng minh đủ để thiết lập hoặc loại trừ tiếp xúc mạch máu-thần kinh (vessel-nerve contact). Nên chỉ định MRI cho tất cả bệnh nhân để loại trừ các nguyên nhân thứ phát của TN. Kết hợp ba chuỗi xung (sequence) độ phân giải cao (3D-T2-weighted, 3D TOF-MRA và 3D T1-Gad) giúp phát hiện khả năng có NVC. Các khuyến cáo này có chất lượng bằng chứng thấp.
Câu hỏi 5: Đối với bệnh nhân TN nguyên phát, can thiệp nào hiệu quả để xử trí cơn đau kịch phát cấp (acute exacerbations of pain) ?
Bằng chứng về vấn đề này có chất lượng rất thấp. Trong đó đề xuất sử dụng fosphenytoin và lidocaine tiêm tĩnh mạch để xử trí cơn đau kịch phát cấp. Lưu ý truyền tĩnh mạch (intravenous infusion) chỉ nên tiến hành dưới sự giám sát của chuyên gia tại bệnh viện vì cần theo dõi tim mạch của bệnh nhân.
Câu hỏi 6: Đối với bệnh nhân TN nguyên phát, loại thuốc nào đã được chứng minh hiệu quả giảm đau trong thời gian dài?
Carbamazepine được xem là chuẩn vàng (gold standard) trong điều trị nội khoa ban đầu đối với TN. Carbamazepine được chứng minh tăng mức độ giảm đau so với giả dược (placebo), nhưng cũng gây ra tác dụng bất lợi (adverse effects) như lơ mơ (drowsiness), choáng váng (dizziness), phát ban (rash), tổn thương gan (liver damage) và mất điều hoà (ataxia) và có tiềm năng tương tác với nhiều thuốc (multiple drug interaction). Theo ý kiến chuyên gia, tỷ lệ thất bại của carbamazepine trong việc giảm đau dài hạn (5-10 năm) là 50%. Dựa trên chất lượng bằng chứng mức trung bình, khuyến cáo mạnh sử dụng carbamazepine để điều trị TN trong thời gian dài.
Oxcarbazepine được xem là có hiệu quả trong điều trị TN. Vẫn chưa biết rõ mức độ giảm đau của oxcarbazepine so với carbamazepine. Kinh nghiệm lâm sàng cả hai loại thuốc này có sự khác biệt về hiệu quả cũng như tác dụng phụ (side effects) trên từng cá nhân. Cũng đã có báo cáo về phản ứng dị ứng chéo (cross-allergy) của hai thuốc trên. Dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp nhưng có độ tin cậy cao từ kinh nghiệm lâm sàng về tác dụng của oxcarbazepine trong TN, khuyến cáo mạnh sử dụng oxcarbazepine để điều trị TN trong thời gian dài.
Lamotrigine có thể liên quan với ít tác dụng phụ hơn carbamazepine và oxcarbazepine. Có thể sử dụng lamotrigine cho những bệnh nhân không dung nạp carbamazepine và oxcarbazepine, hoặc bổ sung cùng với carbamazepine hoặc oxcarbazepine khi những thuốc này trở nên kém hiệu quả. Liều lamotrigine phải được tăng dần từ từ để tránh phát ban, vì vậy không phù hợp để điều trị TN giai đoạn cấp. Dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, khuyến cáo yếu được đưa ra về việc sử dụng lamotrigine đơn trị liệu (monotherapy) hoặc liệu pháp bổ sung (add-on therapy) để điều trị TN dài hạn.
Gabapentin: kinh nghiệm lâm sàng cho thấy gabapentin có tác dụng thấp hơn nhưng cũng ít biến cố (adverse events) so với carbamazepine và oxcarbazepine. Có thể sử dụng gabapentin trên bệnh nhân không thể dung nạp carbamazepine và oxcarbazepine, hoặc thêm vào cùng với carbamazepine hay oxcarbazepine khi những thuốc này trở nên kém hiệu quả. Dựa trên chất lượng bằng chứng thấp, khuyến cáo yếu được đưa ra về việc sử dụng gabapentin như một liệu pháp đơn trị liệu hoặc kết hợp trong điều trị TN dài hạn.
Botulinum toxin type A (Botox): có kinh nghiệm lâm sàng hạn chế, nhưng botulinum toxin type A có thể có hiệu quả như là liệu pháp bổ sung trong một vài trường hợp. Dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, khuyến cáo yếu được đưa ra về việc sử dụng botulinum toxin type A như là liệu pháp hỗ trợ để điều trị TN thời gian trung hạn.
Các thuốc khác: kinh nghiệm lâm sàng cho thấy pregabalin, baclofen và phenytoin có thể có tác dụng đối với TN. Tiêm ropivacaine bổ sung cho trường hợp sử dụng carbamazepine hay gabapentin có thể có tác dụng. Không có bằng chứng tốt về lợi ích của các thuốc này từ các thử nghiệm lâm sàng.
Trong trường hợp cơn đau kịch phát cấp, điều trị tại bệnh viện có thể cần thiết để chuẩn độ (titration) các thuốc chống động kinh (anti-epileptic drugs), bù nước (rehydration) và truyền tĩnh mạch fosphenytoin hoặc lidocaine. Đối với điều trị dài hạn, carbamazepine (200-1200 mg/ngày) hoặc oxcarbazepine (300-1800 mg/ngày) vẫn là những thuốc hiệu quả nhất đặc biệt ở giai đoạn sớm của TN. Đôi khi cần sử dụng liều cao hơn. Các chế phẩm (preparations) phóng thích chậm hiện có nhưng không có nghiên cứu nào so sánh chúng với các loại truyền thống. Tuy nhiên, nếu các loại thuốc này không còn hiệu quả hoặc dung nạp kém, cần xem xét sử dụng các loại thuốc khác. Dựa trên chất lượng bằng chứng thấp đến rất thấp, có thể sử dụng lamotrigine, gabapentin, botulinum toxin type A, pregabalin, baclofen và phenytoin ở dạng đơn trị liệu hoặc kết hợp với carbamazepine hay oxcarbazepine khi thuốc đầu tay (first-line drugs) không còn hiệu quả hay không thể dung nạp. Nên động viên bệnh nhân thay đổi liều tuỳ theo mức độ đau (pain severity) và các tác dụng phụ. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải hướng dẫn bệnh nhân giảm và tăng liều từ từ trong vài ngày. Không nên thử tất cả loại thuốc trước khi chuyển bệnh nhân để hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật thần kinh.
Câu hỏi 7: Đối với bệnh nhân TN nguyên phát, phải thử bao nhiêu thuốc trước khi cần phẫu thuật?
Dựa trên ý kiến chuyên gia, điều trị nội khoa với liều lượng phù hợp và theo dõi thường xuyên (regular monitoring) được khuyến cáo trước khi đề xuất phẫu thuật. Các dữ liệu hiện có chỉ ra rằng không phải tất cả bệnh nhân cần phẫu thuật, nhưng một số bệnh nhân được chuyển đi phẫu thuật quá trễ. Không có dữ liệu nào cho biết cần thử bao nhiêu loại thuốc trước khi chỉ định phẫu thuật. Dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, khuyến cáo điều trị nội khoa (medical management) trước khi phẫu thuật. Nên cho bệnh nhân phẫu thuật nếu không thể kiểm soát được cơn đau bằng thuốc hoặc điều trị thuốc có dung nạp kém và nên thông báo sớm khả năng cho bệnh nhân.
Câu hỏi 8: Loại phẫu thuật nào có thể duy trì thời gian không bị đau lâu nhất và ít biến chứng (complications) nhất?
Mặc dù chất lượng của các nghiên cứu đã công bố xem xét phẫu thuật giải áp vi mạch (microvascular decompression - MVD) và phẫu thuật dao gamma (gamma knife surgery - GKS) thấp hoặc rất thấp, có kết quả thống nhất là MVD hiệu quả hơn GKS trong TN cổ điển và vô căn, với tỷ lệ biến chứng đáng so sánh. Ở những bệnh nhân bị TN cổ điển đã được cung cấp đầy đủ thông tin và chưa từng phẫu thuật, thất bại với điều trị nội khoa và sẵn sàng trải qua phẫu thuật thần kinh (neurosurgery), MVD có lẽ cung cấp trạng thái không đau hậu phẫu kéo dài hơn so với GKS. Dựa trên bằng chứng chất lượng thấp nhưng các kinh nghiệm lâm sàng phong phú, khuyến cáo mạnh được đưa ra là MVD được ưa chuộng hơn GKS trên những bệnh nhanh TN cổ điển. Điều trị cắt dây thần kinh (neuroablative treatment) nên được ưu tiên lựa chọn nếu MRI không chứng minh có NVC.
Câu hỏi 9: Có nên cung cấp các điều trị nội khoa và phẫu thuật cho bệnh nhân TN thứ phát giống như TN nguyên phát hay không?
Bệnh nhân mắc TN thứ phát nhìn chung đáp ứng kém hơn với điều trị thông thường và phẫu thuật. Không có điều trị nào đủ bằng chứng cho thấy hiệu quả cụ thể trên bệnh nhân TN thứ phát, do đó nên điều trị tương tự bệnh nhân bị TN nguyên phát. Nếu có bằng chứng NVC trên MRI, nên xem xét MVD. Dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, điều trị nội khoa cho bệnh nhân TN thứ phát tương tự nguyên phát. Cân nhắc phẫu thuật hạch Gasserian (Gasserian ganglion procedure) và MVD.
Câu hỏi 10: Có những điều trị hỗ trợ nào cho bệnh nhân TN?
Cần lưu ý rằng bệnh nhân TN không chỉ chịu đựng cơn đau trầm trọng mà còn những yếu tố khác như trầm cảm (depression) và lo lắng (anxiety). Liên lạc thường xuyên với các thành viên thông qua điện thoại, email hỗ trợ (e-mail helplines), diễn đàn (web-based forum), nhóm nhỏ (local groups), hội họp và hội nghị quốc gia (national meeting and conferences) có thể có ích cho những bệnh nhân này. Dựa trên chất lượng bằng chứng rất thấp, khuyến cáo nên cung cấp các hỗ trợ về tâm lý và điều dưỡng cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
So với các hướng dẫn trước đây, có nhiều thay đổi liên quan đến chẩn đoán và hình ảnh chẩn đoán. Các chương trình hỗ trợ bằng điện thoại, trong đó các chuyên gia điều dưỡng có thể kê đơn có ích cho bệnh nhân. Các chương trình này cũng giúp bệnh nhân gặp gỡ những người cùng mắc bệnh và phát triển các chiến lược để đối phó với cơn đau. Những thông tin này giúp xác định rõ hơn nhóm đối tượng bệnh nhân và giúp đưa ra quyết định liên quan đến hướng xử trí phẫu thuật hoặc dùng thuốc. Cần có thêm các nghiên cứu về tất cả phương diện của TN, bao gồm sinh lý bệnh và xử trí.
Nhận xét