ANTIBIOTIC THERAPY IN DENTISTRY

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH TRONG NHA KHOA

Nguồn: https://cdn.vox-cdn.com/thumbor/2Mr3RY_i_Ev3kxrlq88lid7n-G4=/0x0:5616x4212/1400x1400/filters:focal(0x0:5616x4212):format(jpeg)/cdn.vox-cdn.com/uploads/chorus_image/image/47744099/shutterstock_120021052.0.0.jpg

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng miệng mặt (orofacial infections) thường được phân loại là nhiễm trùng do răng (odontogenic) và không do răng (nonodontogenic). Các bệnh bắt nguồn từ răng và mô nha chu được gọi là nhiễm trùng do răng (odontogenic infections). Nhiễm trùng không do răng (nonodontogenic infections) là các nhiễm trùng không liên quan đến các cấu trúc răng. Sâu răng (dental caries), hoại tử tủy (pulpal necrosis), chấn thương răng (dental trauma) và bệnh nha chu (periodontal diseases) có thể làm nhiễm trùng răng và gây ra hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến cả mô mềm (soft tissue) và mô cứng (hard tissue) trong khoang miệng (oral cavity). 

Theo một nghiên cứu, cầu khuẩn Gram dương (Gram-positive cocci) gây ra khoảng 65% các ca nhiễm trùng miệng mặt và trực khuẩn Gram âm (Gram-negative bacilli) có thể được tìm thấy trong 25% mẫu bệnh phẩm vùng miệng. Nhiễm trùng hàm mặt chủ yếu xảy ra trong độ tuổi 21–40; bên cạnh đó, tỷ lệ mắc bệnh không liên quan đến giới tính.

Nhiễm trùng răng thường biểu hiện bằng các triệu chứng đau (pain) và sưng tấy (swelling) ở vùng miệng. Cần được điều trị càng sớm càng tốt, vì có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề và không thể phục hồi như viêm cốt tủy (osteomyelitis), áp xe não (brain abscess), tắc nghẽn đường thở (airway obstruction), nhiễm trùng khoang cảnh (carotid infection), viêm xoang (sinusitis), nhiễm trùng huyết (septicemia), viêm màng não (meningitis), huyết khối xoang hang (cavernous sinus thrombosis), áp xe ổ mắt (orbital abscess) và mất thị lực (loss of vision). Phổ biến nhất của nhiễm trùng miệng mặt cần lưu ý là áp xe răng xương ổ (dentoalveolar abscess).

Nhiễm trùng răng (dental infections) có thể điều trị bằng can thiệp phẫu thuật (surgical interventions), nội nha (endodontics therapy) và kê toa thuốc kháng sinh (antibiotic prescription). Cần tiến hành phẫu thuật sớm đối với răng nhiễm trùng để ngăn ngừa hậu quả về sau; có thể bao gồm loại bỏ mô hoại tử (debridement), bơm rửa (irrigation), rạch và dẫn lưu nhiễm trùng (incision and drainage – I&D) trong những trường hợp nghiêm trọng. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có các dấu hiệu toàn thân, nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (intravenous antibiotics) tùy theo kết quả nuôi cấy khuẩn (bacterial cultures) và xét nghiệm độ nhạy (sensitivity) đối với kháng sinh. Các hướng dẫn hiện tại chỉ ra rằng nên kê toa kháng sinh sau khi loại bỏ các nguồn nhiễm trùng và trong 2-3 ngày liên tục sau khi điều trị phẫu thuật. Thời gian điều trị kháng sinh dài hơn không có lợi đáng kể nên không được khuyến cáo. Vì sử dụng thuốc kháng sinh kéo dài có thể dẫn đến việc kê toa không cần thiết và thời gian điều trị kháng sinh lâu có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng.

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng khoảng 12% bác sĩ Răng Hàm Mặt (BS RHM) kê toa kháng sinh phù hợp như một biện pháp điều trị và dự phòng. Về vấn đề này, các báo cáo trước đây đã đề cập rằng loại kháng sinh phổ biến nhất được kê toa trong thực hành nha khoa là amoxicillin sau đó là amoxicilin và acid clavulanic (Bảng 1). Kê toa kháng sinh có thể dẫn đến một số tác dụng phụ như phản ứng quá mẫn (hypersensitivity reactions), các rối loạn ở da (dermatological disorders) và dị ứng (allergic disorders). Hơn nữa, việc kê toa kháng sinh không cần thiết có thể dẫn đến một số vấn đề nghiêm trọng như tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn (bacterial resistance), các vấn đề liên quan dạ dày (gastric problems), huyết học (hematological problems) và rối loạn hệ tạp khuẩn (diversion of bacterial microbiota). Để ngăn ngừa những vấn đề này, nên sử dụng thuốc kháng sinh phổ hẹp (narrow spectrum) và giới hạn trong nhiễm trùng cấp tính (acute infections). Hơn nữa, nên tiến hành các biện pháp giáo dục và nghiên cứu để ngăn ngừa và giảm thiểu vấn đề kháng thuốc kháng sinh.

Bảng 1. Tỷ lệ các loại thuốc kháng sinh do nha sĩ kê toa

Cách đây vài thập kỷ, tỷ lệ nhiễm trùng do răng đã có xu hướng giảm dần. Điều này có thể do giáo dục về vệ sinh răng miệng (oral hygiene) cá nhân ngày càng tăng và sự phát triển của các sản phẩm chăm sóc sức khỏe răng miệng (oral healthcare products). Tuy nhiên, nhiễm trùng miệng mặt vẫn được xem là một vấn đề toàn cầu. Việc thiếu các hướng dẫn đầy đủ để kê toa thuốc kháng sinh trong nha khoa là mối quan tâm của nhiều BS RHM, và cần được đào tạo nhiều hơn về vấn đề này. Do vậy, để giảm tỷ lệ nhiễm trùng răng và hậu quả của nó, cần có các hướng dẫn toàn diện để điều trị tình trạng này.

Trong bài tổng quan này, chúng tôi mong muốn cung cấp một số dữ liệu ứng dụng giúp BS RHM kê toa kháng sinh phù hợp. Đầu tiên, bài viết sẽ đề cập đến các loại kháng sinh phổ biến được coi là an toàn trong thời kỳ mang thai và ở trẻ em. Sau đó, sẽ tổng hợp các trường hợp phổ biến cần điều trị bằng kháng sinh hoặc điều trị dự phòng và các loại kháng sinh hữu ích và được sử dụng phổ biến nhất trong nha khoa (Hình 1).

Hình 1. Các thuốc kháng sinh phổ biến trong nha khoa

CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG SINH

Thuốc kháng sinh (antibiotics) được đề nghị trong các trường hợp dự phòng nhiễm trùng tại chỗ và khu trú (local and focal infections), điều trị nhiễm trùng do răng và không do răng. Thuốc kháng sinh không được chỉ định cho tất cả nhiễm trùng do răng; thay vào đó nên loại bỏ nguồn nhiễm trùng trước tiên. Trong trường hợp nhiễm trùng, cần rạch và dẫn lưu nhiễm trùng, loại bỏ mô hoại tử và nội nha, sau đó là liệu pháp kháng sinh toàn thân (systemic antibiotic therapy). Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng cũng nên ghi nhớ chỉ định kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) trong một vài trường hợp cụ thể.

Điều trị kháng sinh dự phòng là một lựa chọn cần thiết trong các trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (immunosuppressed patients), có tiền sử ung thư (history of cancer), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (infective endocarditis), rối loạn chuyển hóa (metabolic disorders) (như đái tháo đường và đã phẫu thuật cắt lách), mang khớp giả (prosthetic joints), ống thông tiểu (in-dwelling catheters), ống dẫn lưu não thất (neurosurgical shunts), bệnh van tim (valvular heart diseases), shunt động mạch (surgical pulmonary shunts), bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy), hở van hai lá (mitral valve prolapsed) và van tim nhân tạo (prosthetic heart valves). Ở những bệnh nhân mẫn cảm, một số thủ thuật làm tăng nguy cơ nhiễm trùng như nhổ răng (dental extraction), phẫu thuật nha chu (surgical periodontal procedures), cấy ghép implant nha khoa (dental implant placement), cấy lại răng (reimplantation of teeth), thủ thuật hoặc phẫu thuật nội nha (endodontic procedures or endodontic surgeries), đặt sợi hoặc dải kháng sinh dưới nướu (subgingival placement of antibiotic fibers or strips) và gây tê tại chỗ trong dây chằng (intraligamentary local anesthetic injections). Kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân khỏe mạnh cũng được đề xuất trong các thực hành nha khoa đặc biệt, như phẫu thuật khối u lành tính (surgery of benign tumors), ghép xương (bone grafting), cấy ghép implant (implant placement), phẫu thuật quanh chóp (periapical surgery) và nhổ răng ngầm (removal of impacted teeth). Kê toa kháng sinh được khuyến cáo trong các tình trạng nhiễm trùng cấp tính như viêm nướu hoại tử lở loét (necrotizing ulcerative gingivitis), viêm nha chu giai đoạn III grade C/vùng răng cửa-răng cối (stage III-grade C/incisor-molar pattern periodontitis) (trước đây được gọi là viêm nha chu tấn công khu trú – localized aggressive periodontitis), áp xe quanh chóp cấp (acute periapical abscess), viêm mô tế bào (cellulitis), nhiễm trùng lan rộng tại chỗ hoặc toàn thân trong áp xe nha chu (periodontal abscess), viêm quanh thân răng (pericoronitis), viêm quanh implant (peri-implantitis), nhiễm trùng các lớp cân sâu của đầu và cổ (infection of deep fascial layers of the head and neck), và trong trường hợp sốt (fever) và/hoặc mệt mỏi (malaise).

THUỐC KHÁNG SINH TRONG NHA KHOA TRẺ EM

Cần cân nhắc sự khác biệt về giải phẫu và sinh lý giữa trẻ em và người lớn như lượng nước và chất béo trong cơ thể, sự trưởng thành của hệ miễn dịch, khối lượng protein và nồng độ men gan khi kê toa thuốc kháng sinh cho trẻ. BS RHM sử dụng thuốc kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do nhiễm trùng răng miệng ở trẻ; tuy nhiên, không nên sử dụng liệu pháp kháng sinh như một phương pháp thay thế để loại bỏ nguồn nhiễm trùng. Hơn nữa, tình trạng kháng kháng sinh do sử dụng không phù hợp, kê toa kháng sinh sai chỉ định và trong một thời gian quá dài ở trẻ em là một mối quan tâm toàn cầu. Vì vậy, các BS RHM nên biết cách lựa chọn và chỉ định liệu pháp kháng sinh phù hợp cho trẻ em dưới 13 tuổi. Bảng 2 và 3 liệt kê các loại và dạng kháng sinh phổ biến trong nha khoa trẻ em.

Bảng 2. Liều kháng sinh điều trị cho trẻ em

Bảng 3. Chế độ kháng sinh dự phòng cho trẻ em

THUỐC KHÁNG SINH TRONG THAI KỲ

Những thay đổi sinh lý khi mang thai có thể ảnh hưởng đến tình trạng của khoang miệng như tăng nguy cơ viêm nướu và u hạt sinh mủ (pyogenic granuloma). Nên thực hiện các can thiệp phòng ngừa hoặc điều trị trong thời kỳ này để bảo vệ sức khỏe của cả thai phụ và trẻ sơ sinh, tăng cường sức khỏe răng miệng của thai phụ và giảm các vấn đề về răng miệng của trẻ trong tương lai. Về vấn đề này, người ta đã đề cập rằng những thai phụ vệ sinh răng miệng kém có số lượng vi khuẩn trong nước bọt nhiều hơn, đặc biệt là Streptococcus mutans, có thể dễ dàng truyền bệnh và gây ra một số vấn đề nghiêm trọng cho trẻ. Cũng cần lưu ý rằng hầu hết các thủ thuật nha khoa đều không khẩn cấp và có thể hoãn lại sau sinh; tuy nhiên, nên xử trí các nhiễm trùng răng miệng cấp tính trong thời kỳ mang thai. Nên thận trọng hơn khi kê toa thuốc trong thai kỳ, vì kê toa không thích hợp có thể gây hại cho thai nhi. Trong thực hành nha khoa, các tác nhân chính thường được sử dụng trong thời kỳ mang thai và được coi là an toàn trong thời kỳ này là thuốc giảm đau, thuốc gây tê và thuốc kháng sinh. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (Food and Drug Administration – FDA) đã phân loại thuốc thành 5 nhóm (A, B, C, D và X) dựa trên các yếu tố nguy cơ của chúng trong thai kỳ (Bảng 4), và hầu hết các loại thuốc kháng sinh được xếp vào nhóm B theo phân loại của FDA. Hơn nữa, bệnh nhân mang thai nên dùng bằng đúng liều dành cho người lớn với thời gian điều trị thông thường.

Bảng 4. Phân loại thuốc kháng sinh nguy cơ cho thai kỳ theo FDA 

KẾT LUẬN

Liệu pháp kháng sinh rất quan trọng để kiểm soát nhiễm trùng răng miệng sau khi can thiệp phẫu thuật như rạch, dẫn lưu và nội nha. Các BS RHM thường kê toa amoxicillin và metronidazole hoặc co-amoxiclav để kiểm soát nhiễm trùng răng miệng. Ngoài ra, clindamycin là một loại thuốc thay thế ở những bệnh nhân dị ứng với penicilin. Thông tin chính xác về hệ tạp khuẩn vùng miệng, đặc điểm của nhiễm trùng miệng, và dược động học của thuốc kháng sinh sẽ giúp giảm nguy cơ kê toa kháng sinh không phù hợp. Một số phương pháp thay thế hiện có để điều trị nhiễm trùng như liệu pháp laser công suất thấp (low-level laser therapy – LLL) và liệu pháp quang động (photodynamic therapy – PDT). Các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy hiệu quả của liệu pháp LLL trên các vết thương bị nhiễm trùng; ngoài ra, còn giúp giảm viêm nhiễm và sự tăng sinh của vi khuẩn. PDT đã được sử dụng thành công để loại trừ mầm bệnh và điều trị các nhiễm trùng tại chỗ như nhiễm trùng nha chu (periodontal infections), áp-xe, nhiễm trùng răng miệng, vết thương (wound), vết bỏng (burn) và nhiễm trùng tai (ear infections). Cần sử dụng chính xác thuốc kháng sinh để điều trị nhiễm trùng răng miệng; theo đó, nên thiết lập hướng dẫn kê toa thuốc kháng sinh toàn diện cho các BS RHM.

BIÊN DỊCH VIÊN

BS. Trần Nguyễn Bảo Châu 

TÀI LIỆU BIÊN DỊCH

Int J Dent. 2021; 2021: 6667624. doi: 10.1155/2021/6667624, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7861949/