HEPATITIS VIRUSES AND DENTAL MANAGEMENT
VIRUS VIÊM GAN VÀ XỬ TRÍ NHA KHOA
 |
| Nguồn: https://cdn-prod.medicalnewstoday.com/content/images/articles/316/316631/hepatitis-c-virus.jpg |
BỐI CẢNH
Nguyên nhân chủ yếu của bệnh viêm gan là do nhiễm vi rút viêm gan (hepatitis virus). Viêm gan mạn tính do vi rút (chronic viral hepatitis) là nguyên nhân chính gây ra xơ gan (cirrhosis) và ung thư biểu mô gan (liver carcinoma). Tại Hoa Kỳ, nhiễm trùng gan do vi rút (hepatitis viral infection) phổ biến nhất là viêm gan A (HAV), viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV). Trong khi HAV truyền bệnh theo đường phân-miệng (fecal-oral route), HBV và HCV lại lây truyền qua đường máu; các loại dịch thể khác cũng có thể lây truyền HBV.
VI RÚT VIÊM GAN A
Nhiễm HAV tại Hoa Kỳ ban đầu do tiếp xúc gần (close personal contact) với người đã nhiễm và kéo dài suốt thời kỳ bùng phát dịch bệnh từ thực phẩm. Khác với HBV và HCV, HAV không gây ra tình trạng nhiễm trùng mạn tính. Trong năm 2016, có tổng cộng 2.007 ca nhiễm HAV từ 50 bang và đặc khu Columbia được báo cáo cho CDC; sau khi hiệu chỉnh số ca báo cáo thiếu và không chắc chắn, ước đoán có 4.000 ca nhiễm HAV (95% CI: 2,800-4,400) xảy ra trong năm 2016.
Kể từ năm 1995, đã có vaccin phòng ngừa nhiễm HAV tại Hoa Kỳ. Năm 1996, Ủy ban Cố vấn của CDC về Thực hành Tiêm chủng (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) khuyến cáo tiêm vaccin HAV cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh, bao gồm khách du lịch quốc tế (international travelers), người đồng tính nam (men who have sex with men – MSM), người sử dụng và tiêm chích ma túy (person who inject drugs – PWID), và trẻ em sống trong cộng đồng có nguy cơ cao mắc bệnh. Năm 2006, ACIP đã mở rộng các khuyến cáo này vào quy trình tiêm vaccin thường quy cho trẻ em lớn hơn 1 tuổi ở tất cả 50 bang.
VI RÚT VIÊM GAN B
Dịch tễ học và nguy cơ đối với nhân viên nha khoa
Các triệu chứng (symptoms) cấp tính do nhiễm HBV bao gồm buồn nôn (nausea), khó chịu (malaise), đau bụng (abdominal pain) và vàng da (jaundice); nếu không điều trị, bệnh có thể tiến triển thành tình trạng mạn tính, dẫn đến xơ gan (tạo sẹo), ung thư gan (liver cancer), suy gan (liver failure) và tử vong (death). Sau quá trình phát triển vaccin HBV có hiệu quả, tỷ lệ mắc mới đối với nhiễm HBV cấp tính đã giảm và ở mức ổn định. Trong năm 2016, có 3.218 ca nhiễm HBV cấp tính được báo cáo tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên, nhiễm HBV mạn tính vẫn là một thách thức về y tế công cộng ở cả Hoa Kỳ và trên thế giới: ước tính có từ 847.000 đến 2,2 triệu người ở Hoa Kỳ nhiễm HBV mạn tính.
HBV có thể truyền nhiễm qua một chấn thương xuyên da (percutaneous injury) (như kim đâm hoặc một vết cắt do vật sắc nhọn), qua tiếp xúc với niêm mạc, da không nguyên vẹn kèm máu dương tính với HBV, hoặc các dịch thể (bodily fluids) khác. Mặc dù máu là phương thức lây nhiễm hiệu quả nhất, các dịch thể khác, bao gồm dịch mật (bile), dịch tiết từ mũi hầu (nasopharyngeal secretions), nước bọt (saliva) và mồ hôi (sweat) cũng có khả năng lây nhiễm HBV. Mặc dù hầu hết các dịch thể có nồng độ thấp các phần tử HBV có khả năng lây nhiễm, tuy nhiên vẫn nên tránh tiếp xúc với tất cả dịch thể có nguy cơ lây nhiễm (ví dụ, nước bọt trong các thủ thuật nha khoa).
Nguy cơ nhiễm HBV sau khi bị kim đâm có máu dương tính với HBV dao động từ 23% đến 62% (tùy thuộc tình trạng kháng nguyên HBVe của đối tượng là nguồn lây). Chấn thương xuyên da là phương tiện lây truyền HBV hiệu quả nhất, nhưng phần lớn trường hợp nhiễm HBV ở người thực hành nha khoa là từ máu hoặc các dịch thể đã nhiễm HBV tiếp xúc với niêm mạc hoặc những vết nứt trên bề mặt da.
Vắc xin viêm gan B
Nhân viên chăm sóc sức khỏe nha khoa có nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp đối với những tác nhân gây bệnh có trong máu, bao gồm HBV. Hiện tại, có khuyến cáo tiêm vắc xin phổ thông chống lại HBV cho trẻ nhũ nhi, và các đối tượng chưa được tiêm chủng trước đây và muốn bảo vệ bản thân khỏi nhiễm HBV cũng được tiêm chủng. Đối với người lớn, vắc xin được tiêm hai hoặc ba mũi (injections), tùy thuộc vào loại vắc xin sử dụng. Nếu có gián đoạn giữa các liều vắc xin thì không cần bắt đầu lại quy trình tiêm, nhưng nên tiêm liều tiếp theo càng sớm càng tốt. Trước đây, nhân viên Răng Hàm Mặt có nguy cơ nhiễm HBV cao hơn ba đến bốn lần so với dân số chung, nhưng vắc xin và những phương pháp dự phòng đã góp phần làm giảm nguy cơ này. Những ai không chắc chắn rằng liệu bản thân đã được tiêm chủng đầy đủ chưa có thể kiểm tra khả năng miễn dịch của họ đối với HBV thông qua các xét nghiệm huyết thanh. Hiện tại không có khuyến cáo bổ sung liều cho những đối tượng có tình trạng miễn dịch bình thường và đã được tiêm chủng đầy đủ. Mặc dù các nghiên cứu nhằm đánh giá liệu các liều nhắc lại vắc xin HBV có cần thiết để duy trì tình trạng bảo vệ suốt đời hay không vẫn đang được tiến hành, dữ liệu được đăng tải gần đây từ một nghiên cứu tiến cứu trong 30 năm cho rằng liều bổ sung có thể không cần thiết.
VI RÚT VIÊM GAN C
Dịch tễ học và nguy cơ với nhân viên y tế
Nhiễm HCV có thể bắt đầu là một đợt bệnh ngắn hạn, mặc dù phần lớn những đối tượng nhiễm HCV cấp tính không có bất kỳ triệu chứng nào. Các triệu chứng nhiễm cấp tính bao gồm sốt (fever), mệt mỏi (fatigue), mất cảm giác ngon miệng (loss of appetite), buồn nôn (nausea), nôn (vomiting), đau bụng (abdominal pain), đau khớp (joint pain) và vàng da (jaundice). Giai đoạn cấp tính này diễn tiến thành nhiễm HCV mạn tính ở khoảng 75-85% những người mới nhiễm mà không biểu hiện rõ nhiễm trùng ban đầu; HCV mạn tính hiếm khi có triệu chứng, nhưng có thể dẫn đến những vấn đề sức khỏe lâu dài, bao gồm rối loạn chức năng gan (liver dysfunction), ung thư và tử vong. Trong năm 2016, có 18.153 giấy chứng tử ở Hoa Kỳ ghi nhận HCV là nguyên nhân tiềm ẩn hoặc góp phần gây tử vong; tuy nhiên, đây là một ước lượng thận trọng. Các ca ghi nhận nhiễm HCV cấp tính tăng khoảng 3,5-4 lần từ năm 2010 đến 2016 (từ 850 đến 2.967 ca được báo cáo), tăng hằng năm trong suốt thời kỳ này. HCV đầu tiên lây truyền do phơi nhiễm qua đường tiêm chích với máu bị nhiễm hoặc dịch thể chứa máu. Các yếu tố nguy cơ có thể bao gồm:
- Người đã hoặc đang tiêm chích ma túy, bao gồm cả những đối tượng chỉ tiêm một lần nhiều năm trước
- Người nhận yếu tố đông máu cô đặc (clotting factor concentrates) sản xuất trước năm 1987, khi còn sử dụng những phương pháp kém tiên tiến để sản xuất những sản phẩm này
- Người được truyền máu hoặc ghép tạng đặc (solid organ transplants) trước tháng 7 năm 1992, trước khi có các xét nghiệm cho người hiến tốt hơn
- Bệnh nhân chạy thận mạn tính (chronic hemodialysis)
Đối tượng nhận biết bị phơi nhiễm HVC, chẳng hạn như:
- Nhân viên y tế sau khi bị kim có máu dương tính với HCV đâm
- Người nhận máu hoặc tạng từ người hiến đã có xét nghiệm dương tính với HCV
- Người nhiễm HIV
- Trẻ em sinh ra từ người mẹ dương tính HCV
Sau khi hiệu chỉnh số ca báo cáo thiếu và không chắc chắn, có khoảng 41.200 ca nhiễm HCV mới trong năm 2016 (Khoảng tin cậy 95%: 32.600-140.600). Có bảy kiểu gen được xác lập, mặc dù hầu hết dữ liệu lâm sàng tạo ra thuộc HCV từ týp 1 đến týp 6; các kiểu gen có nguồn gốc địa lý khác nhau có thể được điều trị bằng các phác đồ chống HCV khác nhau.
HCV có thể lây truyền qua vết thương xuyên da (ví dụ kim đâm hoặc vết cắt do vật sắc nhọn) hoặc tiếp xúc giữa niêm mạc hay da không nguyên vẹn với máu, mô hay các dịch thể khác. Sau khi bị phơi nhiễm do kim đâm có máu dương tính với HCV, nguy cơ nhiễm HCV khoảng 1,8%. HCV cũng được tìm thấy trong nước bọt, nhưng chưa ghi nhận trường hợp nào lây truyền qua nước bọt.
Điều trị viêm gan C
Khác với nhiễm HBV, hiện không có vắc xin hay cách phòng ngừa sau phơi nhiễm nào hiệu quả đối với nhiễm HCV. Nhiễm HCV lần đầu không bảo vệ chống lại nhiễm HCV sau này. Những phương pháp điều trị trước đây, bao gồm tiêm interferon và ribavirin, có thời gian điều trị lên đến 48 tuần, có liên quan đến những tác dụng không mong muốn đáng kể ở nhiều bệnh nhân, và chỉ có tác dụng khiêm tốn đối với đáp ứng vi rút bền vững (SVR; liên quan đến mức độ cải thiện tỷ lệ tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào kể cả bệnh gan do HCV). Các phác đồ điều trị “không dùng interferon” hiện tại sử dụng kết hợp các tác nhân kháng vi rút tác động trực tiếp qua đường uống (ví dụ, sofosbuvir, ledipasvir) có thể chữa khỏi nhiễm HCV lên tới hơn 90% trường hợp, bao gồm những bệnh nhân chưa từng điều trị gì, hay những đối tượng xơ gan hay đã từng điều trị trước đây. Các phác đồ thuốc hiện tại cũng có thời gian điều trị ngắn hơn đáng kể (ví dụ, 12 tuần).
KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM
Để phòng ngừa nhiễm HBV hay HCV, nhân viên nha khoa nên tuân theo các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, bao gồm mang đồ bảo hộ (ví dụ găng tay, khẩu trang và kính bảo hộ) mỗi khi có nguy cơ tiếp xúc với dịch thể hay niêm mạc, sử dụng biện pháp kiểm soát thực hành và kỹ thuật đảm bảo an toàn với vật sắc nhọn, và tuân thủ thực hành tiêm chích an toàn. Các khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (The Centers for Disease Control and Prevention’s – CDC) trong kiểm soát lây nhiễm bao gồm tiệt trùng (sterilization) và khử khuẩn (disinfection) thiết bị và dụng cụ nha khoa. Khử khuẩn môi trường chăm sóc răng miệng sau mỗi lần tiếp xúc với dịch thể có nguy cơ lây nhiễm cũng quan trọng do HCV có thể tồn tại ở nhiệt độ phòng trên các bề mặt hơn năm ngày, còn HBV có thể tồn tại ít nhất một tuần. CDC khuyến nghị làm sạch các bề mặt phơi nhiễm bằng dung dịch thuốc tẩy pha loãng với nước theo tỷ lệ 1:10. Tuân thủ đúng các kỹ thuật tiệt trùng thông thường đã được chứng minh loại bỏ được ADN của HBV và ARN của HCV từ các dụng cụ nha khoa. Bám sát các khuyến cáo kiểm soát nhiễm khuẩn có ý nghĩa sống còn trong việc phòng ngừa tình trạng lan rộng của bệnh viêm gan.
Nhân viên phải báo cáo sự cố phơi nhiễm ngay lập tức với người quản lý để được theo dõi y tế kịp thời. Trong trường hợp phơi nhiễm (exposure incident) (ví dụ, kim đâm, chấn thương do vật sắc nhọn), người quản lý cần chuyển nhân viên bị phơi nhiễm đến một chuyên gia chăm sóc y tế được cấp phép. Các chuyên gia này có thể cung cấp các dịch vụ theo dõi và đánh giá sau phơi nhiễm bao gồm: ghi nhận tình trạng phơi nhiễm; xác định đối tượng là nguồn lây; xét nghiệm máu của người là nguồn lây để biết tình trạng nhiễm; lấy máu và thực hiện xét nghiệm; dự phòng sau phơi nhiễm, nếu có chỉ định; tư vấn; và viết biên bản về việc đã cung cấp các dịch vụ cho nhân viên bị phơi nhiễm đó. ADA và OSHA đã phát triển “Trách nhiệm của người quản lý sau các sự cố phơi nhiễm” cho nhân viên nha khoa.
Trong trường hợp nhân viên nha khoa bị nhiễm HAV cấp tính, CDC khuyến cáo nên hạn chế tiếp xúc với bệnh nhân và/hoặc môi trường có bệnh nhân cho đến 7 ngày sau khi bắt đầu vàng da.
QUẢN LÝ BỆNH NHÂN NHA KHOA
Bệnh sử y khoa của bệnh nhân có thể giúp xác định đối tượng có nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan. Can thiệp trên bệnh nhân bị viêm gan cấp tính do vi rút nói chung nên giới hạn ở điều trị khẩn. Hội chẩn với bác sĩ y khoa của bệnh nhân có thể giúp lập kế hoạch điều trị an toàn phù hợp với tình trạng y khoa của bệnh nhân.
Ví dụ về biểu hiện vùng miệng (oral manifestations) của rối loạn chức năng gan bao gồm vàng niêm (mucosal membrane jaundice), rối loạn chảy máu (bleeding disorders), chấm xuất huyết (petechiae), dễ bị bầm tím (bruising), viêm nướu (gingivitis), chảy máu nướu (gingival bleeding), chứng hôi miệng trong suy gan (tức là hơi thở có mùi đặc biệt liên quan đến bệnh não gan), viêm môi (cheilitis), lưỡi nhẵn và teo (smooth and atrophic tongue), khô miệng (xerostomia), nghiến răng (bruxism) hoặc phát ban tróc vảy quanh miệng (crusted perioral rash). Nhiễm HCV cũng có thể tăng khả năng mắc bệnh Sjögren, viêm tuyến nước bọt (sialadenitis) và bệnh lichen phẳng niêm mạc miệng (oral lichen planus).
Mức độ suy chức năng gan của bệnh nhân có thể được xác định qua hội chẩn với bác sĩ y khoa, vì bệnh gan có những lưu ý quan trọng khi điều trị nha khoa. Người mắc bệnh gan có thể giảm nồng độ yếu tố đông máu trong huyết tương; trước khi thực hiện bất kỳ thủ thuật xâm lấn nào trên những bệnh nhân này, có thể tìm hiểu thông tin từ các xét nghiệm đông máu và cầm máu. Bệnh gan cũng có thể gây thay đổi quá trình chuyển hóa một số loại thuốc. Có thể hội chẩn với bác sĩ y khoa của bệnh nhân về loại thuốc sử dụng và khả năng tương tác thuốc.
Nhân viên chăm sóc sức khỏe răng miệng phải cung cấp những biện pháp kiểm soát lây nhiễm thích hợp khi điều trị cho bệnh nhân viêm gan, như với bất kỳ bệnh nhân nào, nhưng cũng nên tạo ra một môi trường thân thiện và bình đẳng cho tất cả bệnh nhân. Thêm vào đó, CDC khuyến cáo nên đưa nhân viên chăm sóc sức khỏe răng miệng nhiễm HAV cấp tính ra khỏi môi trường/ dịch vụ chăm sóc bệnh nhân cho đến 7 ngày sau khi khởi phát vàng da.
BIÊN DỊCH VIÊN
Trần Như
HIỆU ĐÍNH VIÊN
BSCK1. Nguyễn Ngọc Thiên Chương
TS. BS. Lê Nguyễn Trà Mi
Nhận xét