DENTAL IMPLANT FAILURE RATES IN PATIENTS WITH SELF-REPORTED ALLERGY TO PENICILLIN

TỶ LỆ THẤT BẠI IMPLANT NHA KHOA TRÊN BỆNH NHÂN TỰ BÁO CÁO DỊ ỨNG PENICILLIN

GIỚI THIỆU

Implant nha khoa (dental implants) hiện là một phương án điều trị để phục hồi tình trạng mất một hay nhiều răng. Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ thành công (success rate) của cấy ghép implant nha khoa trên 90%.

Nguyên nhân thất bại của implant nha khoa có tính chất đa phương diện (multifaceted nature), đặt ra những thử thách cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Bệnh nhân phải đối diện với các quy trình phẫu thuật bổ sung, vốn làm tăng chi phí và thời gian điều trị, trong khi bác sĩ lâm sàng phải vượt qua những khó khăn để xác định và lý giải các nguyên do thất bại cũng như đề ra các điều trị thay thế (replacement treatment) mà theo báo cáo, các điều trị này có tỷ lệ thành công thấp hơn. Theo một nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tồn tại (survival rate) của implant được đặt lần hai ở cùng vị trí là 89%, còn lần ba là 75%.

Các nghiên cứu đã chứng minh nhiều yếu tố phản ánh cho thất bại implant, trong số đó là thất bại tích hợp xương (osseointegrate). Nguyên nhân thường là do nhiễm trùng (infection), implant thiếu tính ổn định (instability), một số ít là do bất dung nạp (rejection) xem implant như một dị vật (foreign body) hoặc do các lực cơ học (mechanical forces).

Mặc dù việc sử dụng kháng sinh (antibiotics) khi đặt implant chưa được thống nhất, các bác sĩ lâm sàng thường kê toa penicillin (amoxicillin) trước và sau phẫu thuật implant (implant surgery) để gia tăng xác suất hay tỷ lệ tồn tại của implant. Tổng quan hệ thống (systematic review) của Esposito và cs. báo cáo tỷ lệ thất bại implant tăng đáng kể về mặt thống kê trên những bệnh nhân không sử dụng kháng sinh, nhưng không gia tăng nhiễm trùng hậu phẫu (postsurgical infection). Ngược lại, implant trong xương (endosseous implant) có tỷ lệ tồn tại cao hơn khi kèm theo kháng sinh tiền phẫu (preoperative antibiotics).

Amoxicillin, thuộc họ penicillin của nhóm kháng sinh beta-lactam, được kê toa để dự phòng nhiễm khuẩn trong thời gian lành thương. Những bệnh nhân báo cáo bị dị ứng penicillin, được kê toa thuốc thay thế như clindamycin (kháng sinh nhóm lincosamid) hoặc azithromycin (kháng sinh nhóm macrolid). Mặc dù nhiều bệnh nhân báo cáo có phản ứng dị ứng (allergic reaction) với penicillin, nhưng tỷ lệ dị ứng penicillin thật sự (true penicillin allergy) lại thấp hơn nhiều so với báo cáo. Trên 90% bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin có kết quả đánh giá dị ứng âm tính với penicillin.

Nghiên cứu hồi cứu (retrospective study) này được thực hiện nhằm so sánh tỷ lệ thất bại implant nha khoa trên những bệnh nhân được kê toa penicillin với những người báo cáo bị dị ứng penicillin, đồng thời so sánh hiệu quả của amoxicillin và các điều trị thay thế (alternate treatments).

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Cỡ mẫu và chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào (inclusion criteria) gồm: (1) bệnh nhân có ít nhất một implant nha khoa titanium do các bác sĩ của chương trình bác sĩ chuyên khoa (postgraduate specialty programs) tại Trường Nha khoa thuộc Đại học New York (New York University College of Dentistry) thực hiện, (2) có hồ sơ theo dõi 1-2 tuần sau phẫu thuật và ít nhất trên 1 năm sau khi đặt implant.

Tiêu chuẩn loại trừ (exclusion criteria) gồm: (1) bệnh nhân có bệnh nền (ASA [Hệ thống phân loại thể chất của Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ]> 1), (2) bệnh nhân dưới 18 tuổi, (3) bệnh nhân có quy trình phẫu thuật không tuân thủ theo quy trình điều trị thường quy (standard treatment protocol).

Cỡ mẫu (sample size) tối thiểu được xác định là 400 bệnh nhân/nhóm để đạt được mức power 80% nhằm phát hiện được sự khác biệt về tỷ lệ thất bại 5% ở nhóm dung nạp penicillin (penicillin-tolerant group) và tối thiểu 10% ở nhóm báo cáo dị ứng penicillin (penicillin-allergy reporting group), khi kiểm định bằng z-test một đuôi (one-tailed z-test) đối với các mẫu độc lập (p<0,05). 

Để tìm kiếm nhóm báo cáo dị ứng penicillin, chúng tôi sử dụng hệ thống AxiUM EHR (phần mềm quản lý dữ liệu bệnh nhân) để phát hiện những bệnh nhân đã đến điều trị implant tại NYU College of Dentistry và có báo cáo dị ứng với penicillin. Thời gian tìm kiếm từ năm 2002 đến 2020. Kết quả tìm kiếm ghi nhận có 434 bệnh nhân và toàn bộ được đưa vào nghiên cứu. Tương tự, chúng tôi cũng tìm kiếm những bệnh nhân không có báo cáo dị ứng penicillin trong hệ thống vào cùng thời gian. Từ 10.000 hồ sơ, chúng tôi chọn ngẫu nhiên 404 trường hợp cho vào nhóm dung nạp penicillin. Độ tuổi trung bình (mean age) của bệnh nhân là 61,4 tuổi (dao động từ 20-91 tuổi); có 468 bệnh nhân nữ và 370 bệnh nhân nam.

Quy trình

Tất cả hồ sơ báo cáo đều có ghi nhận quy trình đặt implant (protocols of placement) và các hướng dẫn hậu phẫu (postoperative instruction). Quy trình đặt implant theo hướng dẫn của từng nhà sản xuất (manufacturer-specific protocols) và dưới điều kiện vô trùng (aseptic conditions). Hệ thống implant (implant systems) được sử dụng phổ biến gồm Straumann (Viện Straumann AG, Basel, Switzerland), Nobel (Nobel Biocare Services AG, Zurich, Switzerland) và 3i (Zimmer Biomet, Warsaw, IN). Implant được đặt có chiều dài tối thiểu 10mm, không có implant nào được xử lý bề mặt bằng máy (machined surface implants). Tất cả ca lâm sàng đều có phim quanh chóp ở thời điểm sau khi đặt implant để làm dữ liệu nền (baseline data).

Kháng sinh dự phòng (prophylactic antibiotics) và kháng sinh hậu phẫu (postsurgical antibiotics) được kê cho cả hai nhóm để dự phòng thất bại implant và nhiễm trùng hậu phẫu (postoperative infections). Đối với bệnh nhân không bị dị ứng penicillin, kê một liều amoxicillin 2g đường uống tối thiểu 1 giờ trước phẫu thuật implant, sau đó là liệu trình 7 ngày kháng sinh amoxicillin 500mg 3 lần/ngày. Đối với bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin, kê toa một trong các thuốc sau đây trước và sau phẫu thuật theo liều tiêu chuẩn: clindamycin, azithromycin, ciprofloxacin hoặc metronidazole. Ngoài ra, tất cả bệnh nhân được kê toa giảm đau (analgesics) Ibuprofen 600 hoặc 800mg mỗi 4-6 giờ, súc miệng chlorhexidine 0,12% 2 lần/ngày trong 2 tuần sau phẫu thuật. Dặn dò bệnh nhân không chải răng ở vị trí phẫu thuật trong vòng 2 tuần trước khi cắt chỉ khâu (sutures).

Trung bình, phục hồi trên implant được thực hiện tại thời điểm 4-6 tháng sau phẫu thuật bởi bác sĩ nội trú phẫu thuật (surgical resident), bác sĩ phục hình (prosthodontist) hoặc sinh viên nha khoa (dental predoctoral student).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận các thông số sau: tuổi, giới tính, báo cáo dị ứng với penicillin, kháng sinh được kê toa, ngày đặt implant và tình trạng implant sau 1 năm.

Thất bại implant (implant failure) được định nghĩa là tình trạng loại bỏ implant do không tích hợp xương (failure of osseointegration), được xác định thông qua độ lung lay của implant (implant mobility), ở một hay nhiều implant được đặt. Các yếu tố như triệu chứng của bệnh nhân, tình trạng viêm quanh implant (peri-implantitis) và đặt lại implant không được xem là yếu tố xác định thất bại implant. Ghi nhận là thất bại implant nếu phải lấy implant ra (explanted) trong thời gian dưới 6 tháng, 6-12 tháng hay trên 1 năm sau khi đặt implant. Nếu nhiều implant thất bại, thời gian thất bại được tính là thời gian của implant thất bại đầu tiên. Nghiên cứu này đánh giá trên đơn vị bệnh nhân chứ không phải trên đơn vị implant, do đó, đối với bệnh nhân mang nhiều implant cũng chỉ ghi nhận nếu có một implant thất bại.

KẾT QUẢ

Tỷ lệ thất bại chung (overall failure rate) của đặt implant là 12,9% và không khác biệt về giới tính. Tỷ lệ thất bại ở bệnh nhân không báo cáo dị ứng penicillin là 8,4%, trong khi tỷ lệ thất bại ở nhóm báo cáo dị ứng penicillin cao hơn đáng kể 17,1% (kiểm định Chi bình phương, p<0,0001). Clindamycin và azithromycin là các kháng sinh chính được kê toa thay cho penicillin, cả hai đều có tỷ lệ thất bại implant tăng. Trong phân tích hồi quy logistic (logistic regression analysis) điều chỉnh cho tuổi và giới tính, nhóm báo cáo dị ứng penicillin có nguy cơ thất bại implant cao hơn nhóm không báo cáo dị ứng penicillin (OR điều chỉnh = 2,22, khoảng tin cậy 95% = 1,44-3,44. Liên quan đến thời gian thất bại implant, trong số 67 bệnh nhân, hầu hết thất bại implant xảy ra trước 6 tháng đối với nhóm báo cáo dị ứng penicillin và sau 12 tháng đối với nhóm không dị ứng (nonallergic group). Tuy nhiên, phân tích Chi bình phương không ủng hộ giả thiết khác biệt về tiềm năng thất bại giữa hai nhóm.

BÀN LUẬN

Dữ liệu của nghiên cứu này cho thấy mối liên hệ thuận giữa việc báo cáo dị ứng penicillin với thất bại implant nha khoa. Tương tự, nghiên cứu của Wagenberg và Froum báo cáo bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin có tỷ lệ thất bại cao gấp 3,34 lần. Nghiên cứu hồi cứu năm 2018 tại một phòng khám thuộc trường nha khoa báo cáo tỷ lệ thất bại implant ở bệnh nhân dị ứng penicillin cao gấp 3,84 lần bệnh nhân không dị ứng.

Đối tượng thuộc nhóm dị ứng trong nghiên cứu này là những bệnh nhân đã báo cáo dị ứng với penicillin ở lần khám đầu tiên. Có sự khác biệt lớn giữa báo cáo dị ứng penicillin và tình trạng dị ứng penicillin thật sự. Các báo cáo trước đây cho thấy, xấp xỉ 10% dân số Hoa Kỳ báo cáo dị ứng penicillin, nhưng chỉ có dưới 1% người Mỹ bị dị ứng với penicillin thật sự, tức là có bằng chứng về phản ứng qua trung gian IgE (IgE-mediated reaction) khi sử dụng penicillin. Nhiều trường hợp phản ứng bất lợi (adverse reactions) với penicillin bị nhận định nhầm là phản ứng dị ứng, điều này dẫn đến ước lượng quá mức (overestimation) về số người bị dị ứng penicillin. Đây là một khác biệt quan trọng đối với cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng, nhất là khi nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất bại implant cao hơn ở nhóm bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin. Vì vậy, các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào nhóm bệnh nhân bị dị ứng thật sự với penicillin.

Tỷ lệ thất bại implant cao trong nghiên cứu này bị chi phối bởi nhiều yếu tố. Thứ nhất, nghiên cứu có 50% bệnh nhân báo cáo dị ứng với penicillin, trong khi tần suất trong dân số chung là dưới 10%. Thứ hai là có sự khác biệt về kỹ năng lâm sàng giữa sinh viên và bác sĩ lâm sàng (???).

Nguyên nhân chính xác cho tỷ lệ thất bại implant cao hơn ở nhóm bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin chưa rõ. Khi xảy ra thất bại implant trên bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin, có nhiều nguyên nhân được nghĩ đến như nhiễm trùng, quá mẫn cảm với vật liệu làm implant (titanium). Ngoài ra, còn có các giả thiết như không sử dụng penicillin trước và sau khi đặt implant, tính kém hiệu quả và tác dụng phụ (side effects) của các kháng sinh thay thế (alternate antibiotics) hoặc sự chồng chéo về mặt sinh học (biologic overlap) giữa phản ứng dị ứng penicillin và phản ứng với vật liệu implant. Ba giả thiết trên có cùng một mắc xích chung: nếu xác định được bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thật sự trước phẫu thuật, có thể đạt được kết quả thuận lợi nhiều hơn vì tránh được các nguyên nhân đưa đến thất bại implant. Cũng theo đó, Viện Hàn lâm Hoa Kỳ về Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology - AAAAI) bảo vệ quan điểm chỉ định xét nghiệm dị ứng penicillin (penicillin allergy testing) trên các bệnh nhân nội trú báo cáo dị ứng penicillin để khẳng định tình trạng dị ứng.

Một nghiên cứu lâm sàng trước đây báo cáo khoảng 0,6% bệnh nhân có triệu chứng dị ứng (allergenically symptomatic patients) có xét nghiệm dị ứng với titanium. Kết quả này là một lý giải cho tình trạng mất xương quanh các implant. Hai trong số 5 bệnh nhân mẫn cảm với titanium có mẫn cảm chéo (cross-sensitivity) với penicillin. Ngoài ra, Albrektsson và cộng sự báo cáo về một khái niệm "sự lỏng lẻo vô khuẩn" (aseptic loosening) để chỉ tình trạng đáp ứng viêm hoặc miễn dịch với implant dẫn đến mất xương quanh implant mà không có nhiễm trùng. Nếu tính mẫn cảm chéo với titanium tồn tại, đây có thể là cơ chế gây thiếu tích hợp xương trên những bệnh nhân dị ứng penicillin.

Amoxicillin là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong nha khoa, đặc biệt nhiều bác sĩ lâm sàng kê toa thuốc này cho những bệnh nhân được cấy ghép implant nha khoa. Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất về việc sử dụng amoxicillin như là một phần của quy trình đặt implant, nhưng một vài tác giả ghi nhận tỷ lệ thất bại implant cao hơn trên những bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin và không sử dụng penicillin. Ngoài ra, tác giả người Pháp báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn trên bệnh nhân không thể dùng amoxicillin trong phẫu thuật implant, đồng thời nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu của thất bại implant.

Kháng sinh phổ biến nhất được kê toa cho bệnh nhân nha khoa báo cáo dị ứng penicillin là clindamycin, một kháng sinh nhóm lincosamide có đặc tính kiềm khuẩn (bacteriostatic property). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân uống clindamycin có tỷ lệ thất bại cao hơn đáng kể so với bệnh nhân uống amoxicillin (27,1 so với 8,4%). Một số tác giả báo cáo tỷ lệ thất bại cao hơn trên bệnh nhân dị ứng penicillin do tính kém hiệu quả (inefficiency) của clindamycin hoặc các tác dụng phụ của clindamycin; đặc biệt, có sự tương tác giữa clindamycin với tạo cốt bào (osteoblast) làm ảnh hưởng đến quá trình tích hợp xương. Ở nồng độ cao (>500߂g/ml), clindamycin có tác dụng gây độc tế bào (cytotoxic effects) trên tạo cốt bào và làm thay đổi quá trình chuyển hóa xương (bone metabolism), dẫn đến thiếu sự tích hợp xương. Chính tương tác này và hiệu quả hạn chế của clindamycin có thể giải thích cho tỷ lệ thất bại cao hơn đáng kể trên nhóm bệnh nhân dị ứng penicillin sử dụng clindamycin.

Một dữ kiện quan trọng khác trong nghiên cứu này là thời gian thất bại implant. Bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin bị thất bại sớm hơn (dưới 6 tháng) so với nhóm bệnh nhân không dị ứng (trên 12 tháng). Cho rằng tất cả quy trình đều được hoàn thành theo đúng các tiêu chuẩn về phẫu thuật lẫn phòng ngừa lây nhiễm, có lẽ nguyên nhân dẫn đến khác biệt về thời gian thất bại implant là các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (patient-related factors) hoặc do kháng sinh hơn là các yếu tố cơ học (mechanical factors).

Có nhiều yếu tố chưa được xem xét trong nghiên cứu này có thể bổ sung trong các nghiên cứu sắp tới liên quan đến tình trạng dị ứng penicillin và thất bại implant nha khoa như những ảnh hưởng của sống hàm trưởng thành (mature ridge), các ca cấy ghép tức thì, ghép xương (bone grafting) tại thời điểm đặt implant, số lượng implant, liều kháng sinh thay thế (alternative antibiotic dosage), dạng thất bại (failure mode), implant ngắn (<6mm) và các phẫu thuật bổ sung (complementary surgeries) như nâng xoang (sinus lift), tái tạo xương (bone regeneration), bảo tồn ổ răng sau nhổ (postextraction socket preservation) hoặc sử dụng máy cắt xương (osteotome).

Ở thời điểm hiện tại, chưa có đủ bằng chứng để giải thích lý do vì sao bệnh nhân dị ứng penicillin có nguy cơ thất bại implant cao hơn. Một trong những hạn chế của nghiêu cứu hồi cứu là không ghi nhận dạng thất bại implant và các dấu hiệu lâm sàng đưa đến thất bại. Những thông tin này có thể giúp thể hiện rõ hơn bức tranh về kiểu thất bại ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, xem xét những hậu quả nghiêm trọng của tỷ lệ thất bại cao và chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin thật sự nhạy cảm với thuốc, xét nghiệm dị ứng penicillin có thể góp phần tăng thành công trên bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin. Một nghiên cứu tiến cứu (prospective study) thực hiện đồng thời xét nghiệm dị ứng titanium và penicillin có thể giúp xác định tỷ lệ thất bại implant nha khoa trên những bệnh nhân dị ứng thật sự cũng như biết được tần suất của hai dạng dị ứng này.

KẾT LUẬN

Kết quả của nghiên cứu này chứng minh có mối quan hệ ý nghĩa giữa báo cáo dị ứng penicllin và thất bại implant. Bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin và không được kê toa amoxicillin có tỷ lệ thất bại implant cao hơn so với những bệnh nhân không báo cáo dị ứng penicillin và được kê toa amoxicillin. Theo đó, có thể khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm thường quy trên những người báo cáo dị ứng penicillin. Đồng thời, đề xuất các nghiên cứu mới trên những đối tượng dị ứng penicillin thật sự, vì có thể giảm tỷ lệ thất bại implant nhờ kê toa amoxicillin cho những ai không bị dị ứng với thuốc này.

TÀI LIỆU LƯỢC DỊCH

Dental implant failure rates in patients with self-reported allergy to penicillin