ANTIBIOTIC THERAPY IN DENTISTRY
LIỆU PHÁP KHÁNG SINH TRONG NHA KHOA
GIỚI THIỆU
Nhiễm trùng miệng mặt (orofacial infections) thường được phân loại là nhiễm trùng do răng (odontogenic infections) và không do răng (nonodontogenic infections). Các bệnh bắt nguồn từ răng và mô nha chu được gọi là nhiễm trùng do răng. Mặt khác, nhiễm trùng không do răng không liên quan đến các cấu trúc của răng. Sâu răng (dental caries), hoại tử tủy (pulp necrosis), chấn thương răng (dental trauma) và các bệnh nha chu (periodontal diseases) có thể dẫn đến nhiễm trùng răng và gây ra những hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến cả mô mềm (soft tissue) và mô cứng (hard tissue) trong khoang miệng (oral cavity). Theo một nghiên cứu trước đây, cầu khuẩn Gram dương (Gram-positive cocci) là nguyên nhân của khoảng 65% các ca nhiễm trùng miệng mặt và trực khuẩn Gram âm (Gram-negative bacilli) có thể tìm thấy trong 25% mẫu bệnh phẩm vùng miệng của bệnh nhân. Nhiễm trùng hàm mặt chủ yếu xảy ra trong độ tuổi 21–40; bên cạnh đó, tỷ lệ mắc bệnh không liên quan đến giới tính.
Nhiễm trùng răng (dental infections) thường biểu hiện các triệu chứng đau và sưng tấy ở vùng miệng, cần điều trị càng sớm càng tốt, vì có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề và không thể phục hồi như viêm cốt tủy (osteomyelitis), áp xe não (brain abscess), tắc nghẽn đường thở (airway obstruction), nhiễm trùng khoang cảnh (carotid infection), viêm xoang (sinusitis), nhiễm trùng huyết (septicemia), viêm màng não (meningitis), huyết khối xoang hang (cavernous sinus thrombosis), áp xe ổ mắt (orbital abscess) và mất thị lực (loss of vision). Nhiễm trùng miệng mặt phổ biến nhất cần lưu ý là áp xe răng xương ổ (dentoalveolar abscess).
Có thể điều trị nhiễm trùng răng bằng can thiệp phẫu thuật (surgical treatment), liệu pháp nội nha (endodontic treatment) và kê toa thuốc kháng sinh (antibiotic prescription). Cần xử trí sớm răng nhiễm trùng để ngăn ngừa hậu quả về sau; bao gồm loại bỏ mô hoại tử (debridement), bơm rửa (irrigation), rạch (incision) và dẫn lưu (drainage) nhiễm trùng. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có các dấu hiệu toàn thân (sốt, mệt mỏi), nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (intravenous antibiotics) tùy theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn (bacterial cultures) và xét nghiệm độ nhạy kháng sinh (sensitivity test). Các hướng dẫn hiện tại chỉ ra rằng nên kê toa kháng sinh sau khi loại bỏ các nguồn nhiễm trùng và trong 2-3 ngày liên tục sau khi điều trị phẫu thuật. Điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn không thấy có lợi đáng kể và không được khuyến cáo vì có thể dẫn đến việc kê toa không cần thiết và gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng.
Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng chỉ khoảng 12% BS RHM kê toa kháng sinh phù hợp. Về vấn đề này, các báo cáo trước đây đã đề cập loại kháng sinh phổ biến nhất được kê toa trong thực hành nha khoa là amoxicillin sau đó là amoxicilin và acid clavulanic (Bảng 1). Kê toa kháng sinh có thể dẫn đến một số tác dụng bất lợi như phản ứng quá mẫn (hypersensitivity reactions), rối loạn ở da và dị ứng (dermatological and allergic disorders). Hơn nữa, kê toa kháng sinh không cần thiết có thể dẫn đến một số vấn đề nghiêm trọng như tình trạng đề kháng của vi khuẩn (bacterial resistance), các vấn đề liên quan dạ dày và huyết học (gastric and hematological problems) và rối loạn hệ tạp khuẩn (diversion of bacterial microbiota). Ngoài ra, còn có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn vùng miệng, là một mối quan ngại ngày càng tăng trong nha khoa và y khoa. Để ngăn ngừa những vấn đề này, nên sử dụng thuốc kháng sinh phổ hẹp (narrow spectrum) và giới hạn trong nhiễm trùng cấp tính (acute infections). Hơn nữa, nên tiến hành các biện pháp giáo dục và nghiên cứu để ngăn ngừa và giảm thiểu vấn đề kháng thuốc kháng sinh.
 |
| Bảng 1. Tỷ lệ các loại kháng sinh do bác sĩ Răng Hàm Mặt kê toa. |
Cách đây vài thập kỷ, tỷ lệ nhiễm trùng do răng đã có xu hướng giảm dần. Điều này có thể do giáo dục về vệ sinh răng miệng cá nhân ngày càng tăng và sự phát triển của các sản phẩm chăm sóc sức khỏe răng miệng (oral healthcare products). Tuy nhiên, nhiễm trùng miệng mặt vẫn được xem là một vấn đề toàn cầu. Tình trạng thiếu các hướng dẫn đầy đủ để kê toa thuốc kháng sinh trong nha khoa là mối quan tâm của nhiều BS RHM, và vấn đề này cần được đào tạo nhiều hơn. Do vậy, để giảm tỷ lệ nhiễm trùng răng và hậu quả của nó, cần có các hướng dẫn toàn diện trong thực hành nha khoa.
Trong bài tổng quan này, chúng tôi mong muốn cung cấp một số dữ liệu ứng dụng giúp BS RHM kê toa kháng sinh phù hợp. Đầu tiên, bài viết sẽ đề cập đến các loại kháng sinh phổ biến được coi là an toàn trong thời kỳ mang thai và ở trẻ em. Sau đó, sẽ tổng hợp các trường hợp phổ biến cần điều trị bằng kháng sinh hoặc điều trị dự phòng, các loại kháng sinh hữu ích và phổ biến nhất trong nha khoa.
CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC KHÁNG SINH TRONG NHA KHOA
Sử dụng kháng sinh trong các trường hợp dự phòng nhiễm trùng tại chỗ (local infections) và khu trú (focal infections), bên cạnh đó là điều trị nhiễm trùng do răng và không do răng. Không chỉ định kháng sinh cho tất cả nhiễm trùng do răng; thay vào đó trước tiên nên loại bỏ nguồn nhiễm trùng (source of infections) như rạch (incision) và dẫn lưu (drainage) nhiễm trùng, loại bỏ mô hoại tử (debridement) và nội nha, sau đó là liệu pháp kháng sinh toàn thân (systemic antibiotic therapy).
Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng cũng nên ghi nhớ chỉ định kháng sinh dự phòng trong một vài trường hợp cụ thể. Dự phòng bằng kháng sinh (antibiotic prophylaxis) là một lựa chọn cần thiết trong các trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (immunosuppressed patients), có tiền sử ung thư (history of cancer), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (infective endocarditis), rối loạn chuyển hóa (metabolic disorders) (như đái tháo đường [diabetes] và đã phẫu thuật cắt lách [splenectomies]), mang khớp giả (prosthetic joints), ống thông tiểu (in-dwelling catheters), ống dẫn lưu não thất (neurosurgical shunts), bệnh van tim (valvular heart disease), shunt động mạch (surgical pulmonary shunts), bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy), hở van hai lá (mitral valve prolapse) và van tim nhân tạo (prosthetic heart valves). Ở những bệnh nhân mẫn cảm, một số thủ thuật làm tăng nguy cơ nhiễm trùng như nhổ răng (dental extraction), phẫu thuật nha chu (surgical periodontal procedures), cấy ghép implant nha khoa (dental implant placement), cấy lại răng (reimplantation of teeth), thủ thuật hoặc phẫu thuật nội nha (endodontic procedures or surgeries), đặt sợi hoặc dải kháng sinh dưới nướu (subgingival placement of antibiotic fibers or strips) và gây tê trong dây chằng (intraligamentary local anesthesia).
Kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân khỏe mạnh cũng được đề xuất trong các thực hành nha khoa đặc biệt, như phẫu thuật khối u lành tính (surgery for benign tumors), ghép xương (bone grafting), cấy ghép implant (implant placement), phẫu thuật quanh chóp (periapical surgery) và nhổ răng ngầm (removal of impacted teeth). Kê toa kháng sinh được khuyến cáo trong các tình trạng nhiễm trùng cấp tính như viêm nướu hoại tử lở loét (necrotizing ulcerative gingivitis), giai đoạn III grade C / viêm nha chu vùng răng cửa-răng cối (trước đây được gọi là viêm nha chu tấn công khu trú [localized aggressive periodontitis]), áp xe quanh chóp cấp (acute periapical abscess), viêm mô tế bào (cellulitis), nhiễm trùng lan rộng tại chỗ hoặc toàn thân trong áp xe nha chu (periodontal abscess), viêm quanh thân răng (pericoronitis), viêm quanh implant (periimplantitis), nhiễm trùng các lớp cân sâu của đầu và cổ (infection of deep fascial layers of the head and neck), và trong trường hợp sốt (fever) và/hoặc mệt mỏi (malaise).
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHA KHOA TRẺ EM
Khi kê toa kháng sinh cho trẻ em, cần lưu ý khác biệt giải phẫu và sinh lý so với người lớn như lượng nước và chất béo trong cơ thể, sự trưởng thành của hệ miễn dịch (immune system), khối lượng protein và nồng độ men gan. BS RHM có thể sử dụng kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết (bacteremia) do nhiễm trùng răng miệng ở trẻ; tuy nhiên, không nên sử dụng liệu pháp kháng sinh như một phương pháp thay thế để loại bỏ nguồn nhiễm trùng. Hơn nữa, tình trạng kháng kháng sinh do sử dụng và kê toa kháng sinh sai chỉ định và trong một thời gian quá dài ở trẻ em là một mối quan ngại toàn cầu. Vì vậy, các BS RHM nên biết cách lựa chọn và chỉ định liệu pháp kháng sinh phù hợp cho trẻ em dưới 13 tuổi. Bảng 2 và 3 liệt kê các loại và dạng kháng sinh phổ biến trong nha khoa trẻ em.
 |
| Bảng 2. Liều lượng kháng sinh điều trị trong nha khoa trẻ em. |
 |
| Bảng 3. Liều lượng kháng sinh dự phòng trong nha khoa trẻ em. |
SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO PHỤ NỮ MANG THAI
Những thay đổi sinh lý khi mang thai (pregnancy) có thể ảnh hưởng đến tình trạng khoang miệng như tăng nguy cơ viêm nướu (gingivitis) và u hạt sinh mủ (pyogenic granuloma). Nên thực hiện các can thiệp phòng ngừa hoặc điều trị trong thời kỳ này để bảo vệ sức khỏe của cả thai phụ và trẻ sơ sinh (neonate), tăng cường sức khỏe răng miệng của thai phụ và giảm các vấn đề về răng miệng của trẻ trong tương lai. Về vấn đề này, người ta đã đề cập rằng những thai phụ vệ sinh răng miệng kém có số lượng vi khuẩn trong nước bọt nhiều hơn, đặc biệt là Streptococcus mutans, có thể dễ dàng truyền bệnh và gây ra một số vấn đề nghiêm trọng cho trẻ. Cũng cần lưu ý rằng hầu hết các thủ thuật nha khoa đều không khẩn cấp và có thể hoãn lại sau sinh (delivery); tuy nhiên, nên xử trí các nhiễm trùng răng miệng cấp tính trong thời kỳ mang thai. Nên thận trọng hơn khi kê toa thuốc trong thai kỳ, vì kê toa không thích hợp có thể gây hại cho thai nhi. Trong thực hành nha khoa, các tác nhân chính thường được sử dụng trong thời kỳ mang thai và được coi là an toàn trong thời kỳ này là thuốc giảm đau (analgesics), thuốc gây tê (anesthetic agents) và thuốc kháng sinh. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (Food and Drug Administration - FDA) đã phân loại thuốc thành 5 nhóm (A, B, C, D và X) dựa trên các yếu tố nguy cơ trong thai kỳ (Bảng 4). Hầu hết các loại thuốc kháng sinh được xếp vào nhóm B theo phân loại này. Hơn nữa, bệnh nhân mang thai nên dùng bằng đúng liều dành cho người lớn với thời gian điều trị thông thường.
 |
| Bảng 4. Phân nhóm kháng sinh theo nguy cơ sử dụng trong thai kỳ. |
KẾT LUẬN
Liệu pháp kháng sinh rất quan trọng để kiểm soát nhiễm trùng răng miệng sau khi can thiệp phẫu thuật như rạch, dẫn lưu và nội nha. Các BS RHM thường kê toa amoxicillin và metronidazole hoặc co-amoxiclav để kiểm soát nhiễm trùng răng miệng. Ngoài ra, clindamycin là một loại thuốc thay thế ở những bệnh nhân dị ứng với penicilin. Thông tin chính xác về hệ tạp khuẩn vùng miệng, đặc điểm của nhiễm trùng miệng, và dược động học của thuốc kháng sinh sẽ giúp giảm nguy cơ kê toa kháng sinh không phù hợp. Một số phương pháp thay thế hiện có để điều trị nhiễm trùng như liệu pháp laser công suất thấp (low-level laser - LLL) và liệu pháp quang động (photodynamic therapy - PDT). Các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy hiệu quả của liệu pháp LLL trên các vết thương bị nhiễm trùng; ngoài ra, còn giúp giảm viêm nhiễm và sự tăng sinh của vi khuẩn. PDT đã được sử dụng thành công để loại trừ mầm bệnh và điều trị các nhiễm trùng tại chỗ như nhiễm trùng nha chu, áp-xe, nhiễm trùng răng miệng (oral and dental infections), vết thương (wound), vết bỏng (burn) và nhiễm trùng tai (ear infections). Cần sử dụng chính xác thuốc kháng sinh để điều trị nhiễm trùng răng miệng; theo đó, nên thiết lập hướng dẫn kê toa thuốc kháng sinh toàn diện cho các BS RHM.
BIÊN DỊCH VIÊN
BS. Trần Nguyễn Bảo Châu
Nhận xét