SELECTION OF ANALGESICS FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE AND POSTOPERATIVE DENTAL PAIN
CHỌN LỰA THUỐC QUẢN LÝ ĐAU CẤP TÍNH VÀ HẬU PHẪU TRONG NHA KHOA
Bài viết lược dịch từ bài báo "Selection of analgesics for the management of acute and postoperative dental pain: a mini-review" đăng trên tạp chí J Periodontal Implant Sci tháng 4/2020.
GIỚI THIỆU
Quản lý đau (pain management) hiệu quả và an toàn là mục tiêu hàng đầu trong thực hành nha khoa (dental practice). Đau do bệnh lý ở răng hoặc mô nha chu là nguyên nhân chính mà bệnh nhân (BN) đến gặp bác sĩ (BS). Ngoài ra, nhiều thủ thuật nha khoa (dental procedure) có thể gây đau trong và sau thủ thuật vài ngày. Vì vậy, bác sĩ Răng Hàm Mặt (BS RHM) cần kê toa thuốc giảm đau thích hợp để điều trị hoặc dự phòng đau do viêm hoặc thủ thuật.
Hiện nay có nhiều loại thuốc giảm đau trên thị trường, có thể phân loại thành nhóm giảm đau gây nghiện (opioid analgesics) và nhóm giảm đau không gây nghiện (non-opioid analgesics). Thuốc giảm đau không gây nghiện bao gồm thuốc kháng viêm không steroid (non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs) và acetaminophen. NSAIDs lại được chia ra thành nhóm cổ điển không chọn lọc (nonselective traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs - tNSAIDs) và nhóm tác nhân ức chế men cyclooxygenase-2 chọn lọc (selective cyclooxygenase-2 inhibitors). Xem thêm bảng bên dưới.
GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN
BS RHM thường kê các loại thuốc giảm đau gây nghiện như hydrocodone, codeine, oxycodone và tramadol để quản lý đau trong nha khoa. Tuy nhiên, các thuốc giảm đau opioid có thể gây ra nhiều tác dụng phụ (adverse effects) như buồn nôn (nausea), nôn ói (vomiting), táo bón (constipation), giữ nước ở thận (urinary retention), suy hô hấp (respiratory depression), làm dịu-an thần (sedation), rối loạn giấc ngủ (sleep disturbance), lệ thuộc thuốc (dependence) và nghiện thuốc (addiction).
Ngược lại, các thuốc giảm đau không opioid ở liều điều trị (therapeutic dose) thường ít có tác dụng phụ trầm trọng hơn nhóm opioid. Mặc dù trước đây người ta cho rằng tiềm năng và hiệu quả giảm đau của thuốc giảm đau opioid cao hơn so với nhóm giảm đau không opioid. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng lặp lại cho thấy các thuốc giảm đau không opioid chẳng hạn như ibuprofen có hiệu quả giảm đau hậu phẫu trong nha khoa cao hơn nhóm opioid.
Tuy nhiên, khi thuốc giảm đau không opioid không đạt hiệu quả, có thể sử dụng kết hợp một tác nhân opioid và các thuốc giảm đau không opioid để tạo ra tác dụng cộng hợp. Vì vậy, trong thực hành nha khoa, thường không kê toa thuốc giảm đau opioid riêng lẻ mà kết hợp với acetaminophen hoặc NSAIDs để gia tăng hiệu quả giảm đau.
ACETAMINOPHEN VÀ tNSAIDs
Các thuốc thuộc nhóm tNSAIDs có mặt lên thị trường hiện nay bao gồm aspirin, diflunisal, ibuprofen, naproxen, ketaprofen, flurbiprofen, indomethacin, sulindac, etodolac, diclofenac, ketorolac, piroxicam, mefenamic acid và nabumetone. Để lựa chọn loại thuốc giảm đau phù hợp, BS RHM cần cân nhắc nguy cơ và lợi ích tiềm năng của từng loại. Từ các phân tích lợi ích-nguy cơ trước đây, nhóm thuốc ưu tiên hàng đầu trong giảm đau nha khoa là acetaminophen và ibuprofen.
Acetaminophen (hay paracetamol) là thuốc giảm đau - hạ sốt phổ biến nhất với hoạt tính kháng viêm kém. Mặc dù đây là thuốc giảm đau (painkiller) được sử dụng lâu đời nhưng đến nay chúng ta vẫn chưa hiểu rõ cơ chế hoạt động của acetaminophen. Có thể tóm tắt hiểu biết hiện nay về cơ chế như sau: trong khi tNSAIDs ức chế hoạt tính COX của men COX, aceteminophen lại ức chế hoạt động peroxidase của COX ở mức peroxide thấp. Điều này cho phép acetaminophen tác động ưu tiên ở hệ thần kinh trung ương (central nervous system) mà không ảnh hưởng đến hoạt động viêm ngoại biên vì nồng độ peroxide ngoại biên cao hơn nhiều so với trong não. Vì không có hiệu ứng ức chế hoạt tính COX ngoại biên, acetaminophen ít có tác dụng phụ với dạ dày- đường ruột và tim mạch cũng như không làm kéo dài thời gian máu chảy như tNSAIDs. Khác với aspirin, acetaminophen không làm tăng nguy cơ hội chứng Reye (Reye syndrome), vốn gây ra các tổn thương trên não và gan ở trẻ em sau khi phục hồi từ các bệnh lý nhiễm virus. Không có chú ý đặc biệt nào khi sử dụng acetaminophen cho phụ nữ mang thai (pregnant women). Vì vậy, acetaminophen đặc biệt phù hợp cho các BN không dung nạp tNSAIDs, chẳng hạn như BN có nguy cơ loét dạ dày-đường ruột (gastrointestinal ulcer disease). Tuy nhiên, acetaminophen có khả năng gây tổn thương gan trầm trọng nếu sử dụng với số lượng lớn (excessive quantities) do các chất chuyển hóa độc hại tạo ra từ sự chuyển hóa sinh học pha I cảm ứng bởi hệ thống cytochrome P450 ở gan. Do đó, không sử dụng acetaminophen quá 4g/ngày (theo Hiệp hội Thực phẩm - Dược phẩm FDA của Hoa Kỳ khuyến cáo liều tối đa là 3g/ngày). Đồng thời, BN có bệnh gan nặng hoặc nghiện rượu cần thận trọng hơn khi sử dụng. Tuy nhiên, vì BN không biết sản phẩm nào có chứa acetaminophen, nên khi kê toa BS RHM cần chú ý không để BN uống quá liều. Ngoài ra, có thể kết hợp acetaminophen với tNSAIDs và/hoặc nhóm giảm đau opioid để gia tăng hiệu quả giảm đau.
Ibuprofen có hiệu quả tốt để giảm đau mức độ nhẹ đến vừa (mild and moderate pain) và là một trong các thuốc giảm đau phổ biến nhất trong nha khoa. Nhìn chung, hiệu quả giảm đau của ibuprofen 200mg tương tự hoặc mạnh hơn acetaminophen ở liều 500-1000mg. Đối với đau trong nha khoa cấp độ nhẹ, khuyến cáo kê toa ibuprofen 200-400mg mỗi 4-6 tiếng. Trong giới hạn này, nguy cơ trên dạ dày-đường ruột, gan hoặc tim mạch tương đối thấp so với các tNSAIDs khác. Tuy nhiên, nếu cần tăng liều lên 400-600mg để giảm đau thì các tác dụng phụ cũng tăng theo.
Naproxen có hiệu quả kháng viêm kéo dài và mạnh hơn so với ibuprofen. Tuy nhiên, naproxen cũng có nguy cơ cao gây độc dạ dày-đường ruột nhiều hơn ibuprofen. Do đó, chỉ sử dụng naproxen khi ibuprofen không đủ hiệu quả giảm đau. Bảng bên dưới so sánh tác dụng phụ trên dạ dày-đường ruột và tim mạch của các thuốc giảm đau thường dùng.
Các loại tNSAIDs khác như diclofenac, ketoprofen và etodolac có hiệu quả giảm đau tương tự hoặc mạnh hơn ibuprofen và naproxen nhưng đồng thời cũng có tác dụng phụ cho dạ dày-đường ruột và tim mạch trầm trọng hơn, đặc biệt khi sử dụng ở liều cao.
Mặc dù tNSAIDs an toàn khi sử dụng ngắn hạn, nhưng có khả năng gây ợ nóng (heartburn), buồn nôn (nausea), nôn (vomiting), tiêu chảy (diarrhea), trầm trọng hơn là loét dạ dày (gastric ulcer) và thủng dạ dày (gastric perforation). Nguyên nhân là do các dược chất này ức chế quá trình sản xuất prostaglandin ở niêm mạc dạ dày, làm giảm chất nhầy và bicarbonate đồng thời tăng tiết acid dạ dày. Trên các BN có nguy cơ bệnh lý dạ dày-đường ruột, có thể kê toa tNSAIDs kết hợp với các tác nhân bảo vệ niêm mạc (mucous protective agents) hoặc chất ức chế tiết acid dạ dày (gastric acid secretion inhibitors), chẳng hạn như chất ức chế bơm proton (proton pump inhibitors). Có thể thay thế bằng acetaminophen hoặc thuốc ức chế COX-2.
Aspirin ức chế COX không hoàn nguyên nên cần phân biệt với các tNSAIDs khác aspirin (non-aspirin tNSAIDs) là các chất ức chế cạnh tranh hoàn nguyên. Mô thức tác động không hoàn nguyên của aspirin ngăn tiểu cầu lưu hành trong hệ tuần hoàn tổng hợp thromboxane A2. Vì vậy, hiệu ứng chống đông (antithrombotic effect) của aspirin có khả năng kéo dài 5-7 ngày. Các tNSAIDs khác ức chế COX hoàn nguyên nên hiệu ứng chống tiểu cầu (antiplatelet) giảm dần khi nồng độ thuốc trong huyết tương giảm thông qua quá trình chuyển hóa và bài tiết. Bên cạnh đó, tNSAIDs có khả năng gây độc thận (renal toxicity) vì prostaglandin cũng có vai trò duy trì chức năng thận. Vì vậy, BS RHM cũng cần thận trọng kê toa trên BN có vấn đề về thận.
NSAIDs có tương tác với một số thuốc khác. Ví dụ, ibuprofen và naproxen có tương tác với aspirin. Nhiều BN tim mạch sử dụng aspirin liều thấp hằng ngày (81mg/ngày) giúp làm giảm nguy cơ bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease) và đột quỵ (stroke). Nếu kê toa ibuprofen hoặc naproxen trên các BN này có thể làm giảm hiệu ứng bảo vệ tim mạch của aspirin. Nếu kê toa, BS cần thông tin về nguy cơ tương tác thuốc cho BN và hướng dẫn BN uống aspirin 30 phút trước khi dùng tNSAIDs. Một số thuốc có sự tương tác với NSAIDs được trình bày trong bảng dưới.
THUỐC ỨC CHẾ COX-2 CHỌN LỌC
Các thuốc NSAIDs không chọn lọc ức chế COX-1 có thể gây ra các bệnh lý dạ dày (gastropathy), cầu thận (nephropathy) và chảy máu kéo dài (prolonged bleeding time). Do đó, các tác nhân ức chế COX-2 chọn lọc được phát triển để tránh tác dụng phụ trên dạ dày-đường ruột và chảy máu do ức chế COX-1. Tuy nhiên, các loại thuốc này lại gia tăng nguy cơ huyết khối (thrombosis) và nhiều tác dụng phụ trầm trọng trên hệ tuần hoàn (cardiovascular system) như bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease), suy tim (heart failure), tăng huyết áp (hypertension) và đột quỵ (stroke). Vì vậy, cần thận trọng khi sử dụng các chất ức chế COX-2. Khuyến cáo BS RHM không kê toa thuốc này trên BN có bệnh lý tim mạch nguy cơ cao.
Nhiều chất ức chế COX-2 (như coxibs) được phát triển; tuy nhiên, do tác dụng phụ đối với tim mạch kể trên, một số tác nhân (như rofecoxib) không còn bán trên thị trường. Tại Hàn Quốc, đang lưu hành các thuốc như celecoxib, etoricoxib và polmacoxib. Theo báo cáo, hiệu quả kháng viêm, giảm đau và hạ sốt (antipyretic effect) của các tác nhân ức chế COX-2 tương tự nhóm NSAIDs không chọn lọc.
KẾT LUẬN
Khi kê toa thuốc giảm đau trong nha khoa, BS RHM cần cân nhắc mức độ đau (severity of pain) và tiền sử bệnh của BN, dược tính và tương tác thuốc. Thuốc giảm đau không opioid cho thấy tính an toàn để điều trị đau cấp tính trong nha khoa. Trong đó, phổ biến nhất là acetaminophen, ibuprofen và naproxen. Tiếp cận quản lý đau theo cấp độ trong thực hành nha khoa có thể tham khảo ở bảng bên dưới.
Nhận xét