A PROPOS D'UNE NEVRALGIE TRIGEMINALE INTERESSANT DEUX TERRITOIRES BUCCAUX DU NERF TRIJUMEAU
NHÂN MỘT CA LÂM SÀNG ĐAU THẦN KINH SINH BA LIÊN QUAN ĐẾN HAI VÙNG PHÂN BỐ CỦA DÂY THẦN KINH SINH BA TRONG MIỆNG
GIỚI THIỆU
Đau thần kinh sinh ba/tam thoa (névralgie du trijumeau, NT) là một trong những loại đau thần kinh phổ biến ảnh hưởng đến cặp dây thần kinh sọ số V (Ve paire de nerfs crâniens ou nerf trijumeau). Bệnh đặc trưng bởi các cơn đau (crises de douleurs) vùng mặt cấp tính dữ dội, từng cơn ngắn (courte durée), giống như bị sốc điện (un choc électrique), được kích hoạt khi chạm vào hoặc sướt qua những vùng da mặt do dây V chi phối. Dạng cổ điển chủ yếu ảnh hưởng ở người trên 50 tuổi. Đau thần kinh sinh ba ở độ tuổi trẻ hơn thường nghi ngờ là đau thần kinh sinh ba thứ phát (névralgie trigéminale secondaire), nghĩa là phát sinh từ một bệnh lý thần kinh khác (bệnh đa xơ cứng - sclérose en plaques, bướu - tumeur...). Bệnh có khuynh hướng gặp ở nữ giới, tỷ lệ nam nữ là 2:3.
NT đặc trưng bởi cơn đau một bên (une douleur unilatérale). Bệnh chủ yếu khu trú ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (branches du nerf trijumeau): hàm trên (V2), hàm dưới (V3) hoặc mắt (V1), và thỉnh thoảng ở hai nhánh kế cận (thường nhất là V2 + V3). Khu vực ảnh hưởng thường nhất là của dây V2, đặc biệt ở vùng dưới ổ mắt (la zone sous-orbitaire) hoặc dây V3 với cơn đau thường khu trú ở dây thần kinh cằm (nerf mentionnier). Dưới 10% trường hợp chỉ đau dây thần kinh của nhánh mắt (V1). Định khu chính xác của cơn đau có thể thay đổi giữa các bệnh nhân.
 |
| Hình 1. Vị trí đau của ca lâm sàng này. |
Chẩn đoán (le diagnostique) tương đối dễ dàng vì tính đặc trưng (la spécificité) của cơn đau. Tuy nhiên, khi cơn đau giới hạn trong miệng (niêm mạc xương ổ - muqueuses alvéolaires, nướu răng mặt ngoài - gencive vestibulaire, khẩu cái - palais hoặc thậm chí là ở răng - dents) thì chẩn đoán trở nên phức tạp hơn. Vì vậy, khi bệnh nhân đến gặp bác sĩ nha khoa và bỏ qua chẩn đoán có thể dẫn đến hướng xử trí không phù hợp thậm chí là gây hại cho bệnh nhân.
Bài báo cáo này giới thiệu một ca bệnh nhân bị đau thần kinh sinh ba hỗn hợp giữa dây V2 và V3 nhưng biểu hiện đau trong miệng sau khi nhổ các răng hàm trên và hàm dưới (dents maxillaires et mandibulaires) (Hình 1).
GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG
BỆNH SỬ - TIỀN SỬ BỆNH (anamèse)
Bệnh nhân nữ 64 tuổi được chuyển đến Trung tâm Viện-Trường Clermont-Ferrand năm 2022 với lý do "đau miệng-mặt mạn tính" (douleurs chroniques orofaciales), để xử trí tình trạng đau tự phát dữ dội ở phần hàm 1 và 4. Cơn đau này đã kéo dài 3 năm và trải qua tham vấn nhiều chuyên gia y tế nhưng chưa lý giải được nguyên nhân và điều trị hiệu quả.
Bệnh nhân mất răng bán phần (édentée partielle). Ở lần khám đầu tiên, bệnh nhân mang hàm giả bán phần chuyển tiếp ở cả hai hàm (prothèses partielles amovibles transitoires). Bệnh nhân có sức khoẻ tốt, không có tiền sử y khoa (antécédents médicaux) đặc biệt, cũng không bị dị ứng (allergie) và không đang điều trị thuốc gì. Bệnh nhân hút thuốc 10 điếu/ngày. Liên quan đến tiền sử phẫu thuật (antécédents chirurgicaux), bệnh nhân cho biết cơn đau dữ dội nhiều tháng do răng 47 bị gãy mà không phát hiện sau khi nhổ răng khôn (avulsion des dents de sagesse). Vào năm 18 tuổi, bệnh nhân đã chịu đựng cơn đau đến khi xác định được nguyên nhân và nhổ răng 47. Sau thời kỳ này, cơn đau xuất hiện từng đợt kiểu sốc điện ở phần hàm 4, bệnh nhân không chú ý vì tần suất rất ít (1-2 lần/tháng) và vì bệnh nhân nghĩ cơn đau có liên quan với phẫu thuật nhổ răng 47 trước đó.
Năm 2019, theo tư vấn của bác sĩ y khoa, bệnh nhân đến gặp một bác sĩ nha khoa vì cơn đau thường xuyên hơn. Bác sĩ nha khoa khi đó chẩn đoán viêm nha chu nặng (parodontite sévère), nhiều áp xe tái phát (abcès récurrents) và tiến hành vệ sinh mô nha chu (un assainissement parodontal). Bệnh nhân thật sự đã bỏ bê việc thăm khám định kỳ vì lý do cá nhân.
Ngay sau khi điều trị nha chu và theo dõi nha khoa đều đặn, cơn đau đã giảm. Cuối năm 2021, khi nhổ các răng theo chỉ định 44, 35 và 26 và gắn phục hình tạm (un appareil transitoire), cơn đau xuất hiện trở lại với cường độ (intensité) và tần suất đặc biệt tăng. Cơn đau khu trú ở hàm dưới phần hàm 4 giống như trước đây, nhưng đồng thời bệnh nhân cũng cảm thấy đau ở phần hàm 1. Bác sĩ nha khoa không biết chữa trị như thế nào và loại trừ nguyên nhân đau từ răng vì vậy đã chuyển bệnh nhân đến hội chẩn đau miệng-mặt mạn tính tại Trung tâm Viện-Trường Clermont-Ferrand.
Vào tháng 2 năm 2022, các bác sĩ tại trung tâm tiếp nhận bệnh nhân lần đầu tiên. Cơn đau được mô tả giống như sốc điện (décharges électriques), dao đâm không chịu nổi (coups de poignard intolérables). Các cơn đau khu trú bên phải ở trong miệng và bị kích hoạt trong bữa ăn, khi tháo hàm giả, chải răng (brossage des dents) và trong một số tình huống tương tự. Cơn đau thậm chí khởi phát ban đêm và làm bệnh nhân thức giấc. Các vùng cò (trigger zone, zone gâchette) ở trong miệng. Hơn nữa, các cơn đau của bệnh nhân được kích hoạt bởi các kích thích thông thường không gây đau ở vùng phân bố của dây thần kinh sinh ba V2 và V3 bên phải. Bệnh nhân xuất hiện rất nhiều cơn đau (vài chục cơn/ngày), thậm chí khi bệnh nhân đã hạn chế tối đa kích thích các vùng cò. Cơn đau được đánh giá ở mức 10/10 theo thang đánh giá VAS và kéo dài vài phần giây. Theo sau cơn đau là thời kỳ trơ (une période réfractaire), gợi ý khả năng là NT.
Điều trị giảm đau được bác sĩ y khoa kê đơn như xylocaine, paracetamol, kháng viêm steroid (les anti-inflammatoires stéroidiens) và kháng viêm không steroid (les anti-inflammatoires non stéroidiens), codein hoặc morphine (Skénan(R)) đều không hiệu quả.
KHÁM NGOÀI MIỆNG (examen clinique exobuccal)
Khám ngoài miệng ghi nhận mặt dạng bầu dục, khá cân xứng mặc dù má phải hơi to hơn. Không có vùng da nào đỏ. Bệnh nhân có nét mặt nghiêng khá phẳng với tầng dưới của mặt giảm nhẹ. Không phát hiện bất thường nào khi sờ khám hạch lympho vùng cổ (ganglions lymphatiques cervicaux).
Khám khớp thái dương hàm (articulations temporo-mandibulaires) không có gì đặc biệt. Bệnh nhân không có đau tự phát (douleur spontanée), không có tiếng kêu (bruit) khi vận động hàm (mobilisation mandibulaire). Sờ khám cơ nhai (muscles masticateurs) không đau mặc dù cơ hơi tăng trương lực.
KHÁM DÂY THẦN KINH SỌ (examen des nerfs crâniens)
Khám thần kinh (examen neurologique) phải được thực hiện tỉ mỉ. Đây là bước cần thiết để khẳng định chẩn đoán NT bằng cách loại trừ tất cả dấu chứng khiếm khuyết thần kinh (signe neurologique déficitaire), bao gồm độ nhạy cảm mặt (la sensibilité faciale), chức năng vận động của dây thần kinh sinh ba (la motricité du nerf trijumeau), cũng như các dây thần kinh sọ khác. Việc xác nhận dù là nhỏ nhất về dấu chứng thiếu hụt ngoài cơn đau sẽ dẫn đến việc xem xét chẩn đoán chứng đau dây thần kinh thứ phát và dẫn đến việc tìm kiếm một chẩn đoán thần kinh khác.
Khám dây thần kinh sọ của bệnh nhân giúp khẳng định không có các dấu chứng thần kinh do thiếu hụt.
KHÁM TRONG MIỆNG (examen clinique endobuccal)
Khám lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán. Các cơn đau thuộc dạng sốc điện bị kích hoạt khi chạm vào mỏm xương ổ hàm dưới (la crête alvéolaire mandibulaire) bên phải và khi nâng nhẹ niêm mạc môi trên bên phải (la muqueuse de la lèvre supérieure droite). Khám trong miệng ghi nhận mô nha chu khoẻ mạnh (un parodonte sain). Thật sự, kể từ sau điều trị nha chu, bệnh nhân vệ sinh răng miệng rất tốt. Ghi nhận hàm dưới còn các răng 43, 33 và 34 và hàm trên còn răng 11 đến 14, 21, 22, 23, 25.
Không có tổn thương sâu răng (lésion carieuse) nào cần điều trị. Thử nghiệm độ sống của tuỷ (tests de vitalité pulpaire) đáp ứng yếu nhưng dương tính. Thử nghiệm gõ ngang và dọc (tests de percussion latérale, axiale) âm tính. Khám sờ chóp răng và cổ răng đối với từng răng cũng có kết quả âm tính. Các răng còn trên cung hàm không có dấu hiệu lung lay (mobilité). Bệnh nhân mang hàm giả bán phần chuyển tiếp. Bác sĩ không kỳ vọng sẽ làm phục hình chính thức (appareils définitifs) vì các cơn đau dữ dội của bệnh nhân.
Trong miệng, xét nghiệm nhạy cảm thần kinh (les tests neurologiques de sensibilité) (châm - piqûre, chạm - toucher, nóng/lạnh - froid/chaud) cho thấy không có bất thường gì. Không có khiếm khuyết nào về vận động.
KHÁM BỔ TÚC (examens complémentaires)
Khi đến khám, bệnh nhân mang theo phim toàn cảnh (radiographie panoramique) được chụp vào năm 2021 tại phòng khám trước đó.
Phim toàn cảnh này (orthopantomogramme) cho thấy bệnh nha chu nặng ở răng 35 và 44 và vùng chẻ răng 26. Ba răng này đã được bác sĩ nhổ bỏ sau đó.
Sau khi hỏi bệnh, khám lâm sàng và bổ túc, nghĩ nhiều bệnh nhân bị đau thần kinh sinh ba và được chỉ định chụp ảnh cộng hưởng từ (une imagerie par résonance magnétique, IRM) để chẩn đoán xác định nguyên nhân có thể như chèn ép thần kinh-mạch máu (compressions neurovasculaires).
Kết quả của IRM cho thấy không có bất thường về đường kính (calibre), tín hiệu (signal) hoặc hấp thu tương phản bất thường trên đường đi của dây thần kinh sinh ba. Tuy nhiên, có một vòng mạch (boucle vasculaire) làm tổn hại đến phần tiền thông của động mạch não (l'artère cérébrale) phía sau phải, có tiếp xúc với dây thần kinh sinh ba mà không có bất kỳ dữ kiện IRM thực sự nào về xung đột mạch máu-thần kinh (un conflit vasculo-nerveux).
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
GIẢ THIẾT CHẨN ĐOÁN (hypothèse diagnostique)
Bệnh sử, khám lâm sàng và bổ túc định hướng chẩn đoán là NT hỗn hợp dây V2 và V3 với các điểm cò trong miệng.
Theo Phân loại Rối loạn Đau đầu Quốc tế phiên bản 3, có ba loại NT: vô căn (idiopathique), cổ điển (classique) và thứ phát (secondaire). Bệnh nhân có thể mắc dạng NT vô căn (dạng lâm sàng này chiếm khoảng 10% các trường hợp) và đặc trưng là không có tiếp xúc mạch máu-thần kinh hoặc tiếp xúc thần kinh-cơ không có thay đổi hình thái của rễ dây thần kinh sinh ba.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (diagnostic différentiel)
- Các chẩn đoán bệnh lý răng và/hoặc nha chu được loại trừ vì đã làm sạch mô nha chu và nhổ các răng lung lay nhiều.
- Rối loạn thái dương hàm hoặc đau cơ được loại trừ.
- Đau răng-xương ổ (douleur dento-alvéolaire) dai dẳng không nghĩ tới vì các đặc điểm của cơn đau, thời gian, cường độ, tần suất, khởi phát cơn đau không tương ứng với chẩn đoán dương tính của loại đau này.
- Đau mạch máu (algie vasculaire) vùng mặt cũng được loại trừ vì trong bệnh lý này, cơn đau thường kéo dài (15-180 phút/cơn), liên quan đến các dấu chứng rối loạn tự chủ (signes dysautonomiques), và không có điểm cò.
- Liên quan đến loại NT, các dạng cổ điển và thứ phát được loại trừ dựa trên kết quả IRM. Thực vậy, trong dạng cổ điển, có chèn ép mạch máu nội sọ ở rễ dây thần kinh sinh ba, gây ra những thay đổi hình thái của rễ dây thần kinh. Động mạch tiểu não trên (l'artère cérébelleuse supérieure) thường bị ảnh hưởng. NT thứ phát có sự đóng góp của một bệnh thần kinh xác định, như bệnh đa xơ cứng hoặc bướu góc cầu-tiểu não.
XỬ TRÍ (prise en charge)
Liên quan đến lựa chọn điều trị, bệnh nhân miễn cưỡng sử dụng carbamazepine vì đây là điều trị tham khảo cho NT. Thực tế, bệnh nhân sợ các tác dụng bất lợi (effets indésirables) tiềm tàng và khẳng định là không dùng thuốc này mặc dù đã được giải thích về việc theo dõi chức năng gan. Vì vậy, chúng tôi quyết định thay bằng thuốc tiêm 2 ml chlorhydrate de bupivacaine 2,5 mg/ml vào vùng hàm 4 mỗi tuần, đây là vùng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều nhất. Vị trí tiêm gồm hai nơi: gai Spix (l'épine de Spix) và lỗ cằm (trou mentionnier). Loại thuốc tê này cần hút ngược vì có thể gây nhịp tim nhanh (bradycardie) nếu tiêm vào mạch máu. Mục đích của việc tiêm lặp lại này là để chặn dẫn truyền của sợi thần kinh kéo dài (6-8 tiếng) để làm giảm sự tăng hoạt và giúp giải nhạy cảm (désensibilisation) vĩnh viễn của các sợi ngoại biên chịu trách nhiệm chi phối thần kinh ở các điểm cò.
Trong các lần hẹn tiếp theo, ghi nhận diễn tiến khả quan, giảm đau ở phần hàm 4. Thực tế, các cơn đau sốc điện ít thường xuyên hơn và chạm vào các điểm cò không kích hoạt đau nữa. Ngược lại, ở phần hàm 1, không có xử trí, triệu chứng vẫn tồn tại. Bệnh nhân sau đó trải qua kỳ nghỉ hè và gián đoạn việc tiêm bupivacaine trong 3 tuần.
Không may, cuối đợt nghỉ này, các cơn đau quay trở lại về tần suất ở cả hai phần hàm. Vì vậy, chúng tôi quyết định tiêm lại bupivacaine cho cả hai phần hàm. Để cố gắng giảm tính dễ bị kích thích của dây V2, thực hiện tiêm ở răng nanh hàm trên để tiếp cận nhánh xương ổ trên và trước của V2 (branches alvéolaire supérieure et antérieure) cũng như vào nhánh sau lồi cùng (rétro-tubérositaire) (nhánh xương ở trên và sau của V2).
Từ tuần thứ 4 sau khi tiêm, cơn đau sốc điện ở vùng V3 biến mất hoàn toàn và giờ đây bệnh nhân có thể chạm vào sống hàm dưới bên phải, cử động môi, đeo hàm giả mà không gây ra cơn điện giật. Cơn đau ở vùng V2 ít gặp hơn nhiều (3 đến 4 cơn mỗi ngày), nhưng vẫn cực kỳ dữ dội.
Đối mặt với cơn đau dai dẳng này, ngừng tiêm thuốc và thảo luận với bệnh nhân về lợi ích của carbamazepine. Sau vài tháng tư vấn về chứng đau vùng mặt, giờ đây bệnh nhân đã tin tưởng chúng tôi và chấp nhận dùng carbamazepine liều thấp. Đơn thuốc (1/2 viên 200 mg trước mỗi bữa ăn) được kê cùng với việc thực hiện theo dõi chức năng gan, natri huyết thanh (nguy cơ hạ natri máu - hyponatrémie) và công thức máu toàn bộ (nguy cơ giảm tế bào máu - cytopénie).
Kể từ tháng 11 năm 2023, ngừng tiêm thuốc và bệnh nhân chỉ cần 300 mg carbamazepine để không xuất hiện triệu chứng và cần theo dõi thường xuyên.
THEO DÕI
Bệnh nhân được khám lại vào tháng 1 năm 2024. Bệnh nhân duy trì carbamazepine trong hai tháng với liều lượng thấp này, sau đó muốn ngừng điều trị theo sự đồng ý của bác sĩ đa khoa. Vào đầu tháng 2, bệnh nhân mô tả việc tái phát ở khu vực 1 với cơn đau nhẹ lẻ tẻ và thoáng qua mà theo bệnh nhân thì không cần phải điều trị tiếp.
Tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong quá trình tư vấn về chứng đau vùng mặt mạn tính.
KẾT LUẬN
Đau dây thần kinh sinh ba thường liên quan đến đau mặt, nhưng cơn đau này có thể ở nhiều vị trí và liên quan đến da và niêm mạc. Hiếm gặp hơn, vùng kích hoạt có thể chỉ nằm trong miệng. Như trong trường hợp lâm sàng được trình bày, khi cơn đau chỉ diễn ra trong miệng, bác sĩ có thể bỏ sót chẩn đoán NT, trì hoãn việc điều trị thích hợp và dẫn đến các can thiệp không phù hợp làm trầm trọng thêm tình trạng (désafférentation) của các dây thần kinh liên quan.
Việc điều trị cho bệnh nhân của chúng tôi, do không muốn dùng carbamazepine, đòi hỏi phải thực hiện một phương pháp điều trị thay thế không thường quy. Vì vậy, gây tê vùng bằng bupivacaine đã được đề xuất để cố gắng giảm đau. Việc lặp lại các mũi tiêm đã loại bỏ hoàn toàn cơn đau ở hàm dưới bên phải. Đối với hàm trên, cảm giác sốc điện ít thường xuyên hơn nhưng không biến mất hoàn toàn và cần phải kết hợp carbamazepine để đạt được hiệu quả giảm đau hoàn toàn.
Mặc dù việc gây tê vùng các đầu dây thần kinh V không phải là một phần của khuyến nghị chính thức, nhưng trong một số điều kiện nhất định, chúng có thể là một phương pháp điều trị thay thế thú vị trong việc kiểm soát chứng đau dây thần kinh sinh ba.
Nhận xét