DENTAL EXTRACTIONS BEFORE RADIATION THERAPY AND THE RISK OF OSTEORADIONECROSIS IN PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER

NHỔ RĂNG TRƯỚC XẠ TRỊ VÀ NGUY CƠ HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM DO XẠ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hoại tử xương hàm do tia xạ (osteoradionecrosis, ORN) là một trong những biến chứng muộn (late complication) đáng sợ nhất ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ (head and neck cancer, HNC) được xạ trị (radiotherapy, RT). Quy trình gốc của Hà Lan đã được đánh giá lại vào năm 2018 khuyến nghị đánh giá nha khoa toàn diện về các nguồn lây nhiễm tiềm ẩn ở miệng ít nhất 10 đến 14 ngày trước RT để có đủ thời gian lành vết thương.

Việc nhổ các răng có tiên lượng hạn chế và được xác định là nguyên nhân tiềm ẩn gây nhiễm trùng trong khoang miệng trước RT đầu và cổ có thể dẫn đến nguy cơ phát triển ORN thấp hơn so với nhổ răng sau hoặc trong RT. Do đó, điều quan trọng là các vùng xương hàm nhận được liều phóng xạ (doses of radiation) đáng kể phải không có nguồn lây nhiễm tiềm ẩn trước khi thực hiện RT. 

Tuy nhiên, việc nhổ răng làm giảm số lượng đơn vị chức năng và làm giảm khả năng nhai (mastication) và nuốt (swallowing), góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống (quality of life, QoL) liên quan đến sức khỏe. Trong một nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gai hầu họng (oropharyngeal squamous cell carcinoma, OPSCC), nhổ răng trước khi điều trị đã góp phần vào tình trạng giảm cân đáng kể trong quá trình xạ trị kết hợp với hóa trị (RT combined with chemotherapy, CRT) hoặc liệu pháp sinh học (biotherapy, BRT). Vì cần phải duy trì trọng lượng cơ thể để hoàn tất điều trị RT theo kế hoạch và hỗ trợ cho giai đoạn phục hồi, nên giảm thiểu hoặc tránh giảm cân thêm do nhổ răng càng nhiều càng tốt.

Theo mô tả của Spijkervet và cộng sự, nguy cơ phát triển ORN bắt đầu ở liều RT khoảng 40 Gy và tăng lên khi tăng liều bức xạ. Do đó, nên loại bỏ các nguồn lây nhiễm qua đường miệng (oral sources of infection) trong đó trường bức xạ (radiation field) sẽ đạt được liều bức xạ tích lũy (cumulative radiation dose) dự kiến ≥ 40 Gy. Tuy nhiên, một số răng có thể bị chỉ định nhổ quá mức, do thực tế là liều phóng xạ ước tính trước xạ trị và liều xạ trị thực tế có khác biệt. Vì vậy, cần phải xem xét tác động của việc nhổ răng trước RT đối với bệnh nhân HNC và những tiến bộ trong kỹ thuật RT, nhu cầu áp dụng phương pháp nhổ răng trước RT ngày càng tăng.

Bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân được chỉ định bắt đầu xạ trị trước khi vị trí nhổ răng lành hoàn toàn. Vai trò của việc nhổ răng trước RT đối với sự phát triển ORN đã bị tranh cãi trong y văn. Vì vậy, bài viết này cũng trình bày một vài kết quả nghiên cứu gần đây về ảnh hưởng của thời gian nhổ răng trước RT đến tình trạng ORN sau xạ trị như thế nào.

SỐ LƯỢNG RĂNG BỊ NHỔ QUÁ MỨC!

Nghiên cứu của Buurman và cộng sự (2023) nhằm mục đích hiểu rõ hơn về (1) tổng số răng được nhổ và (2) đặc điểm của bệnh nhân và khối u liên quan đến số lượng răng bị nhổ quá mức. Mẫu nghiên cứu là bệnh nhân HNC được điều trị bằng RT từ năm 2015 đến năm 2019. Đối với mỗi răng được nhổ, liều bức xạ được tính bằng cách hồi cứu. Điểm giới hạn để nhổ răng hợp lệ được đặt ở mức ≥ 40 Gy theo quy trình quốc gia. Các yếu tố tiềm ẩn đối với liều ≥ 40 Gy đã được xác định bao gồm tuổi, giới tính, vị trí khối u, kích thước khối u (T) và giai đoạn hạch (N), giai đoạn chung của khối u số lượng răng được nhổ.

Theo quy trình tiêu chuẩn quốc gia, việc đánh giá nha khoa về các nguồn lây nhiễm tiềm ẩn ở miệng được thực hiện bằng khám lâm sàng và chụp X quang (ví dụ: phim toàn cảnh), ít nhất 14 ngày trước khi bắt đầu RT. Răng có tiên lượng xấu do sâu răng lan rộng (extensive caries), bệnh nha chu tiến triển (advanced periodontal disease) và răng không thể phục hồi (non-restorable teeth) được coi là nguồn lây nhiễm tiềm ẩn. Các bất thường trên X quang như thấu quang vùng chóp (apical radiolucency), răng bị ngầm một phần (partially impacted tooth), chóp chân răng còn sót (residual root apices), tiêu chân răng (root resorption) và nang do răng (dental cysts) cũng được coi là nguồn lây nhiễm tiềm ẩn. Răng tiên lượng xấu được điều trị nhổ răng nếu liều chiếu dự kiến tới xương hàm ≥ 40 Gy.

Tổng cộng có 1.759 chiếc răng được nhổ trên 358 bệnh nhân. Trong số 1.759 răng này, 1.274 (74%) dường như đã bị chỉ định nhổ bỏ quá mức, dựa trên liều trung bình (Dmean) < 40 Gy. Sử dụng liều tối đa (Dmax) < 40 Gy, 1.080 răng (61%) dường như đã được chỉ định nhổ bỏ quá mức. Vị trí khối u và phân loại N nổi lên như các biến liên quan quan trọng nhất trong phân tích hồi quy đa biến, góp phần vào liều bức xạ tính luỹ ≥ 40 Gy.  

Những yếu tố tiềm ẩn góp phần vào liều bức xạ tích luỹ trên 40 Gy

Nghiên cứu này thể hiện những hiểu biết về cách giảm thiểu thiệt hại leo thang đối với hệ thống nhai trước RT mà không bỏ qua nguy cơ phát triển ORN. Đặc biệt ở những bệnh nhân trải qua xạ trị vì ung thư thanh quản (larynx), hạ hầu (hypopharynx) hoặc 'vùng mang tai' (parotid region), các hướng dẫn đã được đưa ra để hỗ trợ việc ra quyết định trong quá trình đánh giá nha khoa toàn diện. Để ngăn ngừa mất răng quá mức và tổn thương chức năng, cần sự hợp tác chặt chẽ giữa tất cả chuyên gia liên quan đến điều trị ung thư đầu cổ. Các hướng dẫn phải được điều chỉnh phù hợp.

Cần có nghiên cứu trong tương lai để xác định điểm giới hạn liều bức xạ thực sự đối với ORN ở vùng đầu và cổ để đạt được khả năng giảm leo thang hơn nữa trong các biện pháp phòng ngừa do cơ quan nhai bị phá hủy. Do đó, điều quan trọng là phải mô tả rõ ràng liệu phải sử dụng liều trung bình hay liều tối đa. Các thuật toán trí tuệ nhân tạo (AI) sử dụng Deep Learning (DL) có thể dự đoán chính xác liều bức xạ cho bệnh nhân mới, dựa trên dữ liệu đầu vào của các trường hợp đã được điều trị trước đó bằng hình ảnh và liều lượng cho răng có sẵn. Điều này sẽ cho phép dự đoán liều nhanh và đáng tin cậy dựa trên hình ảnh CT mà không cần phải chờ kết quả của quá trình lập kế hoạch điều trị thủ công tốn nhiều công sức.

THỜI GIAN NHỔ RĂNG TRƯỚC XẠ BAO LÂU LÀ PHÙ HỢP?

Nghiên cứu của Lee và cộng sự (2023) được thực hiện để xác định xem thời điểm nhổ răng trước RT có liên quan đến sự phát triển ORN ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ hay không. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective cohort study) này được thực hiện tại một cơ sở (Trung tâm Ung thư Princess Margaret, Toronto, Canada) trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 đến ngày 1 tháng 1 năm 2018 và bao gồm 879 bệnh nhân mắc ung thư đầu và cổ đã nhổ răng trước điều trị RT từ 45 Gy trở lên. 

Kết quả nghiên cứu ghi nhận 879 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 62 (20-96), với 685 nam (78%) và 194 nữ (22%). Trong số này, 847 (96,3%) đã lành sau nhổ răng trước RT, 16 (1,8%) phát triển gai xương nhỏ (minor bone spicules, MBS) và 16 (1,8%) phát triển ORN. Thời gian trung bình tính theo số ngày từ (các) lần nhổ răng trước RT đến khi bắt đầu RT là 9 (0-98) ngày trong nhóm ổ răng lành hoàn toàn, 6 (3-23) ngày trong nhóm có MBS và 6 ( 0-12) ngày trong nhóm bị ORN. Có sự khác biệt lớn về thời gian nhổ răng trước RT giữa nhóm ổ răng lành và nhóm MBS (trung bình là 11,9 so với 7,4 ngày trước xạ trị; chênh lệch 4,4; CI 95%, 1,5-7,3), nhóm ổ răng lành và nhóm ORN (trung bình 11,9 so với 7,1 ngày; chênh lệch 4,8 ngày; CI 95%, 2,6-7,1).

Những phát hiện của nghiên cứu này cho thấy rằng có mối liên hệ quan trọng giữa thời điểm nhổ răng trước RT và ORN khi việc nhổ răng diễn ra trong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt đầu RT. Mặc dù vậy, ORN sau khi nhổ răng trước RT là tương đối hiếm. Những phát hiện này chỉ ra rằng bệnh nhân ung thư đầu và cổ sắp xạ trị không nên trì hoãn nhổ răng khi điều đó có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát ung thư.

Tổng quan của Goh và cộng sự (2023) có một số ghi nhận như sau. Thiếu các khuyến cáo dựa trên bằng chứng, có thể là do việc xác định tiên lượng răng rất phức tạp. Tiên lượng ngoài phạm vi răng bao gồm các yếu tố như khả năng vệ sinh răng miệng (hygiene ability), dinh dưỡng (nutrition) và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc (access to care), đồng thời có thể thay đổi tuỳ theo kinh nghiệm của bác sĩ và mức độ chấp nhận rủi ro của bệnh nhân. Một hướng dẫn hữu ích là nghiên cứu hồi cứu kéo dài 10 năm của Ben-David và cộng sự, không tìm thấy trường hợp ORN nào ở tất cả bệnh nhân xạ trị vùng đầu và cổ tại trung tâm của họ trong vòng sáu tháng. Phác đồ điều trị của họ là: 'răng sâu không có thể phục hồi hoặc sâu răng lan đến đường viền nướu, răng có phục hồi lớn, bị tổn thương kèm theo mất bám dính nha chu (periodontal attachment loss) đáng kể (túi >5 mm) và những răng bị xoi mòn (erosion) hoặc mài mòn (abrasion) nghiêm trọng sẽ được nhổ nếu chúng nằm trong các phần của hàm dự kiến sẽ nhận tia xạ liều cao. Răng nằm ở hàm dưới không được cân nhắc nhổ trừ khi khối u nguyên phát nằm trong khoang miệng. Các quyết định về việc nhổ răng bị ảnh hưởng đáng kể bởi năng lực và sự quan tâm của bệnh nhân trong việc thực hiện vệ sinh răng miệng tỉ mỉ cũng như tiền sử sử dụng dịch vụ nha khoa trong quá khứ.

Có bằng chứng không nhất quán về tác động của việc nhổ răng trước xạ trị đối với nguy cơ ORN. Một phân tích tổng hợp năm 2021 đã báo cáo tỷ lệ ORN là 5,5% đối với nhổ răng trước xạ trị và 5,3% đối với nhổ răng sau xạ trị, đồng thời thừa nhận các yếu tố khác, chẳng hạn như chỉ định nhổ răng, kỹ thuật phẫu thuật và kỹ thuật xạ trị. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc phải ORN tăng lên ở người có nhổ răng trước khi xạ trị; trong khi các nghiên cứu khác báo cáo rằng việc không nhổ răng trước xạ trị là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với ORN, có thể do vẫn còn các ổ nhiễm trùng răng hoặc nha chu nên cần phải nhổ răng sau xạ trị. Đối với răng cối lớn thứ ba bị ngầm, bằng chứng cho việc nhổ răng trước xạ trị hay giữ lại không thuyết phục. Nhìn chung, đánh giá lâm sàng trong việc xử lý các răng có nguy cơ (at-risk teeth) là rất quan trọng và việc nhổ các răng khoẻ mạnh để dự phòng (prophylactic extraction) do chúng nằm trong trường bức xạ dường như là không hợp lý.

Nếu thực hiện nhổ răng, thời gian chờ đợi từ hai đến ba tuần để vết thương lành lại có thể chấp nhận được trước khi bắt đầu xạ trị, không nên trì hoãn thời gian chờ đợi để tái tạo hoàn toàn xương ổ răng (dentoalveolar bone). Quá trình tái tạo xương ổ có thể cần vài tháng và xảy ra trong thời gian xạ trị. Do đó, những bệnh nhân mất toàn bộ răng do nhổ răng trước khi xạ trị vẫn có nguy cơ mắc ORN cao hơn so với những bệnh nhân đã mất răng trước đó, những người có nguy cơ mắc ORN cực kỳ thấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37856115/

https://www.joms.org/article/S0278-2391(22)00598-5/fulltext

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167814023897419

https://www.nature.com/articles/s41415-023-5864-z