UPDATE ON DIABETES MELLITUS AND ORAL DISEASES
CẬP NHẬT VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH VÙNG MIỆNG
GIỚI THIỆU
Đái tháo đường chuyển hoá (diabetes mellitus, DM) là một nhóm các rối loạn chuyển hoá (metabolic disorders) đặc trưng bởi đường huyết cao. DM liên quan đến sự phát triển của một số biến chứng lâm sàng quan trọng như bệnh võng mạc (retinopathy), bệnh thận (nephropathy), bệnh tim mạch/mạch máu não (cardiovascular/cerebrovascular disease), bệnh dây thần kinh (neuropathy) và lành thương chậm (poor wound healing). DM cũng được công nhận là yếu tố nguy cơ hệ thống chính của bệnh nha chu (periodontal disease), và liên quan đến nhiều rối loạn miệng như sâu chân răng (root caries), khô miệng (xerostomia), nhiễm Candida (Candida infection) và hội chứng nóng rát miệng (burning mouth syndrome). Do đó, mối liên quan giữa DM và bệnh vùng miệng (oral disease) được cho rằng có tầm quan trọng đối với tất cả cơ sở y tế và nhận được sự quan tâm từ cả cộng đồng nha khoa và y khoa.
KIỂM SOÁT CHUYỂN HOÁ CỦA DM
Nồng độ đường huyết (glucose huyết thanh) là phương pháp phổ biến nhất để xác định việc kiểm soát chuyển hoá. Mặc dù được sử dụng trong nhiều tình huống, tiếp cận theo dõi kiểm soát chuyển hoá dài hạn hiện nay dựa trên việc đánh giá nồng độ glycated hemoglobin (HbA1c) trong máu. Đây là số đo lượng glucose kết dính với hemoglobin trong hồng cầu (red blood cells). Bởi vì chu kỳ bán rã (half-life) của hồng cầu là 2-3 tháng, nên nó được dùng để đánh giá nồng độ glucose huyết trong 2-3 tháng trước đó. HbA1c đã được chứng minh để xác định những bệnh nhân DM có nguy cơ phát triển các biến chứng lâm sàng của bệnh này. Đạt được sự kiểm soát chuyển hoá tốt rất quan trọng để dự phòng và trì hoãn khởi phát các biến chứng của DM, vốn có liên quan đáng kể đến tỷ lệ bệnh tật (morbidity) và tử vong (mortality).
BIẾN CHỨNG VÙNG MIỆNG CỦA DM
Một tổng quan toàn diện về các biến chứng vùng miệng (oral complications) của DM thảo luận về bản chất của các biến chứng toàn thân (systemic complications) của DM, tập trung vào vai trò của tình trạng viêm quá mức và tạo ra nhiều gốc oxy phản ứng (reactive oxygen species) (tác dụng phá huỷ của oxy phân tử trong tế bào). Các tình trạng bệnh lý này đặc biệt có hại đối với các tế bào mạch máu/tế bào nội mô (blood vessel cells/endothelial cells) và tế bào dây thần kinh (nerve cells). Tình trạng này gặp ở các mô có sự phân bố thần kinh và mạch máu cao (như mắt, thận, mô thần kinh). Vì vậy, có sự phát triển của bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh dây thần kinh. Khoang miệng (oral cavity) cũng được phân bố thần kinh và mạch máu phong phú, vì vậy nhiều thay đổi liên quan đến DM có thể gặp ở khoang miệng.
Bệnh nha chu
Tần suất hiện mắc (prevalence) và mới mắc (incidence) của viêm nha chu (periodontitis) gia tăng ở những người mắc DM, và cơ chế có vẻ tương tự như các biến chứng vi mạch khác của DM (đáp ứng viêm tăng cường - enhanced inflammatory response). Có mối quan hệ thuận chiều giữa kiểm soát đường huyết kém và độ trầm trọng của viêm nha chu.
Sâu răng
Mối liên quan giữa sự phát triển của sâu răng (chủ yếu là sâu chân răng) và DM đã được đề xuất, nhưng không có các nghiên cứu dài hạn (longitudinal studies) để xác định mối liên hệ nhân-quả. Có khả năng là các yếu tố khác như lưu lượng nước bọt giảm (reduced salivary flow) và chế độ ăn nhiều carbohydrate lên men chịu trách nhiệm cho mối liên hệ này.
Khô miệng (Dry mouth)
Đây là một than phiền phổ biến ở nhiều bệnh nhân DM kiểm soát kém và có liên quan đến lưu lượng nước bọt giảm. Các biến số khác cũng quan trọng bao gồm sử dụng thuốc có tác dụng phụ (side effect) là khô miệng.
Tổn thương niêm mạc miệng (Oral mucosal lesions)
Cả tổn thương liên quan Candida và không liên quan Candida đều được xác định. Nhiễm Candida thường liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch (immunosuppression), và được ghi nhận là biến chứng của DM. Nhiễm trùng này có nhiều dạng bao gồm viêm lưỡi giữa hình thoi (median rhomboid glossitis), viêm môi chốc mép (angular cheilitis) và viêm miệng do hàm giả (denture stomatitis). Có nhiều tổn thương không do Candida, bao gồm loét (ulceration) thường do chấn thương (trauma), lưỡi nứt nẻ (fissured tongue) và lichen phẳng (lichen planus). Những cơ chế giải thích sự xuất hiện các tổn thương này ở bệnh nhân DM chưa được đánh giá.
Ung thư hốc miệng (Oral cancer)
Có tần suất gia tăng các tổn thương tiền ung thư miệng (pre-malignant lesions) và ung thư hốc miệng ở bệnh nhân DM. DM cũng có liên quan đến các loại ung thư khác. Cơ chế về mối liên hệ này chưa được xác định.
Rối loạn vị giác (taste disturbances)
Đây là một biến chứng tương đối hiếm, có nhiều yếu tố lý giải cho biến chứng này, bao gồm khô miệng (xerostomia) và nhiễm Candida, nhưng cũng có thể là một dạng bệnh dây thần kinh.
Rối loạn khớp thái dương hàm (Temporomandibular joint disorders)
Có thể liên quan đến các tổn thương vi mạch.
Hội chứng nóng rát miệng
Có thể là một dạng bệnh dây thần kinh, nhưng có các yếu tố góp phần khác như lưu lượng nước bọt suy giảm.
Viêm quanh chóp (Apical periodontitis) do hoại tử tuỷ (pulpal necrosis)
Có khả năng liên quan đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân tăng đặc trưng của DM.
Bệnh quanh implant (Peri-implant disease)
Tần suất của viêm niêm mạc quanh implant (peri-implant mucositis) (biểu hiện là chảy máu khi thăm dò) và viêm quanh implant (peri-implantitis) có vẻ cao hơn trên người bị DM có cấy ghép implant. Tình trạng này có thể liên quan đến đáp ứng viêm gia tăng trên bệnh nhân DM.
CƠ CHẾ LÝ GIẢI MỐI LIÊN KẾT GIỮA DM VÀ VIÊM NHA CHU
Mối quan hệ giữa DM và bệnh nha chu được cảm ứng bởi tình trạng viêm do vi khuẩn (bacterial-induced inflammation). Một số nghiên cứu gần đây tìm hiểu các cơ chế tiềm ẩn để lý giải cho mối liên hệ này. Sử dụng một kỹ thuật đánh giá toàn bộ bộ gen, tính đa hình của 5 gene (là các biến thể của một gene) được xác định trên người bị DM và viêm nha chu, nhưng các biến số dịch tễ khác được xem xét như là một phần của mối quan hệ tiềm năng này bao gồm giới tính và thuốc lá. Nghiên cứu này chỉ đánh giá những người ở vùng Tây Nam của Brazil nhưng nhấn mạnh bản chất phức tạp của việc kiểm soát di truyền của đáp ứng ký chủ ở bệnh nhân DM và viêm nha chu.
Mặc dù đa số đồng tình rằng hệ vi sinh vật (microflora) ở người viêm nha chu bị DM không khác biệt với người bị viêm nha chu không mắc DM, một nghiên cứu gần đây xác định tỷ lệ hiện mắc các chủng vi khuẩn nha chu khác trên người viêm nha chu bị DM hoặc không bị DM. Sự khác biệt định lượng của các chủng vi khuẩn này cũng hiện diện (Porphyromonas nhiều hơn trên người bị viêm nha chu và DM) và lượng Streptococcus ít hơn ở nhóm này. Các tác giả kết luận rằng có sự khác biệt giữa hệ vi sinh vật giữa hai nhóm này. Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa rõ ràng, và không làm thay đổi mối quan tâm hiện tại tập trung vào tầm quan trọng của tình trạng viêm tăng cường lý giải cho mối liên hệ giữa DM và viêm nha chu.
Nói chung, các công bố gần đây đã tăng cường hiểu biết của chúng ta về tầm quan trọng của bệnh nha chu như là biến chứng của DM, và cách thức bệnh nha chu có thể tác động đến việc kiểm soát chuyển hoá trên bệnh nhân bị DM, bao gồm:
- Ủng hộ hơn nữa tầm quan trọng của DM như là yếu tố nguy cơ của viêm nha chu
- Cung cấp các dữ liệu ủng hộ bổ sung cho điều trị nha chu bảo tồn (conservative periodontal treatment) có thể cải thiện sự kiểm soát đường huyết
- Nhấn mạnh vai trò chủ chốt của tình trạng viêm trong mối liên hệ hai chiều giữa DM và viêm nha chu
HIỂU BIẾT VỀ MỐI QUAN HỆ GIỮA DM VÀ NỘI NHA
Các nghiên cứu gần đây về mối liên hệ giữa DM và các biến chứng nội nha tập trung vào vi sinh học của các sang thương nội nha (endodontic lesions) ở bệnh nhân DM. Một nghiên cứu nhỏ xác định các mẫu thử dương tính với Candida albicans trong túi nha chu (periodontal pockets) và ống tuỷ (root canals) có phần trăm cao hơn ở người bị DM so với người không bị bệnh này. Nấm thu được từ bệnh nhân bị DM có độc lực cao hơn so với nấm từ người không bị bệnh DM.
Một nghiên cứu nhỏ khác xem xét sự hiện diện của của các tác nhân nha chu quan trọng (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia) và tác nhân nội nha (Enterococcus faecalis) từ cả túi nha chu và các mẫu ống tuỷ. Phần trăm của ba loại vi khuẩn này trong ống tuỷ ở bệnh nhân DM là 73% E. faecalis, 70% P. gingivalis và 36% P. intermedia. Ngược lại, tỷ lệ phần trăm này ở bệnh nhân không DM là 53%, 43% và 23%. Trong các mẫu nha chu từ bệnh nhân DM, các phần trăm này là 30%, 73% và 50% so với người không bị DM là 30%, 37% và 33%. Các tác giả gợi ý rằng tỷ lệ phần trăm cao của P. gingivalis (73% và 70%) trong các mẫu nha chu và nội nha ở bệnh nhân DM gợi ý khả năng có sự thông thương giữa nha chu và nội nha.
Các nghiên cứu này là bằng chứng về mối quan tâm tiếp tục về cách thức DM ảnh hưởng đến sự phát triển và kết quả điều trị các biến chứng nội nha. Điều này đại diện cho biểu hiện khác của mối liên hệ phức tạp gia tăng giữa DM và khoang miệng. Ở phương diện rộng hơn, DM đã được chứng minh có những tác động trong khoang miệng, cho thấy nhu cầu rằng nhân viên nha khoa là một phần trong việc chăm sóc cho bệnh nhân DM.
Nhận xét