SILVER DIAMINE FLUORIDE
BẠC DIAMINE FLUORIDE
GIỚI THIỆU
Sâu răng (dental caries) là một trong những bệnh mạn tính (chronic disease) phổ biến nhất. Tuy nhiên, theo các báo cáo, tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của sâu răng đã giảm đáng kể, một phần là do quá trình flo hóa nước (water floridation) và các sản phẩm chứa flo dùng đường miệng (fluoride-containing oral products). Các biện pháp phòng ngừa và làm ngừng sự tiến triển của sang thương sâu răng (caries lesions) đã được nghiên cứu, tập trung vào các vật liệu chứa flo (fluoride-containing materials).
Bạc diamine fluoride (silver diamine fluoride – SDF) là chất lỏng không màu, pH = 10, thành phần gồm bạc 24,4% - 28,8% (trọng lượng/thể tích) và flo 5,0% - 5,9%. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (the U.S Food and Drug Administration – FDA) đã phân loại SDF là thiết bị y tế loại II và được phép sử dụng trong điều trị nhạy cảm răng, đây là vật liệu tương tự như vecni flo và chỉ sử dụng chuyên dụng. Ở các quốc gia khác, mặc dù có một số sản phẩm bổ sung có mặt trên thị trường, nhưng từ tháng 3 năm 2021, Advantage Arrest ™ (Elevate Oral Care, LLC) và Riva Star ™ (SDI, Inc.) là các sản phẩm SDF thương mại duy nhất dùng trong nha khoa tại Hoa Kỳ. Năm 2016, FDA chỉ định Advantage Arrest™ là liệu pháp đột phá để ngăn chặn sâu răng ở trẻ em và người lớn; chỉ định này nhấn mạnh một liệu pháp có tiềm năng giải quyết nhu cầu y tế chưa được đáp ứng hiện tại. Mặc dù có nhiều báo cáo về sử dụng SDF trong kiểm soát và phòng ngừa sâu răng, nhưng FDA chưa dán nhãn để sử dụng đặc biệt cho chỉ định này (tức là “sử dụng không theo hướng dẫn trên nhãn”). Khi đặt SDF vào một sang thương sâu răng, SDF cũng cho thấy làm giảm nguy cơ sâu răng ở các bề mặt răng lân cận. SDF cũng hiệu quả trong kiểm soát sâu răng ở người cao tuổi. SDF được sử dụng bổ sung như một cách kiểm soát tạm thời sâu răng ở những bệnh nhân hiện không dung nạp các điều trị nha khoa liên quan, bao gồm những nhóm dân số có nhu cầu đặc biệt.
SDF cung cấp khả năng làm ngừng sự tiến triển hoặc ngăn chặn các sang thương sâu răng mà không cần loại bỏ mô răng lành mạnh xung quanh. Ngoài ra, SDF cho thấy tái khoáng hóa ngà răng. Hiệu quả điều trị các sang thương sâu răng bằng SDF được chứng minh bằng sự gia tăng mật độ khoáng ở các mô bị sâu trước đó. Những lợi ích chính của SDF là: kiểm soát đau và nhiễm trùng, dễ sử dụng, chi phí thấp, thời gian thao tác cũng như đào tạo cần thiết ngắn và là một phương pháp kiểm soát sâu răng không xâm lấn. Theo báo cáo, sử dụng SDF một lần không đủ cho lợi ích lâu dài, do đó cần bôi định kỳ. Những nhược điểm tiềm ẩn của SDF gồm vị kim loại (metallic taste) khó chịu do bệnh nhân phản ánh, khả năng gây kích thích bề mặt nướu và niêm mạc, và bề mặt răng được bôi thuốc bị nhiễm màu đen đặc trưng. SDF có thể là một lựa chọn ưu tiên nhằm ngăn ngừa sâu răng ở răng sữa, người lớn tuổi, khi có những hạn chế về mặt thể chất không cho phép điều trị mở rộng hơn hoặc không thể tiếp cận các kỹ thuật phục hồi thông thường, chẳng hạn như phục hồi bằng composite hoặc almagam. Vì điều trị sâu răng thông thường ở trẻ nhỏ và/hoặc những người có nhu cầu chăm sóc đặc biệt có thể yêu cầu các kỹ thuật an thần sâu nên SDF có thể là một lựa chọn điều trị khả thi khi không thể thực hiện hay không có sẵn các kỹ thuật an thần.
SDF cũng có tác dụng trong trường hợp nhiều sang thương sâu răng mà không thể điều trị bằng phương pháp thông thường trong một lần hẹn. Nó cho phép ổn định bệnh trước khi tiến hành điều trị phục hồi thông thường. Điều trị bằng SDF được chứng minh là có hiệu quả ngăn chặn tiến triển sâu răng tương tự như trám răng không sang chấn (atraumatic restorative treatment – ART), đồng thời tiết kiệm chi phí hơn tới 20 lần.
THÀNH PHẦN VÀ CÁC CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA SDF
SDF là dung dịch bazơ (pH = 10-12) với 38% nồng độ khối lượng Ag(NH3)2F. Bạc có chức năng như một chất kháng khuẩn (antimicrobial), trong khi flo có nồng độ đủ giúp thúc đẩy quá trình tái khoáng hóa (remineralization) còn amoniac (NH3) có tác dụng ổn định dung dịch. Khi tiếp xúc với răng, phức hợp ion bạc diamine phản ứng với hydroxyapatit tạo thành bạc photphat (Ag3PO4) và bạc oxit (Ag2O). SDF ức chế enzyme ly giải collagen vốn làm phá vỡ chất nền hữu cơ ngà răng bị lộ, ion bạc hoạt động như một chất kháng khuẩn bằng cơ chế phá vỡ màng tế bào, gây biến tính protein và ức chế sự sao chép DNA. Cơ chế kháng khuẩn của SDF cũng có thể góp phần hình thành các phức hợp kim loại-hữu cơ (organometallic complex) bên trong tế bào vi khuẩn. Các phức hợp kim loại-hữu cơ có thể (a) vô hiệu hóa các enzym bằng cách ngăn chặn hệ thống vận chuyển điện tử trong vi khuẩn, làm chết tế bào vi khuẩn; (b) cảm ứng tiến trình phá vỡ tế bào vi khuẩn và (c) tương tác với DNA của tế bào vi khuẩn dẫn đến đột biến và chết.
Sự hình thành các hợp chất bạc làm thay đổi màu sắc cấu trúc răng. Đây là tác dụng phụ chủ yếu sau khi điều trị bằng SDF. Liên quan đến mối quan tâm của bệnh nhân về flo, hàm lượng flo trong lượng SDF được sử dụng để xử lý trên răng bị sâu ít hơn so với vecni flo. Học viện Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ (The American Academy of Pediatric Dentistry – AAPD) báo cáo không có tác dụng bất lợi toàn thân hoặc nghiêm trọng nào được báo cáo khi sử dụng SDF theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
SDF DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHẠY CẢM NGÀ
FDA công nhận SDF là một tác nhân làm giảm nhạy cảm ngà răng (dentin desensitizing agent). Khi bôi lên bề mặt có ngà răng nhạy cảm, sẽ hình thành một lớp phức hợp protein chất nền hữu cơ của ngà răng và bạc. Lớp chất mỏng này hình thành trên bề mặt ngà răng bị lộ sẽ đóng góp một phần bít kín các ống ngà bị lộ (exposed dentin tubules).
SỬ DỤNG SDF NGĂN CHẶN SÂU RĂNG
Sự tiến triển của sâu răng liên quan đến chế độ ăn uống có đường, sự trao đổi chất của vi khuẩn, sự khử khoáng răng (tooth mineral demineralization) và sự suy thoái chất nền hữu cơ của răng. Quá trình tạo lỗ sâu (cariogenic process) bắt đầu bởi sự mất cân bằng giữa quá trình khử khoáng và tái khoáng, gây ra bởi sự hiện diện của vi khuẩn sản sinh axit và ưa axit, dẫn đến làm giảm độ pH, gây ra mất khoáng mô răng. Vì vậy, điều quan trọng là phải tăng cường yếu tố bảo vệ và giảm thiểu các yếu tố bệnh lý liên quan đến sâu răng. Các chiến lược điều trị sâu răng hiện tại tập trung vào đánh giá nguy cơ cá nhân và thiết lập các phương pháp điều trị phòng ngừa và/hoặc phục hồi.
Sự tiến triển sâu răng xảy ra do sự khử khoáng đồng thời của men răng và ngà răng và sự suy thoái của chất nền hữu cơ. Khi sang thương sâu răng đã phát triển, các lựa chọn điều trị bao gồm các phương pháp phục hồi và không phục hồi. Các tiếp cận không phục hồi có thể xâm lấn, chẳng hạn như phục hồi bằng resin dự phòng; hoặc không xâm lấn, chẳng hạn như SDF, liệu pháp flo hoặc sealant.
Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo về ức chế sâu răng ở răng sữa, nhưng các cơ chế được đề xuất cho thấy SDF có thể ngăn chặn sâu răng ở răng vĩnh viễn.
Năm 2018, Trung tâm Nha khoa Dựa trên Bằng chứng ADA (ADA Center for Evidence-Based Dentistry) đã thực hiện một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp mạng lưới cung cấp một hướng dẫn thực hành lâm sàng về các phương pháp điều trị không phục hồi cho các sang thương sâu răng. Hội đồng chuyên gia đã đưa ra 11 khuyến cáo lâm sàng, khuyến cáo cụ thể cho từng loại sang thương (tức là sang thương tạo lỗ [cavitated], không tạo lỗ [noncaviated]), bề mặt răng (tức là, bề mặt thân răng, chân răng [ở người lớn]) và bộ răng (tức răng sữa hay vĩnh viễn). Hội đồng cung cấp các khuyến cáo về sử dụng các lựa chọn điều trị hiệu quả nhất, bao gồm 38% SDF, cùng các sản phẩm fluor tại chỗ khác. Hội đồng khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng ưu tiên sử dụng dung dịch SDF 38% định kỳ 2 lần/năm để ức chế các sang thương sâu răng tạo lỗ tiến triển trên bề mặt thân răng sữa. Hội đồng đã ngoại suy những kết quả này để gợi ý bác sĩ lâm sàng cũng có thể sử dụng dung dịch SDF 38% định kỳ 2 lần/năm để ức chế sang thương tạo lỗ tiến triển trên bề mặt thân răng vĩnh viễn. Có thể bôi dung dịch SDF 38% định kỳ 2 lần/năm cho sang thương sâu răng tạo lỗ tiến triển nếu tiếp cận điều trị bị hạn chế đối với bệnh nhân không hợp tác hoặc không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân khi gây mê.
Hướng dẫn năm 2017 của AAPD đã đưa ra khuyến cáo có điều kiện (dựa trên bằng chứng chất lượng thấp) để sử dụng SDF trong kiểm soát sâu răng ở trẻ em và thanh thiếu niên, bao gồm cả những người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Các thành viên của hội đồng tin rằng với chi phí thấp và gánh nặng bệnh tật do sâu răng, các lợi ích của việc bôi SDF trong các dân số mục tiêu vượt trội hơn sự đổi màu sẫm không mong muốn của ngà răng được điều trị bằng SDF.
Theo một tổng quan tổng hợp, việc bôi SDF 38% nhằm ngăn ngừa sâu răng ở người lớn với tỷ lệ thành công cao hơn 72% so với điều trị bằng giả dược. Tổng quan này báo cáo một tỷ lệ được ngăn chặn đối với việc ngăn chặn sâu răng thành công, cao hơn từ 100% đến 725% so với điều trị giả dược. Hơn nữa, việc bôi SDF 38% kết hợp với giáo dục sức khỏe răng miệng được coi là phương pháp hiệu quả nhất để ngăn ngừa sâu răng ở người lớn.
Những bất lợi của SDF bao gồm khả năng kích thích tủy và mô mềm (pulpal and oral soft tissue irritation) ở miệng và vết màu trên răng. Trong quá trình bôi cần chú ý tránh để dung dịch tiếp xúc với nướu vì có thể gây kích thích. Men trưởng thành và lành mạnh không bị ố vàng, trừ khi có khiếm khuyết bề mặt, chẳng hạn như men kém khoáng hoá (hypomineralization), sâu/khử khoáng hoặc men chưa trưởng thành (immature enamel), nơi có các đốm lỗ rỗ cho phép các ion bạc thấm nhập.
Có thể cần phục hồi thêm các sang thương sâu răng bị ức chế để tái tạo thẩm mỹ và chức năng của răng có lỗ sâu, điều này cũng sẽ làm giảm sự đổi màu răng. Có bằng chứng hạn chế về hiệu suất kết dính của các phương án phục hồi truyền thống, chẳng hạn như composite và xi măng glass ionomer (GIC), sau khi ức chế sâu răng với SDF. Điều trị bằng SDF dường như không làm giảm liên kết của GIC.
Một tổng quan hệ thống năm 2019 của Horst và cộng sự nhận thấy rằng việc bôi SDF mỗi năm một lần có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa sâu răng so với việc bôi thường xuyên hơn (tức là, 2 đến 4 lần mỗi năm) vecni flo. Khi so sánh với chất trám bít hố rãnh, SDF chỉ có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa sâu răng nếu được bôi liên tục.
TÓM TẮT
Bằng chứng cho thấy SDF 38% có thể là một lựa chọn điều trị không xâm lấn để ngăn chặn sâu răng. Trong số các lý do cho sự thành công đó, là tác dụng hiệp đồng của các ion bạc và flo, ức chế sự phát triển của vi khuẩn/màng sinh học và hỗ trợ quá trình tái khoáng. Hoạt động kháng enzym của ion bạc và flo ức chế hoạt động của enzyme ly giải collagen vốn làm phá vỡ chết nền ngà bị lộ. Đổi màu vĩnh viễn quan sát thấy trong các sang thương thương sâu ngà và men ngưng tiến triển, hạn chế sử dụng SDF trên vùng răng thẩm mỹ.
BIÊN DỊCH VIÊN
LÊ NGUYÊN
Nhận xét