SLEEP APNEA

NGƯNG THỞ KHI NGỦ

Ý CHÍNH

• Các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ gồm nhiều chẩn đoán, trong đó có ngáy đơn thuần, giảm thở, hội chứng cản trở đường hô hấp trên, ngưng thở khi ngủ trung ương (central sleep apnea) và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA). OSA là dạng ngưng thở khi ngủ phổ biến nhất, chiếm hơn 80% các trường hợp rối loạn hô hấp khi ngủ tại Hoa Kỳ.
• OSA có đặc trưng là tình trạng hẹp hoặc xẹp tái phát đường hô hấp trên trong khi ngủ, dẫn đến tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn luồng thông khí mặc dù nỗ lực thở vẫn tiếp diễn. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến OSA bao gồm các bất thường về miệng hoặc sọ mặt (ví dụ: lưỡi hoặc amiđan to, lùi hàm), các đặc điểm nhân trắc học (ví dụ: béo phì), giới tính nam và lớn tuổi. OSA gây ra nhiều hậu quả về sức khỏe, từ gián đoạn giấc ngủ và buồn ngủ quá mức vào ban ngày đến tăng huyết áp mạn tính, suy mạch vành, rối loạn chức năng thần kinh nhận thức và đột quỵ do thiếu máu cục bộ.
• OSA là chứng rối loạn giấc ngủ phổ biến và có mối nguy hiểm tiềm tàng nếu không được điều trị. OSA cũng thường ít được chẩn đoán, nhưng các yếu tố nguy cơ và các triệu chứng dự báo của OSA có thể phát hiện ở nhiều cơ sở lâm sàng, bao gồm cả phòng khám nha khoa.
• Khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng răng miệng, bác sĩ Răng Hàm Mặt có thể sàng lọc bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến OSA hoặc các đặc điểm biểu hiện phổ biến như: lưỡi hoặc amiđan to; kém phát triển hoặc lùi hàm dưới; chu vi cổ lớn; nghẹt thở về đêm hoặc thở hổn hển; béo phì; ngáy to hoặc bất thường; hoặc ngừng thở khi ngủ (do người ngủ chung báo cáo). Có thể giới thiệu những người có các triệu chứng này đến bác sĩ gia đình hoặc chuyên gia y tế về giấc ngủ để đánh giá thêm.
• Hiện có nhiều lựa chọn điều trị cho bệnh nhân OSA như liệu pháp áp lực đường thở dương (PAP), khí cụ vùng miệng tuỳ theo mức độ trầm trọng của bệnh và đáp ứng với điều trị của từng bệnh nhân.
• Bác sĩ Răng Hàm Mặt làm việc cùng với bác sĩ chăm sóc chính và chuyên gia về giấc ngủ trong ê-kíp đa chuyên khoa để cung cấp dịch vụ y tế tối ưu cho bệnh nhân bị OSA, bao gồm đánh giá răng miệng và nha chu định kỳ, cũng như chỉnh sửa và duy trì khí cụ trong miệng để có thể sử dụng an toàn theo thời gian.

GIỚI THIỆU

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea – OSA) là một tình trạng phổ biến và là dạng thường gặp nhất của chứng ngưng thở khi ngủ (sleep apnea), chiếm hơn 80% các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ (sleep-related breathing disorders) được chẩn đoán tại Hoa Kỳ. Trong khi ngủ, người bị OSA biểu hiện ngưng thở ngắt quãng (ngưng thở – apneas) hoặc tắc nghẽn một phần đường hô hấp trên (giảm thở – hypopneas) làm giảm luồng thông khí.

Khởi đầu giấc ngủ, trương lực cơ và hoạt động của đường hô hấp vùng hầu giảm, có thể làm thu hẹp (narrowing) hoặc xẹp (collapse) đường hô hấp, dẫn đến giảm mức độ thông khí. Những người có các yếu tố nguy cơ (ví dụ: béo phì [obesity], lùi hàm [retrognathia], lưỡi to [large tongue]) có thể tăng nguy cơ trải qua các biến cố hô hấp có tính chu kỳ liên quan đến OSA (ngưng thở, giảm thở), cũng như bị gián đoạn giấc ngủ đáng kể (do bị thức giấc thường xuyên khi hoạt động hô hấp giảm sút) và tình trạng buồn ngủ ban ngày (daytime sleepiness) quá mức.

Ngưng thở do tắc nghẽn là tình trạng ngừng hoặc gần như ngừng thở (≥90%) mặc dù có hoạt động hô hấp gắng sức kéo dài ít nhất 10 giây trong khi ngủ. Ngưng thở thường kéo dài từ 10-30 giây, mặc dù một số có thể kéo dài đến 60 giây hoặc hơn. Các hiện tượng tắc nghẽn hô hấp thường chấm dứt bằng tình trạng thức tỉnh vỏ não (cortical arousal) hoặc thức tỉnh ngắn (microacrousal) để phục hồi hô hấp, cùng với kích hoạt thần kinh của các cơ đường hô hấp trên để duy trì sự thông suốt của đường thở. Mỗi đêm, bệnh nhân mắc OSA nặng có thể trải qua hàng trăm lần ngưng thở, giảm thở hoặc tình trạng thức giấc liên quan đến hô hấp gắng sức.

Một số người có nguy cơ cao mắc OSA có thể đến gặp bác sĩ lâm sàng mà không có bất kỳ triệu chứng định bệnh rõ ràng nào. Ngáy đơn thuần (simple snoring) (thở gây ra tiếng ồn khi ngủ) khá phổ biến nhưng không phải luôn xuất hiện ở bệnh nhân OSA, vì nó không liên quan đến tình trạng ngừng thở hoàn toàn (hoặc gần hoàn toàn) (người ngủ ngáy cũng có thể có kết quả bình thường trong các xét nghiệm đánh giá về giấc ngủ). Tuy nhiên, buồn ngủ quá mức vào ban ngày và ngáy to hoặc bất thường được coi là hai triệu chứng đặc trưng của OSA, đặc biệt khi ngáy kèm theo ngừng thở (apnea) có thể kèm theo nghẹt thở (choking) hoặc thở hổn hển (gasping). Ngáy thường xuyên hoặc dai dẳng được xem là một triệu chứng gợi ý OSA ở trẻ em.

Một xét nghiệm giấc ngủ qua đêm cổ điển (đa ký giấc ngủ – polysomnography), ghi nhận đa thông số tiêu chuẩn, trước đây được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá giấc ngủ toàn diện và chẩn đoán OSA. Ghi nhận bằng video đồng bộ thời gian (time-synchronized video recording) được thêm vào xét nghiệm đánh giá giấc ngủ qua đêm, cộng với ghi âm để đánh giá nhịp thở và mức độ ngáy (snoring levels). Các xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà (home sleep apnea) hiện cũng có bán để hỗ trợ ghi nhận các kiểu thở ở bệnh nhân trưởng thành có các triệu chứng rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ không phức tạp.

OSA thường ít được chẩn đoán và điều trị, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến của OSA có thể được phát hiện tại các cơ sở y tế, kể cả phòng khám nha khoa. Bác sĩ Răng Hàm Mặt có thể cộng tác với các bác sĩ gia đình và chuyên gia về giấc ngủ để hỗ trợ chăm sóc cho bệnh nhân OSA, với mục tiêu cuối cùng là cải thiện sức khỏe, chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến OSA.

TỶ LỆ HIỆN MẮC

Các ước tính về tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của OSA trong các quần thể bệnh nhân rất khác nhau, tùy thuộc vào định nghĩa chẩn đoán OSA và tiêu chí ước tính tỷ lệ hiện mắc và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Một đánh giá dịch tễ học các nghiên cứu trong khoảng thời gian 20 năm đã báo cáo tỷ lệ hiện mắc OSA trung bình là 22% đối với nam giới và 17% đối với nữ giới.

Tỷ lệ hiện mắc OSA có xu hướng tăng dần theo tuổi. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ hiện mắc OSA tăng từ 3% ở người trẻ từ 20 đến 44 tuổi lên 11,8% ở người lớn trung niên (từ 45 đến 64 tuổi) và trên 23% người lớn từ 65 tuổi trở lên. Nhìn chung, tỷ lệ hiện mắc OSA ở bệnh nhân trên 65 tuổi theo ước tính nằm trong khoảng từ 13 đến 32%.

OSA cũng phổ biến hơn ở nam giới, đặc biệt là nam giới trung niên mà vượt quá ngưỡng tối thiểu về béo phì (tức là chỉ số khối cơ thể [BMI] >=30). Do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do mọi nguyên nhân liên quan OSA tăng lên, tình trạng này là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đã được công nhận.

TRIỆU CHỨNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG

Các triệu chứng phổ biến liên quan đến OSA bao gồm một hoặc nhiều triệu chứng sau: nghẹt thở hoặc thở hổn hển về đêm (nocturnal choking or gapsing), tiếng ngáy to hoặc bất thường (loud or irregular snoring), ngưng thở do người thân quan sát được khi ngủ (ví dụ: do vợ/chồng hoặc người ngủ chung báo cáo), buồn ngủ ban ngày (daytime sleepiness), tiểu đêm (nocturia), khô miệng (dry mouth) khi thức dậy và đau đầu vào buổi sáng (morning headache).

Chắc chắn có sự khác biệt giữa các cá nhân bị OSA và một số có thể không có bất kỳ phàn nàn hoặc triệu chứng xác định nào. Cơ chế bệnh sinh của OSA được coi là đa yếu tố, và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng thể chất (giải phẫu) đơn lẻ nào liên quan đến OSA có thể được coi là một dấu hiệu xác định tình trạng bệnh đang có. Ví dụ, buồn ngủ ban ngày là một triệu chứng thường được ghi nhận của OSA, nhưng nó không phải lúc nào cũng xuất hiện ở những người được chẩn đoán mắc bệnh. Hai tổng quan hệ thống kết luận rằng một yếu tố nguy cơ khác là uống rượu có thể làm tăng 25% nguy cơ phát triển OSA và làm trầm trọng hơn các triệu chứng hoặc biến chứng của OSA.

Ví dụ về các yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng nguy cơ OSA được tóm tắt trong Bảng 1.

Bệnh nhân có thể không biết bị rối loạn thở khi ngủ, mức độ nghiêm trọng của tình trạng cản trở đường hô hấp (airway obstruction), tỉnh thức (arousal) và thức giấc (awakening) lặp đi lặp lại (hoặc thoáng qua) trong khi ngủ của mình. Bệnh nhân cũng có thể nhận thấy ngủ ngáy, buồn ngủ ban ngày hoặc các triệu chứng khác liên quan đến OSA của chính họ, nhưng không chia sẻ thông tin đó với bác sĩ.

OSA không được điều trị có đặc trưng là tình trạng xẹp đường hô hấp trên tái phát trong khi ngủ, dẫn đến các chu kỳ ngừng thở và “tỉnh thức ngắn” gây stress oxy hóa, cùng với sự giảm độ bão hòa oxy trong máu ngắt quãng. Mức độ trầm trọng của OSA có liên quan đến stress oxy hóa hệ thống và làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến các nguyên nhân khác. Tình trạng này cũng có thể ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe toàn thân, hoạt động thần kinh nhận thức, các mối quan hệ cá nhân và hoạt động thường ngày. Ví dụ về các biến chứng sức khoẻ ngắn hạn và dài hạn liên quan đến OSA được trình bày trong Bảng 2.

Bệnh nhân OSA có thể báo cáo cảm giác buồn ngủ hoặc mệt mỏi quá mức vào ban ngày, hai triệu chứng phổ biến là giấc ngủ bị gián đoạn (sleep fragmentation) hoặc ngủ không ngon (poor sleep) thường liên quan trực tiếp đến OSA. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người bị OSA có nguy cơ gặp phải tai nạn giao thông cao hơn 2-3 lần, cộng với rủi ro đồng thời liên quan đến việc lái xe khi buồn ngủ.

An thần và gây mê (sedation and anesthesia): Bệnh nhân OSA nên thông báo cho tất cả nhân viên y tế, bao gồm bác sĩ Răng Hàm Mặt và bác sĩ phẫu thuật, về tình trạng bệnh và tình trạng liên quan đến OSA (ví dụ: mức độ nghiêm trọng, mức độ của các triệu chứng) để giúp đảm bảo an toàn tối ưu cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, khi thực hiện an thần nhẹ hoặc gây mê.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán OSA do bác sĩ hoặc chuyên gia về giấc ngủ đã qua đào tạo xác định sau khi đã đánh giá toàn diện, bao gồm tiền sử y khoa (medical history), khám thực thể (physcial examination) và xét nghiệm chẩn đoán (diagnostic testing). Các xem xét liên quan đến giấc ngủ có thể được hướng đến trong hỏi bệnh chi tiết bao gồm đánh giá chất lượng giấc ngủ (sleep quality), tiền sử ngáy (history of snoring) và nhận biết có tình trạng thở hổn hển, nghẹt thở, khịt mũi (snorting) hoặc các vấn đề hô hấp khác. Hỏi bệnh cũng bao gồm bất kỳ chẩn đoán nào liên quan đến giấc ngủ trước đó. Cũng có thể đánh giá các triệu chứng khác liên quan đến OSA lúc thức như buồn ngủ vào ban ngày, mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung nhất là trong các hoạt động đòi hỏi sự chú ý (ví dụ: lái xe). Bác sĩ Răng Hàm Mặt có thể hỗ trợ khám sức khỏe tổng quát của bệnh nhân bằng cách kiểm tra toàn bộ khoang miệng và vùng sọ mặt, bao gồm xác định các bất thường về cấu trúc hoặc các chỉ số sinh lý liên quan đến OSA (ví dụ: lưỡi hoặc amiđan to, hàm lùi sau, chu vi cổ lớn).

Tiêu chuẩn tham chiếu để chẩn đoán OSA là xét nghiệm đánh giá giấc ngủ qua đêm (đa ký giấc ngủ). Đánh giá qua một đêm này gồm các bản ghi đa thông số về kiểu thở và luồng thông khí, thời lượng của các giai đoạn ngủ, các biến cố hô hấp (ngừng thở và giảm thở), hoạt động sóng não, nồng độ oxy và chức năng tim mạch (ví dụ: điện tâm đồ).

Một xét nghiệm đánh giá giấc ngủ trong phòng thí nghiệm (in-lab sleep study) xác định số lượng biến cố tắc nghẽn hô hấp bằng chỉ số ngưng thở - giảm thở (apnea-hypopnea index –AHI), chỉ số này đưa ra số lần ngưng thở và giảm thở trung bình được ghi nhận trong mỗi giờ ngủ. AHI thường được sử dụng để phân loại mức độ nghiêm trọng của OSA. Điểm số AHI 5, 15 và 30 lần ngưng thở mỗi giờ là “ngưỡng giới hạn” tiêu chuẩn tương ứng cho OSA mức độ nhẹ, trung bình và nặng.

Các xét nghiệm đánh giá giấc ngủ tại nhà hiện cũng có và là một lựa chọn tiết kiệm đối với một số người. Các thiết bị theo dõi tại nhà di động này thường theo dõi các kiểu thở hoặc các rối loạn khi ngủ hơn là chất lượng giấc ngủ tổng thể. Các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo rằng các xét nghiệm ngưng thở khi ngủ tại nhà chỉ nên sử dụng ở người trưởng thành không có vấn đề toàn thân phức tạp, có các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy có nguy cơ cao mắc OSA mức độ trung bình đến nặng, và sử dụng cùng với việc đánh giá giấc ngủ toàn diện. Ngoài ra, một hướng dẫn thực hành lâm sàng khác về chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em khuyến cáo các bác sĩ nên sàng lọc tất cả trẻ em và thanh thiếu niên về chứng ngủ ngáy.

Bảng câu hỏi lâm sàng để hỗ trợ việc đánh giá nguy cơ OSA được trình bày trong bảng 3.

CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ

Các bác sĩ và chuyên gia về giấc ngủ là những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính trong chẩn đoán và xử trí OSA và các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ khác. Trong trường hợp các khí cụ vùng miệng (oral appliances) là liệu pháp được chỉ định, khi cần thiết, bác sĩ phụ trách có thể làm việc với bác sĩ Răng Hàm Mặt của từng bệnh nhân để đảm bảo đã thực hiện việc khám lâm sàng răng miệng toàn diện, bao gồm cả khám trong và ngoài miệng.

Các điều trị về hành vi: là một lựa chọn điều trị ban đầu, bệnh nhân bị OSA mức độ nhẹ đến trung bình có thể bắt đầu bằng các can thiệp hành vi hoặc thay đổi lối sống (chế độ ăn, giảm cân, tập thể dục), đặc biệt người béo phì hoặc thừa cân mắc OSA hoặc nguy cơ mắc bệnh cao. Giảm tiêu thụ chất có cồn, đặc biệt trước khi ngủ, cũng có giá trị về mặt điều trị và phòng ngừa. Giáo dục bổ sung cũng có thể cung cấp cho bệnh nhân lời khuyên về ảnh hưởng tiêu cực đến điều trị OSA do sử dụng thuốc lá, rượu hoặc thuốc kích thích có thể gây ra.

Tư thế ngủ (positional sleep): tư thế nằm ngửa (supine position) đã được chứng minh làm trầm trọng thêm các triệu chứng liên quan đến OSA. Tình trạng này được gọi là chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn phụ thuộc tư thế, và các nhà nghiên cứu ước tính rằng có đến một nửa số trường hợp liên quan đến OSA ở người trưởng thành có thể phân loại là OSA liên quan đến tư thế nằm ngửa.

Ở một số người trưởng thành, ngủ nghiêng (sleeping on one’s side) (liệu pháp tư thế – positional therapy) có thể hỗ trợ cải thiện mức AHI và các thang điểm buồn ngủ (theo thang đo mức buồn ngủ Epworth). Ở người mắc OSA nhẹ đến trung bình, nâng cao nhẹ đầu giường cũng giúp giảm độ nghiêm trọng của OSA.

Liệu pháp áp lực đường thở dương (positive airway pressure – PAP) được khuyến cáo là liệu pháp chính để kiểm soát OSA ở người trưởng thành, thiết bị PAP đưa áp suất khí từ một thiết bị cơ học đến vùng khẩu hầu để chống lại sự thu hẹp đường thở. Áp suất khí được vận chuyển thông qua một bộ phận được ép kín bằng khí (ví dụ, mặt nạ che kín mũi). Thiết bị PAP hiện có nhiều kích cỡ và kiểu dáng mặt nạ. Theo chứng cứ hiện có, PAP có thể giúp bệnh nhân cải thiện giấc ngủ và chất lượng cuộc sống khi sử dụng liên tục và đúng cách.

Mặc dù thiết bị PAP thường được chỉ định để điều trị OSA ở người trưởng thành, nhưng có những vấn đề đáng kể liên quan đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân và các tác dụng phụ (ví dụ: khó chịu do đeo mặt nạ, khô miệng, nghẹt mũi). Liệu pháp PAP có tỷ lệ tuân thủ thấp, dao động từ 17% đến 60% (với mức độ tuân thủ được định nghĩa là hơn bốn giờ sử dụng trong 70% số đêm). Sử dụng PAP cũng có thể không giải quyết hoàn toàn OSA của bệnh nhân hoặc làm giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của nó. Để cải thiện sự thoải mái và tuân thủ của bệnh nhân đối với liệu pháp PAP, hướng dẫn của Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM) khuyến cáo sử dụng chế độ làm ẩm bằng hơi nước đốt nóng (heated humidification) của PAP, nhằm giúp giảm khô miệng và các tác dụng phụ khác liên quan đến PAP. Ở người trưởng thành mắc OSA, hướng dẫn AASM cũng khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng sử dụng các biện pháp can thiệp có hướng dẫn theo dõi từ xa trong thời gian đầu sử dụng liệu pháp PAP, điều này giúp cải thiện đáng kể về việc tuân thủ của bệnh nhân với liệu pháp PAP theo thời gian.

Bác sĩ cũng có thể giới thiệu bệnh nhân OSA trước đây đã sử dụng PAP đến bác sĩ Răng Hàm Mặt để đánh giá cho liệu pháp khí cụ vùng miệng, là một phương thức điều trị phổ biến cho những người bị OSA nhẹ đến trung bình.

Khí cụ vùng miệng: Bệnh nhân OSA cũng có thể tham khảo ý kiến bác sĩ y khoa và bác sĩ Răng Hàm Mặt để xác định xem khí cụ vùng miệng có thể là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho mình hay không. Các khí cụ vùng miệng có thể tùy chỉnh được, đặt trong miệng khi ngủ nhằm ngăn ngừa mô vùng khẩu hầu và đáy lưỡi gây xẹp và tắc nghẽn tái phát đường hô hấp trên.

Hiện có rất nhiều khí cụ vùng miệng thường di chuyển hàm dưới, lưỡi và khẩu cái mềm về phía trước để tăng không gian đường thở hầu họng và giảm nguy cơ xẹp đường thở. Nhiều thuật ngữ được sử dụng để mô tả các liệu pháp khí cụ vùng miệng cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, gồm khí cụ đưa hàm dưới ra trước (mandibular advancement devices) (còn gọi là máng đưa hàm dưới ra trước), khí cụ đường thở trên (upper airway devices) và khí cụ giữ lưỡi (tongue-retaining devices).

Khí cụ vùng miệng mang lại lợi ích điều trị bằng cách tái định vị (reposition) và cố định (stabilize) hàm dưới, lưỡi, xương móng (hyoid bone) và khẩu cái mềm ở vị trí phía trước. Các hướng dẫn hiện hành từ lĩnh vực y học giấc ngủ khuyến cáo khi bác sĩ chỉ định liệu pháp khí cụ vùng miệng cho người trưởng thành mắc OSA, bác sĩ Răng Hàm Mặt nên chỉ định khí cụ vùng miệng tùy chỉnh, điều chỉnh được thay vì khí cụ không tùy chỉnh và cũng nên đánh giá các tác dụng phụ về răng miệng khi sử dụng khí cụ vùng miệng lâu dài.

Khí cụ vùng miệng được xem là một lựa chọn điều trị đơn giản hơn cho bệnh nhân OSA, đặc biệt cho bệnh nhân OSA nhẹ đến trung bình hoặc bệnh nhân OSA nặng khó thích nghi với liệu pháp PAP. Nên khuyên bệnh nhân OSA sử dụng khí cụ vùng miệng hằng đêm (hoặc trong mỗi lần ngủ) để giúp kiểm soát tối ưu các triệu chứng của OSA.

Bệnh nhân sử dụng liệu pháp khí cụ vùng miệng cần được đánh giá ban đầu vùng khớp thái dương hàm (temporomandibular joint – TMJ) để giúp giảm nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng khí cụ vùng miệng trong thời gian dài (ví dụ: các triệu chứng của rối loạn TMJ, thay đổi khớp cắn). Khí cụ vùng miệng còn liên quan đến những thay đổi về răng tiến triển theo thời gian (ví dụ: giảm cắn phủ [overbite], cắn chìa [overjet] hoặc chen chúc răng ở hàm dưới [mandibular crowding]), cũng như các vấn đề về TMJ (ví dụ, đau hàm thoáng qua vào buổi sáng [transient morning jaw pain]), tăng tiết nước bọt (hypersalivation) hoặc kích ứng mô mềm vùng miệng (irritation of oral soft tissues). Khí cụ vùng miệng có thể được biến đổi để đảm bảo vừa vặn tối ưu và giúp bệnh nhân tránh thở miệng, vốn có thể gây ra các triệu chứng khô miệng.

Theo các chứng cứ hiện có, các khí cụ vùng miệng – cụ thể là khí cụ vùng miệng tuỳ chỉnh, có thể điều chỉnh – cho thấy sự cải thiện OSA ở bệnh nhân trưởng thành so với không sử dụng hoặc sử dụng thiết bị giả dược. Các bác sĩ Răng Hàm Mặt nên hợp tác chặt chẽ với bệnh nhân OSA để xác định nhu cầu điều trị và sở thích cá nhân của họ (ví dụ, các khuyến cáo về khí cụ vùng miệng có thể thay đổi đối với bệnh nhân nghiến răng nặng). Thông tin bổ sung về liệu pháp khí cụ vùng miệng cho OSA được trình bày trong Tóm tắt chứng cứ năm 2016: Khí cụ vùng miệng cho các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ, do một hội đồng chuyên gia được ADA tổ chức phát triển.

Lựa chọn phẫu thuật: Có thể khuyến cáo phẫu thuật cho những bệnh nhân không cải thiện hoặc không đáp ứng các điều trị không phẫu thuật đối với OSA. Các quy trình phẫu thuật được sử dụng để điều chỉnh cấu trúc giải phẫu (xương hoặc mô mềm) nhằm giảm tắc nghẽn ở đường hô hấp trên, hoặc để cấy ghép các thiết bị kích thích thần kinh.

Một quy trình phẫu thuật cho OSA là phẫu thuật tạo hình lưỡi gà-khẩu cái-hầu (uvulopalatopharyngoplasty), giúp loại bỏ hoặc làm ngắn lưỡi gà, mô thừa vùng hầu cũng như amidan. Phẫu thuật đưa hàm trên-hàm dưới ra trước (maxillary-mandibular advancement surgery) là một lựa chọn khác giúp mở rộng đường hô hấp vùng hầu trên và dưới nhằm giảm tắc nghẽn đường thở. Mở khí quản (tracheostomy) là một can thiệp phẫu thuật khác đối với OSA, nhưng thường dành riêng để sử dụng như một phương pháp điều trị tạm thời tiềm năng trong vài trường hợp chọn lọc (ví dụ, người bị OSA nặng hoặc trường hợp khi các lựa chọn lâm sàng khác thất bại hoặc không thực hiện được). Những người mắc OSA mức độ trung bình đến nặng không thể dung nạp liệu pháp PAP có thể được xem xét liệu pháp kích thích thần kinh hạ thiệt (hypoglossal nerve), trong đó sử dụng thiết bị kích thích thần kinh cấy ghép vào cơ thể để đưa lưỡi của bệnh nhân về phía trước khi ngủ nhằm cải thiện sự thông thoáng của đường hô hấp.

NHỮNG XEM XÉT TRONG NHA KHOA

Bác sĩ Răng Hàm Mặt có thể được yêu cầu hội chẩn trong quá trình chẩn đoán và điều trị OSA cho bệnh nhân. Quy trình chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân OSA (hoặc có nguy cơ mắc bệnh cao) gồm kiểm tra răng miệng toàn diện, đánh giá giải phẫu vùng răng miệng và cách sử dụng khí cụ vùng miệng phù hợp, và các xem xét khác.

Có thể bổ sung một hoặc nhiều bảng câu hỏi sàng lọc dành riêng cho OSA khi hỏi bệnh, gồm Bảng câu hỏi STOP-Bang và các bảng câu hỏi khác (Bảng 3). Có thể nghĩ đến OSA ở những bệnh nhân nha khoa báo cáo thường xuyên buồn ngủ. Đánh giá bệnh nhân trong đó có tiền sử y khoa và nha khoa toàn diện, là những bước quan trọng để giúp phát hiện những cá nhân có nguy cơ cao mắc OSA. Những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc OSA (ví dụ: thông qua bảng câu hỏi sàng lọc như STOP-Bang) có thể được giới thiệu đến bác sĩ hoặc chuyên gia về giấc ngủ để đánh giá thêm.

Khi thực hiện đánh giá tiêu chuẩn khoang miệng của bệnh nhân, bác sĩ Răng Hàm Mặt ở vị trí lý tưởng để phát hiện các bất thường về miệng, sọ mặt hoặc các yếu tố giải phẫu khác (ví dụ, bất thường hoặc sai lệch trong cấu trúc giải phẫu và mô mềm vùng miệng) là những dấu hiệu phổ biến của OSA hoặc có nguy cơ tiềm ẩn đối với tình trạng này. Các đặc điểm trong khoang miệng có thể được đánh giá gồm lưỡi to, lùi hàm hoặc amiđan phì đại (mức độ 3 trở lên có liên quan đến tăng nguy cơ OSA). Khuyến cáo thăm khám bằng tay vùng TMJ và cơ ở vùng này nhằm đánh giá chức năng khớp bình thường và bất kỳ cơn đau nào có liên quan. Các bác sĩ Răng Hàm Mặt cũng có thể đánh giá bệnh nhân về tắc nghẽn đường thở theo Thang điểm Mallampati, cũng như chu vi cổ và cắn chìa nặng.

Phân loại Mallampati. Nguồn: https://litfl.com/wp-content/uploads/2020/07/Mallampati-classification-JAMA-2013.png

Có thể giáo dục bệnh nhân về mối liên hệ chặt chẽ giữa OSA và tăng huyết áp, bệnh mạch vành và tăng nguy cơ đột quỵ, rung nhĩ và đái tháo đường tuýp 2. Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn thường liên quan đến béo phì và tăng thể trọng liên quan đến nguy cơ mắc OSA cao hơn, tăng tiến triển và mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. Khi thích hợp, bệnh nhân nghi ngờ bị OSA nên được chuyển đến bác sĩ gia đình hoặc chuyên gia về giấc ngủ. Một số bệnh nhân có thể cần gặp chuyên gia dinh dưỡng để được tư vấn dinh dưỡng.

Nhìn chung, khuyến cáo bác sĩ Răng Hàm Mặt nên duy trì mức nhận thức cao khi đánh giá hoặc điều trị bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý OSA (ví dụ: buồn ngủ quá mức vào ban ngày; ngừng thở khi ngủ kèm theo khịt mũi hoặc thở hổn hển). Bệnh nhân OSA nên gặp bác sĩ Răng Hàm Mặt thường xuyên để được đánh giá toàn diện về tình trạng răng miệng và nha chu, cũng như chỉnh sửa và duy trì các khí cụ vùng miệng khít sát để đảm bảo sử dụng an toàn.

Biên dịch

BS. Trần Nguyễn Bảo Châu

TÀI LIỆU BIÊN DỊCH

Sleep apnea (obstructive)