A PROPOS D'UN CAS DE KYSTE NASOLABIAL BILATERAL
NHÂN MỘT CA NANG MŨI MÔI HAI BÊN
GIỚI THIỆU
Nang mũi môi (le kyste nasolabial/le kyste du seuil narinaire) là một tổn thương có nguồn gốc biểu mô (d'origine épithéiale), không do răng (non odontogène), có biểu hiện là một khối sưng (une tuméfaction), tăng trưởng chậm và không đau (croissance lente et indolore), nằm ở vùng răng nanh (la région canine), làm mất rãnh mũi má (un effacement du sillon nasogénien). Những dấu chứng chức năng (signes fonctionnels) thầm lặng và hình ảnh X quang thường quy (l'image radiologique standard) không đặc trưng.
Loại nang này cần được lưu ý khi điều trị, vì chúng đồng tồn tại với các răng lành mạnh (des dents saines) có thể bị chỉ định điều trị sai đối với bác sĩ chưa có kinh nghiệm. Điều trị thường cần phẫu thuật.
Mục tiêu của bài viết này là mô tả đặc điểm đặc thù của nang mũi-môi, đặc biệt trường hợp cả hai bên, thông qua ca lâm sàng, để phân biệt tổn thương viêm do răng hoặc liên quan đến phát triển.
 |
| Hình 1. Hình chụp ngoài miệng |
Bệnh nhân khai nhận thấy khoảng 10 năm trước, xuất hiện khối sưng ở vùng mũi môi bên phải, không triệu chứng (asymptomatique). Gần đây thể tích khối sưng tăng dần đến mức làm biến dạng mặt (déformer la face). Thỉnh thoảng cảm thấy đau, bệnh nhân nói giọng mũi (une voix nasionnée) và hơi khó thở do khối sưng trong mũi (gonflement narinaire).
Chẩn đoán viêm mô tế bào do răng vùng mũi (cellulite odontogène nasogénienne) được thiết lập và bệnh nhân được điều trị nội khoa, nhưng điều trị không ngăn chặn được tình trạng tái phát (récidive). Năm lỗ thủng giảm áp (ponctions à visée décompressive) được thực hiện nhưng không cải thiện tình trạng đáng kể. Trước khi xuất hiện các triệu chứng, bệnh nhân được chuyển đến cho chúng tôi.
Khám lâm sàng ngoài miệng (l'examen clinique exo-buccal) nhận thấy một khối sưng mũi-môi bên phải, giới hạn rõ (bien circonscrite), lan rộng đến vùng dưới ổ mắt (la région sous-orbitaire), làm mất rãnh mũi má và nâng cao một bên lỗ mũi (Hình 1).
Khám trong miệng (l'examen intra-oral) thấy đầy đáy hành lang (un comblement au fond du vestibule) ở vùng răng trước từ răng cửa giữa bên trái (l'incisive centrale gauche) đến răng cối nhỏ thứ nhất bên phải (la première prémolaire droite), niêm mạc phủ bình thường. Sờ vùng đáy hành lang thấy một khối đàn hồi dưới niêm mạc (une masse élastique sous-muqueuse) nằm ở sàn mũi trước (plancher nasal antérieur), ấn lõm (dépressible) và đau (douloureuse).
 |
| Hình 2. Hình chụp trong miệng |
Nguồn gốc do răng đã được khảo sát trên lâm sàng (không có tiền sử đau răng và test thử tuỷ dương tính - le test de vitalité pulpaire positif - ở các răng trước - les dents antérieures) và bằng phim toàn cảnh (l'orthopantomogramme), không phát hiện bất kỳ thay đổi nào về cấu trúc xương (structures osseuses). Bệnh nhân cũng chụp phim cắt lớp điện toán (un examen densitométrique) vài lần. Phim chụp sau cùng, ở lát cắt ngang (coupe axiale), thấy hai hình ảnh thấu quang vùng mũi-môi (images radioclaires nasolabiales) lan đến hành lang, kích thước không đều, mỗi khối ở một bên của đường giữa (la ligne médiane) (Hình 3a). Hình ảnh bên phải kích thước lớn hơn (khoảng 35 mm) bên trái (khoảng 20 mm). Hơn nữa, chúng tôi lưu ý bản xương ngoài của hàm trên có dạng lõm như ghế ngồi. Phim CT có chất tương phản (la tomodensitométrie avec produit de contraste) cho thấy hai khối bầu dục của mô mềm có giới hạn rõ (Hình 3b). Lát cắt đứng dọc (coupe coronale) xác định rõ vị trí tổn thương ngoài xương của hai tổn thương thấu quang kích thước không đều, ở mỗi bên hố mũi (fosse nasale) (Hình 3c).
 |
| Hình 3. (a) Lát cắt ngang của phim CT với hai hình ảnh thấu quang mũi-môi; (b) Lát cắt ngang với chất tương phản; (c) Lát cắt đứng ngang của phim CT |
Giả thiết chẩn đoán (l'hypothèse diagnostique) dựa trên dữ liệu lâm sàng và X quang của khối sưng hàm trên phía trước, với hai tổn thương dạng nang giới hạn rõ, nằm ở nền cánh mũi không có hình ảnh tiêu xương (image radiologique d'ostéolyse), kích thước không đều, nằm ở mỗi bên của đường giữa, là một nang mũi môi hai bên ở giai đoạn biểu hiện ra bên ngoài. Nang mũi khẩu (le kyste nasopalatin) thường gặp là một khối sưng ở khẩu cái, với hình ảnh thấu quang có dạng trái tim, giới hạn rõ, có viền cản quang xung quanh (un liseré d'osteocondensation périphérique) nằm ở vùng đường giữa.
Hướng điều trị phù hợp cho ca lâm sàng là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ (l'exérèse chirurgicale totale) bằng đường trong miệng ở vùng đáy hành lang (voie intra-orale vestibulaire). Đường rạch Neumann (l'incision de Neumann), có ích đối với nang có kích thước lớn, giúp cắt trọn (une excision complète) nang và đường vào tốt nhất có hình quả lê (l'orifice piriforme).
Thực hiên đường rạch Neumann theo mô tả, bóc tách vạt niêm mạc-màng xương (un lambeau muco-périosté) và thấy rõ hai nang (Hình 4).
 |
| Hình 4. Quá trình phẫu thuật |
Phẫu thuật được thực hiện mà không có biến chứng gì.
Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận: Nang hàm trên được lấy trọn có kích thước 3 x 1 cm. Về mặt mô học, chúng tôi ghi nhận thành nang bị viêm, gấp nếp, trên cùng là biểu mô malpighi và biểu mô trụ với các tế bào tiết nhầy (cellules mucipares). Để kết luận, hình ảnh này, trong bối cảnh lâm sàng, phù hợp với chẩn đoán nang mũi-môi. Không phát hiện biểu hiện ác tính (malignité).
BÀN LUẬN
Nang mũi-môi là một tổn thương có nguồn gốc biểu mô không do răng. Nang nằm ở nền của cánh mũi (l'aile narinaire), nằm dưới vùng trước của sàn mũi, mở rộng đến ngách mũi dưới (le méat nasal inférieur) và hành lang (le vestibule). Đó là nang mô mềm nằm ở phía bên của rãnh mũi-môi, nên cũng gọi là nang mũi-xương ổ răng, nang Klestadt hoặc nang nhầy bẩm sinh (kyste mucoide congénital) của mỏm mũi (l'arête nasale) của xương mũi.
Nang mũi-môi là một tổn thương hiếm gặp chiếm khoảng 0,7% các nang ở vùng xương hàm-mặt và 2,5% tất cả nang không do răng.
Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, tần suất cao hơn được ghi nhận trong y văn do chẩn đoán thường nhầm lẫn. Thường gặp ở người lớn, tần suất cao nhất là ở thập niên 40 đến 50 của đời sống, tương ứng với độ tuổi của ca báo cáo. Tần suất gặp ở nữ cao hơn nam (4:1). Thường gặp ở một bên, không có khác biệt giữa hai bên. Tuy nhiên, khoảng 10% số ca bị cả hai bên, trong đó có ca được báo cáo này.
Sinh bệnh học của nang mũi-môi chưa hoàn toàn rõ ràng. Chẩn đoán này không phải luôn dễ dàng. Triệu chứng gợi ý thường mơ hồ thậm chí là không có. Triệu chứng chính là sưng thường là lý do than phiền duy nhất của bệnh nhân. Thỉnh thoảng, bệnh nhân than phiền đau, thường liên quan với nang bị bội nhiễm (surinfection du kyste). Nhiễm trùng gặp trong khoảng 50% trường hợp.
Các đặc điểm lâm sàng (caractéristiques cliniques) của khối sưng của nang mũi-môi khá đặc trưng:
- vị trí dưới niêm mạc ở mức sàn mũi trước
- tiến triển chậm và có thể đạt được thể tích đáng kể (giai đoạn tiến triển ra ngoài), thay đổi sự cân xứng của gương mặt (la symétrie du visage) và/hoặc của xương hàm trên kèm theo mất rãnh mũi má, giống như ca lâm sàng báo cáo
- các răng liên quan đến khối sưng này còn tuỷ sống, ít nhất là không ảnh hưởng bởi quá trình bệnh lý của nang
Thông thường, đánh giá X quang bằng phim toàn cảnh hoặc phim mặt nhai (un mordu occlusal) không thấy thay đổi gì về cấu trúc xương, nang mũi-môi là một nang của mô mềm (des tissus mous).
Tuy nhiên, đánh giá bằng phim cắt lớp điện toán ở các mặt phẳng cắt giúp xác định chính xác tương quan của nang mũi-môi với hố mũi, xoang hàm trên (les sinus maxillaires) và các chóp răng (les apex des dents) tiếp xúc với tổn thương. Chỉ riêng độ cản quang (l'opacification) của nang khi tiêm chất cản quang có thể thấy được dạng lõm do ăn mòn nhẹ (une légère érosion) trên vỏ xương mặt ngoài (la corticale externe) của xương hàm trên và xác định chính xác được giới hạn của nang. Đối với ca lâm sàng trên, hình ảnh lát cắt cung cấp chứng cớ hai tổn thương dạng nang ở hai bên đường giữa.
Chẩn đoán phân biệt (le diagnostique différentiel) của nang mũi-môi gồm các tổn thương do răng (les lésions odontogènes) khu trú trong xương hàm trên ở vùng răng trước hoặc trong mô mềm của vùng mũi môi. Chúng tôi thường thấy các nang nhiễm trùng (les kystes inflammatoires), nhất là nang tồn tại (les kystes résiduels) và nang chân răng (les kystes radiculo-dentaires) có thể biểu hiện dưới dạng khối sưng trong miệng ở vùng chóp răng. Trong trường hợp này, thử nghiệm tuỷ các răng liên quan với tổn thương có thể định hướng được chẩn đoán.
Đánh giá giải phẫu bệnh (l'examen anatomopathologique) cần thiết để khẳng định chẩn đoán. Thành phần chứa trong nang (le contenu kystique) có dạng sệt (visqueux) không có tinh thể cholesterol (cristaux de cholestérine), phù hợp với ca lâm sàng báo cáo. Lòng nang (la lumière kystique) được lót bởi biểu mô lát tầng (un épithélium pluristratifié) chứa các tế bào đài (des cellules calififormes). Biểu mô lót nang lượn sóng, dạng biểu mô trụ, giả tầng (un épithélium cylindrique, pseudostratifiées).
Điều trị duy nhất để chữa khỏi bệnh, không tái phát, là phẫu thuật cắt trọn nang bằng đường vào ở đáy hành lang hàm trên, đi theo giới hạn của nang. Đối với ca lâm sàng này, thủ thuật cắt bỏ liên quan tới tổn thương dạng nang, bằng vạt đáy hành lang, thực hiện dưới gây tê tại chỗ ở đáy hành lang gần vị trí đi ra của dây thần kinh dưới ổ mắt bên phải (nerf infra-orbitaire côté droit), bổ sung mũi gây tê dây thần kinh mũi-khẩu (nerf nasopalatin).
Nhận xét