LASER IN DENTISTRY - PART II

ỨNG DỤNG LASER TRONG NHA KHOA

PHẦN 2. ỨNG DỤNG TRÊN MÔ VÀ VẬT LIỆU NHA KHOA

ỨNG DỤNG CHO MÔ MỀM

Hiệu quả lành thương (wound healing)

Laser liều thấp (chẳng hạn 2J/cm2) kích thích tăng sinh (proliferation), ngược lại laser liều cao (ví dụ, 16J/cm2) ức chế quá trình này. Laser ảnh hưởng đến quá trình trưởng thành (maturation) và vận động (locomotion) của nguyên bào sợi (fibroblast). Xử lý các nguyên bào sợi ở nướu răng bằng laser công suất thấp (low-level laser) trong môi trường nuôi cấy (culture) cảm ứng (induce) chuyển dạng thành nguyên bào cơ-sợi (myofibroblast) (đây là tế bào chịu trách nhiệm co rút vết thương) trong vòng 24 giờ. Hiệu quả lành thương của laser công suất thấp quan sát thấy ở viêm miệng áp tơ tái phát (recurrent aphthous stomatitis), viêm niêm mạc do tia xạ (radiology-related mucositis) và điều trị tủy (pulpotomy).

Liệu pháp laser công suất thấp làm giảm sản xuất các yếu tố điều hòa viêm (inflammatory mediators) thuộc họ acid arachadonic ở vị trí dây thần kinh bị chấn thương, thúc đẩy quá trình trưởng thành (maturation) và tái tạo (regeneration) thần kinh sau chấn thương. Quy trình trị liệu laser công suất thấp thường tiến hành mỗi ngày trong khoảng thời gian dài, ví dụ 4,5J/ngày trong 10 ngày.

Hiệu quả giảm đau (analgesic effect)

Trong các nghiên cứu in vivo đánh giá hiệu quả giảm đau của laser trên các sợi thần kinh chi phối vùng miệng, laser công suất thấp làm giảm tần suất kích hoạt các thụ thể cảm thụ đau (nociceptors) với hiệu quả ngưỡng (threshold effect) tùy theo mức độ chiếu đèn (irradiance) để đạt được kết quả tối đa. Nghiên cứu cho thấy laser công suất thấp có bước sóng 632 nm đến 904 nm có thể giảm đau hậu phẫu vùng miệng hiệu quả.

Trong chỉnh nha, laser công suất thấp giúp giảm đau khi di chuyển răng, thúc đẩy tái tạo xương sau khi nong xương hàm trên nhanh (rapid maxillary expansion). Còn chiếu laser CO2 tại chỗ giúp giảm đau do lực tác động của khí cụ chỉnh nha mà không ảnh hưởng đến mức độ di chuyển của răng (tooth movement). Liệu trình laser công suất thấp đơn liều (0,9-2,7J) đạt hiệu quả 100% để giảm đau sau nhổ răng (post-extraction pain) và sau điều trị nội nha viêm quanh chóp (apical periodontitis).

Kích thích quang học (photostimulation) các tổn thương loét áp tơ và herpes tái phát (aphthous ulcers and recurrent herpetic lesions) bằng laser công suất thấp (HeNe) giúp giảm đau (pain relief) và thúc đẩy lành thương. Đối với herpes môi tái phát (recurrent herpes simplex labialis lesions) trong giai đoạn tiền triệu (prodromal) (lúc bệnh nhân có cảm giác châm chích ở khóe môi) có khả năng bất hoạt tổn thương không chuyển sang giai đoạn mụn nước (vesicles), thúc đẩy lành thương và giảm tần suất tái phát (frequency of recurrence).

Liệu pháp quang động (photodynamic therapy) cho tổn thương ác tính

Đối với các tổn thương carcinôm tế bào gai đa vị trí (multi-focal squamous cell carcinoma), liệu pháp quang động tạo ra các gốc oxy phản ứng (reactive oxygen species) phá hủy trực tiếp các tế bào và hệ thống mạch máu liên quan, khởi phát cả quá trình hoại tử (necrosis) và chết lập trình (apoptosis), kích hoạt đáp ứng miễn dịch của ký chủ (host immune response) và thúc đẩy miễn dịch kháng bướu (anti-tumor immunity) thông qua hoạt động của các đại thực bào (macrophage) và lympho T. Các bằng chứng cho thấy liệu pháp quang động kích hoạt sản xuất các yếu tố hoạt tử bướu alpha (tumor necrosis factor), là cytokine chính trong đáp ứng kháng bướu của ký chủ. Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận hiệu quả của liệu pháp quang động trong điều trị carcinôm tại chỗ (carcinoma in-situ) và carcinôm tế bào gai ở miệng với tỉ lệ đáp ứng xấp xỉ 90%.

Phẫu thuật mô mềm

Tạo đường viền nướu thẩm mỹ (aesthetic gingival re-contouring) và làm dài thân răng (crown lengthening)

Trong khi phẫu thuật cắt nướu (gingivectomy) cổ điển thường gây đau, chảy máu và không thoải mái cho người bệnh, sử dụng laser diode giúp giải quyết triệt để các bất lợi này trong điều trị chỉnh nha và thẩm mỹ. (Làm dài thân răng lâm sàng là phẫu thuật kết hợp điều chỉnh mô cứng và mô mềm)

Hình chụp trong miệng phẫu thuật cắt nướu trong giai đoạn chỉnh nha hoàn tất. Nguồn [2]

Bộc lộ răng chưa mọc hay mọc một phần (exposure of unerupted and partially erupted teeth)

Dùng laser loại bỏ mô nướu phủ trên răng ngầm (impacted tooth) hoặc răng mọc một phần (partially erupted tooth) để dễ định vị mắc cài hoặc khâu. Điểm thuận lợi là thủ thuật không làm chảy máu nên có thể gắn khí cụ ngay và không gây đau cho bệnh nhân.

Loại bỏ mô viêm, triển dưỡng (removal of inflamed, hypertrophic tissue)

Laser diode tiện dụng để loại bỏ các vùng mô riêng lẻ triển dưỡng quanh mini vít (mini-screws), lò xò (springs) và khí cụ (appliances) cũng như tạo cửa sổ mô mềm (tissue punch) để đặt mini vít ở vùng nướu rời.

Phẫu thuật cắt thắng (frenectomies) (labial frenectomy: phẫu thuật cắt thắng môi, lingual frenectomy: phẫu thuật cắt thắng lưỡi)

Thắng môi bám thấp (high or prominent labial frenum) tạo khe hở răng cửa (diastema). Tật lưỡi dính (ankyloglossia) có thể gây ra các vấn đề như khó nuốt (deglutition), khó nói (speech problem), sai khớp cắn (malocclusion) và nguy cơ phát triển bệnh lý nha chu. Có thể sử dụng laser để cắt thắng môi, lưỡi vì không gây đau (painlessly), không chảy máu (without bleeding), không cần khâu đóng (sutures) và không yêu cầu chế độ chăm sóc hậu phẫu đặc biệt (special postoperative care).

Lưu ý thời điểm cắt thắng theo khuyến cáo là khi răng nanh vĩnh viễn đã mọc. Theo quan sát lâm sàng, điểm bám dính của thắng môi sẽ di chuyển dần từ phía thân răng về phía chóp do sự tăng trưởng của xương ổ và quá trình mọc răng cửa.

Về mặt kỹ thuật, sau khi gây tê và chuẩn bị máy laser, cần căng môi ra để đánh giá vị trí giải phẫu của thắng. Bắt đầu chiếu laser ở phần trung tâm của thắng, tiếp tục đến khi tách rời hoàn toàn phần thắng dư. Công suất laser khuyến cáo là 1,6W. Không nên chiếu laser gần mô xương vì có nguy cơ hoạt tử xương do nhiệt. Không cần khâu đóng.

Phẫu thuật cắt thắng môi. Nguồn [2]

Cắt thắng lưỡi không có chống chỉ định về tuổi, khuyến cáo cắt càng sớm càng tốt. Do thắng lưỡi chứa nhiều mô sợi, nên gây tê tại vị trí chân thắng (the base of the frenum). Điều chỉnh công suất ở mức thấp nhất cho chỉ định laser phẫu thuật (1,5-1,6W). Giữ căng lưỡi trong suốt quá trình phẫu thuật. Đặt đầu laser song song với sàn miệng khi cắt thắng.

Ca lâm sàng cắt thắng lưỡi. Nguồn [2]

Phẫu thuật cắt dây chằng (fiberotomy)

Răng xoay (rotated teeth) là một trong những thử thách lớn sau điều trị chỉnh nha. Nguyên nhân tái phát (relapse) có thể là do tỉ lệ tái sinh chậm của các sợi dây chằng trên mào xương (supracrestal fibers). Bên cạnh đeo khí cụ duy trì (orthodontic retainers), phẫu thuật cắt dây chằng trên mào xương là một trong các giải pháp. Có thể sử dụng laser công suất cao thay cho dao mổ (scalpel) với hiệu quả tương đương. Laser hoạt chất Erbium như Er: YAG, Er, Cr: YSGG thường dùng nhiều nhất vì tái lập cấu trúc mô (tissue pattern) và không gây hoại tử bề mặt (superficial necrosis). Mặc dù một số nghiên cứu trên động vật cũng sử laser diode, tuy nhiên, cần thêm bằng chứng để ứng dụng laser này trên lâm sàng.

Điều trị tủy

Theo tổng quan hệ thống của Ansari (2018) về điều trị lấy tủy buồng (pulpotomy) trên răng sữa, có nhiều kỹ thuật và vật liệu khuyến cáo sử dụng như formocresol, glutaraldehyde, sắt sulfate, canxi hydroxide, mineral trioxide aggregate (MTA) và liệu pháp laser. Mặc dù formocresol được xem là kỹ thuật chuẩn vàng với tỉ lệ thành công 70-97%, có một số tác dụng phụ (adverse effects) cần cân nhắc như gây độc tế bào (cytotoxicity), tiềm năng sinh ung và gây đột biến (carcinogenicity and mutagenicity), nhạy cảm hóa miễn dịch (immune sentisization) và ảnh hưởng đến mầm răng vĩnh viễn (permanent successors). Liệu pháp laser có thể là một giải pháp thay thế. Có 2 nhóm laser tùy theo mục đích sử dụng. Laser công suất thấp không có tác dụng làm đông mô tủy (pulp tissue coagulation) và laser công suất cao (Er: YAG, Nd: YAG, diode và CO2) có tác dụng này. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu cũng như chất lượng nghiên cứu còn hạn chế, cần thêm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng để đánh giá hiệu quả.

Ngoài ra, liệu pháp laser còn được ứng dụng trong các kỹ thuật che tủy (pulp capping), tiệt trùng ống tủy (sterilization of root canals), tạo dạng ống tủy (root canal shaping) và trám bít ống tủy (obturation).

ỨNG DỤNG CHO MÔ CỨNG

Tẩy trắng răng

Laser argon và potassium titanyl phosphate (KTiOPO4, KTP) có hiệu quả cho những trường hợp hoàn toàn không đáp ứng với phương pháp tẩy trắng quang-nhiệt cổ điển (conventional photothermal bleaching). Hiệu quả tẩy trắng của laser dựa trên quá trình hấp thụ dải bước sóng hẹp xanh lá (510-540 nm) của các hợp chất chelate hình thành giữa apatites, porphyrins và tetracycline.

Phòng tránh đốm trắng (white spots) và phòng ngừa sâu răng

Tác dụng phụ thường gặp của điều trị chỉnh nha bằng mắc cài là tạo các đốm trắng ở mặt ngoài của răng do mất khoáng men răng (enamel demineralization) (50% trường hợp). Các bằng chứng cho thấy các vị trí này có thể tái khoáng hóa (remineralization). Bên cạnh hướng dẫn vệ sinh răng miệng toàn diện, sử dụng các vật liệu phóng thích fluoride (fluoride-releasing materials) như Fugi Ortho LC, liệu pháp laser công suất cao có thể là một lựa chọn thay thế. Theo kết quả nghiên cứu in vitro, laser CO2 có thể làm thay đổi bề mặt men răng ở vị trí dán mắc cài giảm thành phần carbonate và phosphate.

Bức xạ laser argon cũng làm thay đổi tính chất hóa học bề mặt men thân răng và ngà chân răng, giảm nguy cơ sâu răng tái phát (recurrent caries).

Xử lý quá cảm ngà (treatment of dentinal hypersensitivity)

Quá cảm ngà là một trong những than phiền chính trong thực hành nha khoa. Laser Er: YAG có hiệu quả giảm quá cảm ngà đối với mòn cổ răng lộ ngà và duy trì được kết quả này lâu hơn các tác nhân khác.

Sửa soạn xoang trám, loại bỏ sâu răng và phục hồi (Cavity preparation, caries, and restorative removal)

Nhiều nghiên cứu sử dụng laser Er: YAG kể từ năm 1988 để loại bỏ sâu răng trên men và ngà mà không ảnh hưởng nhiệt đến tủy răng, thậm chí không dùng nước tưới (water-cooling). Hiệu quả loại bỏ mô sâu tương tự các thiết bị quay (tay khoan) nhưng sàn xoang thường bị gồ ghề. Laser Er: YAG có thể loại bỏ xê măng, resin composite và glass ionomer.

Xoi mòn (Etching)

Xoi mòn men ngà bằng laser có thể thay thế phương pháp xoi mòn bằng acid (acid etching). Bề mặt men ngà xoi mòn bằng laser (Er, Cr: YSGG) có vi cấu trúc bất quy tắc (micro-irregularities) và không có lớp mùn khoáng (smear layer). Độ dán dính vào mô cứng của răng sau khi xoi mòn bằng laser Er: YAG thấp hơn so với xoi mòn bằng acid.

Trong chỉnh nha, liệu pháp laser công suất cao (Er: YAG) có thể tăng cường độ bền dán (adhesive strength) phù hợp cho mắc cài (brackets), tránh được phản ứng của mô với acid, kiểm soát vùng xoi mòn. Liệu pháp này cũng tránh được quá trình mất khoáng (demineralization) trên diện rộng bề mặt men răng so với kích thước của mắc cài.

CÁC ỨNG DỤNG KHÁC

Máy quét laser 3D (3D laser scanner)

Máy quét laser dùng cho mô mềm và tạo ảnh 3D các cấu trúc trong khoang miệng. Như vậy, không cần phải đổ mẫu thạch cao vì có thể sử dụng chức năng lấy dấu bằng máy scan (scanned impressions) và tạo ra mẫu hàm điện tử (e-model). Các hình ảnh này sẽ tạo ra kho dữ liệu cho dân số chung, cũng như cho từng nhóm tuổi, dùng đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và điều trị không phẫu thuật ở vùng đầu-cổ.

Khử khuẩn bằng thuốc nhuộm quang hoạt

Laser năng lượng thấp được dùng để kích hoạt quang hóa (photochemical activation) các thuốc nhuộm phóng thích oxy (oxygen-releasing dyes), làm phá hủy màng tế bào và DNA của các vi sinh vật. Trong kỹ thuật nhuộm quang hoạt thường sử dụng laser diode bán dẫn ánh sáng đỏ nhìn thấy công suất thấp (100 milliwatts) (low power visible red semiconductor diode lasers) và thuốc nhuộm tolonium chloride (xanh toluidine). Hiệu quả của kỹ thuật này là diệt khuẩn trong màng sinh học phức tạp như mảng bám dưới nướu (subgingival plaque), thường đề kháng với các tác nhân kháng khuẩn. Đồng thời, có thể thêm các kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies) vào thuốc nhuộm để đánh dấu các chủng vi sinh vật riêng biệt. Ứng dụng chính của kỹ thuật này là khử khuẩn ống tủy (root canals), túi nha chu (periodontal pockets), tổn thương sâu răng sâu (deep carious lesions) và các vị trí viêm quanh implant (peri-implatitis).

Tháo mắc cài sứ (removal of ceramic brackets)

Trong một số nghiên cứu, laser công suất cao như Er: YAG, Nd: YAG, CO2 và diode dùng để tháo mắc cài sứ. Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương tủy răng và bề mặt men răng do nhiệt vẫn chưa rõ ràng. Cần có thêm các nghiên cứu in vivo để đánh giá độ an toàn khi sử dụng cho mục đích này.

Tái sử dụng mắc cài (recycling of brackets)

Tái sử dụng mắc cài là một giải pháp tiết kiệm trong điều trị chỉnh nha. Sử dụng laser Er: YAG để loại bỏ keo dán trên mắc cài, ít ảnh hưởng đến vật liệu và độ bền dán gần với mắc cài mới.

Trùng hợp vật liệu phục hồi

Laser argon tạo ra ánh sáng xanh dương nhìn thấy cường độ cao (488nm) có thể khởi phát quá trình quang trùng hợp (photopolymerization) cho các vật liệu phục hồi nha khoa (light-cured dental restorative materials) sử dụng chất khơi mào (photoinitiator) camphoroquinone.

Tìm kiếm Blog này

Talk with Harry